小標(biāo)題目錄：1．老年疾病篩查原則是什么？2．如何確定老年疾病篩查的項(xiàng)目？3．美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(AAFP)根據(jù)功能狀況和預(yù)期壽命提出4．根據(jù)腫瘤5年生存率哪些腫瘤篩查可能會使老年人獲益？5．對哪些非腫瘤疾病進(jìn)行篩查有利于老年人改善生活質(zhì)量和防止功能衰退？6．哪些老年問題的篩查可使老年人獲益？7．老年預(yù)防醫(yī)學(xué)有什么目的、內(nèi)容及工作要求？8．在美國怎樣才能獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書？9．為什么要構(gòu)建老年社區(qū)醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)？10.目前我國老年醫(yī)學(xué)發(fā)展存在的主要問題及老年醫(yī)學(xué)未來可能的醫(yī)療模式是什么？1．老年疾病篩查原則是什么？老年疾病篩查原則的制定像其他醫(yī)學(xué)決策的制定一樣，通過對預(yù)期壽命和篩查結(jié)果的定量估算，同時根據(jù)每位老年人的具體情況來評價篩查給他們帶來的收益與危害，從而對篩查原則進(jìn)行調(diào)整。然而在老年人疾病篩查中，目前所面臨的突出問題是缺乏對75歲及以上老年人進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)的研究結(jié)果。由于缺乏年齡相關(guān)性的數(shù)據(jù)，所以在實(shí)踐中必須推斷和考查年輕人篩查原則的有效性能否適用于老年人。
2．如何確定老年疾病篩查的項(xiàng)目？對于老年人的疾病篩查至今沒有明確的指南。有關(guān)篩查的依據(jù)多來自于針對成年人的研究結(jié)果。在美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）的指南中，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，推薦了一些針對老年人的篩查預(yù)防措施。美國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(AGS)也明確指出，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同老年人的個體差異，綜合考慮老年人的年齡、功能狀態(tài)、伴隨疾病、預(yù)期壽命、經(jīng)濟(jì)狀況，以及老年人本人的價值觀和喜好，給予篩查預(yù)防方面的建議，也要考慮適時終止某些篩查和預(yù)防。USPSTF和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(AAFP)將老年人群的身體狀況分為4個等級，即健康（預(yù)期壽命≥5年，功能健全）、虛弱（預(yù)期壽命<5年，功能明顯受損）、中等癡呆（預(yù)期壽命2—10年）和臨終（預(yù)期壽命<2年），并對其提出了特征性篩查建議。
3．美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(AAFP)根據(jù)功能狀況和預(yù)期壽命提出的健康篩查建議項(xiàng)目有哪些？（建議篩查項(xiàng)目—健康—虛弱—中度癡呆—臨終）
4．根據(jù)腫瘤5年生存率哪些腫瘤篩查可能會使老年人獲益？評判腫瘤篩查效果的指標(biāo)，主要是依據(jù)其對腫瘤患者5年生存率的貢獻(xiàn)。所以老年人的腫瘤篩查要考慮到老年人的預(yù)期壽命是否有足夠的生存期來獲益。如果老年人的預(yù)期壽命不夠長，或者患有多種疾病、衰弱，不足以耐受腫瘤的治療，那么腫瘤篩查則沒有必要。目前有臨床證據(jù)證實(shí)明確獲益或可能獲益的篩查包括乳腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌。(1)乳腺癌：USPSTF推薦40—74歲女性每2年篩查1次乳腺鉬靶相，對于75歲以上的女性進(jìn)行鉬靶相是否獲益，證據(jù)尚不充分。美國癌癥協(xié)會（ACS）建議普通風(fēng)險的女性從40歲開始每年1次鉬靶相的篩查。AGS則建議65歲以上的婦女若預(yù)期壽命在4年以上，應(yīng)每2—3年進(jìn)行1次鉬靶相的篩查。(2)宮頸癌：所有機(jī)構(gòu)均建議對適齡女性（21歲以上）每l—3年進(jìn)行1次宮頸巴氏涂片檢查。對于做過子宮全切術(shù)的婦女則停止篩查。對于老年婦女，如果近期連續(xù)2—3次巴氏涂片的檢查結(jié)果正常，則可以考慮終止篩查。USPSTF建議終止篩查的年齡是65歲，ACS和AGS建議是70歲。人乳頭瘤病毒(HPV)檢測作為宮頸癌篩查指標(biāo)，目前證據(jù)不足，但ACS認(rèn)為同時進(jìn)行巴氏涂片和HPV-DNA的檢測，則可以把篩查間隔延長為3年。(3)結(jié)直腸癌：所有機(jī)構(gòu)均建議對普通風(fēng)險的人群從50歲開始進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查。US-PSTF建議對76—85歲老年人進(jìn)行有選擇性的篩查，對于85歲以上老年人則不再進(jìn)行篩查。合理的篩查方案包括：大便潛血試驗(yàn)(FOBT)每年1次，或者乙狀結(jié)腸鏡每5年1次，或者結(jié)腸鏡每10年1次，或者結(jié)腸低張氣鋇雙重造影(DCBE)每5年1次。目前公認(rèn)結(jié)腸鏡的敏感性和特異性最高，獲益最大，但并發(fā)癥也最多。(4)前列腺癌：前列腺特異性抗原(PSA)是最常用的前列腺癌篩查手段。ACS建議，普通人群自愿地進(jìn)行PSA篩查可從50歲開始，每年1次PSA檢測及經(jīng)直腸的前列腺指診；但高風(fēng)險人群（近親在65歲以前患前列腺癌者）開始篩查的年齡提前至40-45歲。雖然PSA檢測可以早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，但是在75歲以下男性中，通過篩查發(fā)現(xiàn)前列腺癌并給予治療，與出現(xiàn)前列腺癌的癥狀再治療相比，結(jié)果無明顯差異。由于前列腺癌篩查使病死率降低，至少要10年后才能顯現(xiàn)，ACS和USPSTF均建議對于預(yù)期壽命少于10年的老年人，不再進(jìn)行PSA篩查。(5)子宮內(nèi)膜癌：現(xiàn)有證據(jù)不支持在絕經(jīng)后女性或者高風(fēng)險女性中篩查子宮內(nèi)膜癌。ACS建議對絕經(jīng)后婦女，應(yīng)當(dāng)告知子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險和癥狀，一旦出現(xiàn)陰道流血等異常癥狀應(yīng)及時就診。但對于極高風(fēng)險人群（HNPCC基因突變、常染色體顯性遺傳的家族性結(jié)腸癌），則應(yīng)從35歲開始篩查，標(biāo)準(zhǔn)方法仍為子宮內(nèi)膜活檢。
5．對哪些非腫瘤疾病進(jìn)行篩查有利于老年人改善生活質(zhì)量和防止功能衰退？在老年人中篩查非腫瘤疾病仍需要考慮其預(yù)期壽命、身體狀態(tài)、比較潛在的獲益和風(fēng)險，還要尊重個人的意愿。有些疾病篩查的益處可能短時間內(nèi)就能體現(xiàn)出來，但有些疾病篩查并不像腫瘤篩查一樣以提高生存率為目的，而足以改善生活質(zhì)量和防止功能衰退為目標(biāo)，對于這些篩查是應(yīng)該被提倡進(jìn)行的。(1)高血壓、高血糖、高脂血癥、肥胖、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松：關(guān)于上述這些疾病，AGS均建議篩查，這些疾病篩查已經(jīng)普及。(2)冠心病：USPSTF不建議用心電圖或運(yùn)動平板試驗(yàn)來篩查，因?yàn)檫@些檢查的敏感性和特異性均有限。用冠心病的危險因素來評估發(fā)生冠心病的風(fēng)險，再進(jìn)行有針對性的干預(yù)可能更為有效。(3)腹主動脈瘤：有吸煙史、腹主動脈瘤家族史的65—75歲男性是其高風(fēng)險人群。USPSTF建議在該人群中用B超篩查1次腹主動脈瘤，其敏感性為95%，特異性近100%。有證據(jù)表明65歲以下、不吸煙的人群，其腹主動脈瘤風(fēng)險很低，可能不會從篩查中獲益。
6．哪些老年問題的篩查可使老年人獲益？任何有關(guān)篩查的建議，都要根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行。USPSTF鼓勵由醫(yī)生和篩查對象一起來做出決定，AGS強(qiáng)調(diào)要解釋篩查的意義和局限性。合理的步驟包括“評估、建議、達(dá)成一致、安排、隨診”。(1)視力和聽力：視力和聽力的下降，會導(dǎo)致老年人與社會隔絕，造成抑郁、認(rèn)知能力下降、誘發(fā)譫妄。USPSTF及AGS推薦老年人每年1次視力、聽力篩查，可以發(fā)現(xiàn)潛在疾病如屈光不正、青光眼、白內(nèi)障等；另一方面通過配眼鏡、助聽器等手段糾正這些異常，可以改善或維持老年人的功能狀態(tài)。(2)抑郁癥和抑郁狀態(tài)：老年的抑郁狀態(tài)容易被忽視，但會影響健康狀態(tài)、增加花費(fèi)、增加病死率。由于使用的評估工具不同，估測其發(fā)生率在11%—45%。AGS和USPSTF建議有條件確診并治療抑郁的醫(yī)療場所，均進(jìn)行抑郁篩查，但篩查的頻率尚不明確。(3)癡呆：癡呆發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，阿爾茨海默病在65歲以上人群發(fā)生率是6%-8%，85歲以上老年人為30%。USPSTF不建議在老年人中常規(guī)篩查癡呆，但是AGS認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡早發(fā)現(xiàn)癡呆，因?yàn)樵缙谥委?、教育和咨詢可以使患者及家屬受益?4)甲狀腺功能：甲狀腺功能的亢進(jìn)和低減，其發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)與心房顫動、癡呆有關(guān)，并且可能與骨質(zhì)疏松有關(guān)。USPSTF沒有常規(guī)推薦甲狀腺疾病篩查，但也承認(rèn)基于其高發(fā)生率，以及在老年人中其癥狀容易被忽視，可以對老年人進(jìn)行篩查。在疑有甲狀腺疾病的人群中，通過TSH檢測來診斷甲狀腺疾病，敏感性98%，特異性92%；而在普通人群中用TSH來篩查，其陽性預(yù)測值較低。
7．老年預(yù)防醫(yī)學(xué)有什么目的、內(nèi)容及工作要求？老年預(yù)防醫(yī)學(xué)的目的不僅是為了使老年人保持身體健康、延年益壽，同時也是為了最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量，防止病殘。因此老年預(yù)防醫(yī)學(xué)內(nèi)容涉及老年流行病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、養(yǎng)生學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、心理衛(wèi)生、健康教育等多個學(xué)科專業(yè)。老年預(yù)防醫(yī)學(xué)工作者需要了解老年人常見病的病因、危險因素和保護(hù)因素，采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，提高老年人的自我保健意識，推進(jìn)合理的生活方式和飲食營養(yǎng)，加強(qiáng)體力和腦力鍛煉、講求勞動衛(wèi)生、防止老年疾病的發(fā)生和發(fā)展。定期的健康篩查與評估，維護(hù)健康的宣教與實(shí)施，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分。
8．在美國怎樣才能獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書？美國于1988年在全美內(nèi)科資格認(rèn)證中加入老年醫(yī)學(xué)?？瀑Y格認(rèn)證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護(hù)白皮書，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認(rèn)證人員所必須具備的條件。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病?？蒲芯可?xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核。老年醫(yī)學(xué)是美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會（ABMS）認(rèn)證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實(shí)體。主修ABMS認(rèn)證的老年病訓(xùn)練課程的研究生必須完成內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)或心理／神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1-2年的課程學(xué)習(xí)后，通過參加美國內(nèi)科學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)或心理學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書。
9．為什么要構(gòu)建老年社區(qū)醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)？社區(qū)醫(yī)學(xué)扎根于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，配備了全科醫(yī)師，可以向老年人提供經(jīng)濟(jì)、方便、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，具有醫(yī)院無法比擬的優(yōu)勢，可以有效解決醫(yī)療資源相對短缺的問題，緩解老齡化社會帶來的醫(yī)療壓力。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站雖然布局已經(jīng)初步成形，但尚需加大政府投入，應(yīng)以預(yù)防保健康復(fù)治療為主要方向，將社區(qū)醫(yī)學(xué)與基層醫(yī)療相結(jié)合，建立以社區(qū)為定向的基層醫(yī)療服務(wù)模式和家庭醫(yī)療（全科醫(yī)療）模式，使大量老年人在社區(qū)甚至是在家中就可以得到有效篩查、治療、康復(fù)、鍛煉及健康教育等，緩解老年社會帶來的醫(yī)療壓力。分期分批在社區(qū)中建立具有醫(yī)療和保健雙重功能的老年病機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)具備老年病防治知識的專業(yè)隊(duì)伍以滿足日益增長的老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。早期預(yù)警將成為老年社區(qū)醫(yī)療的重點(diǎn)，即將診斷標(biāo)準(zhǔn)向前移到健康與亞健康之間，延長健康期，縮短帶病和傷殘期，盡可能提高老年人的自理能力和生活質(zhì)量，是老年醫(yī)學(xué)工作者的長期奮斗目標(biāo)。
10.目前我國老年醫(yī)學(xué)發(fā)展存在的主要問題及老年醫(yī)學(xué)未來可能的醫(yī)療模式是什么？老年醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的學(xué)科，在我國尚未得到充分全面的認(rèn)可。盡管老年醫(yī)學(xué)已被納入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學(xué)組織，理論教學(xué)和實(shí)踐指南不夠完善。因此制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)人才的教育計(jì)劃迫在眉睫。老年醫(yī)學(xué)研究應(yīng)涵蓋基礎(chǔ)、臨床及預(yù)防研究，它們緊密相關(guān)共同發(fā)展才能更好地發(fā)展老年醫(yī)學(xué)。與此同時，編寫適合中國國情、適合相應(yīng)層次的老年醫(yī)學(xué)教材，引進(jìn)更多優(yōu)秀的?？迫瞬艔慕?，建立多地方培訓(xùn)基地以提高醫(yī)療人員水平來滿足社會需求。老年醫(yī)學(xué)將治療為本轉(zhuǎn)向以預(yù)防為重點(diǎn)，將治療疾病為主轉(zhuǎn)向呵護(hù)生命、提高生活質(zhì)量為主，將醫(yī)院模式轉(zhuǎn)向綜合性三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控服務(wù)模式。在歐美、日本等人口老齡化較突出的國家，老年病康復(fù)醫(yī)院、老年社區(qū)醫(yī)院較普遍，為老年人醫(yī)療保健提供了全方位服務(wù)，這是一種適應(yīng)人口學(xué)轉(zhuǎn)變的醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變。對老年人健康的關(guān)注既要解決個體的治療，更要注重群體的防治；既要從微觀人手解決病因病理和特效治療問題，又要從宏觀人手開展流行病學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)的研究，探索并認(rèn)識疾病和健康與社會、心理、環(huán)境等諸多因素的關(guān)系。我們應(yīng)積極落實(shí)和完善預(yù)防體系，大力促進(jìn)全民健康，將預(yù)防和健康促進(jìn)擴(kuò)展到人生的全過程，以真正實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主、防治結(jié)合、全程服務(wù)、服務(wù)全民的國家衛(wèi)生服務(wù)宗旨，促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)向著更全、更廣、更深、更高的方向發(fā)展。
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