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健身房會員健康狀況記錄表(共2頁)

來源:泰然健康網(wǎng) 時(shí)間:2024年12月29日 18:01

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一、會員基本信息
日期:________ 時(shí)間:________ 請問您是否預(yù)約? □有 □沒有
姓名: 性別: 年齡: 生日: 地址:______________
職業(yè): 婚姻與否: 聯(lián)系電話: 方便致電時(shí)間:
請問您是如何得知Xx健身中心?
□朋友介紹 □網(wǎng)頁 □老會員 □宣傳單 □廣告牌
健康狀況
您抽煙嗎? 是/否 如果是,一天抽幾只?
您喝酒嗎? 是/否 如果是,一周喝幾次?
您現(xiàn)在是否服用任何藥物?是/否 什么藥物?服用原因?

您現(xiàn)在或以前曾患有以下疾病嗎?
【 】高血壓 【 】心臟病 【 】 哮喘
【 】糖尿、腎臟疾病 【 】腸胃疾病 【 】 腰背頸部疾病
【 】關(guān)節(jié)疾病 【 】其他
近期您的體重是否有大幅度變化?在 時(shí)間增減 公斤。
您覺得自身整體健康狀況如何?
飲食睡眠
1. 每天睡覺 小時(shí),睡得好嗎?【 】好,【 】中,【 】差。
2. 早餐時(shí)間 ,內(nèi)容: 午餐時(shí)間 ,內(nèi)容:
晚餐時(shí)間 ___ ,內(nèi)容: 加餐時(shí)間 ,內(nèi)容:
健身目標(biāo)
以下哪項(xiàng)是您的健身目標(biāo)?
【 】減脂 【 】增肌 【 】 收緊與結(jié)實(shí) 【 】改善體能
【 】康復(fù)調(diào)理 【 】減壓 【 】 專項(xiàng)運(yùn)動 【 】其他
您最關(guān)注身體的

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