一、 住院醫(yī)療費用理賠流程

1. 出險報案

保單保障生效后，當被保險人發(fā)生合同約定的保險事故時，請您于十日內通知我們，我們將為您提供理賠指引服務。

理賠報案請撥打“燕趙健康保”專屬客服熱線400-036-0506或百度搜索“燕趙健康?！秉c擊進入理賠服務專區(qū)進行報案。

2. 理賠申請

在檢查治療及事故處理過程中，請您及時收集和妥善保存好保險合同中約定的理賠申請所需證明文件和資料。

理賠申請方式：您可選擇線上或線下兩種方式申請理賠。

（1）線上申請：：百度搜索“燕趙健康保”點擊“個人中心，進入理賠服務專區(qū)，根據(jù)提示，上傳理賠資料。

（2）線下申請：申請人可攜帶理賠相關材料至保險公司柜面申請理賠。（具體地址待保單保障生效后再行附上）

3. 受理與審核

我們在收到領取保險金申請書及本合同約定的證明和資料后，將在5日內做出核定；情形復雜的，在30日內做出核定。如提供證明和資料不完整，我們將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。

4. 保險金給付

對屬于保險責任的，我們在與受益人達成給付保險金的協(xié)議后10日內，履行給付保險金義務。對不屬于保險責任的，我們自做出核定之日起3日內向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

我們在收到領取保險金申請書及有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應的差額。

5. 理賠材料

保險金時，醫(yī)療保險金受益人作為申請人須填寫《理賠申請書》，并須提供下列證明和資料：

（1）被保險人的有效身份證件及賬戶信息；（若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明）

（2）醫(yī)院出具的被保險人的入出院記錄；

（3）醫(yī)院出具的被保險人的診斷證明、醫(yī)療費用以及處方和檢查化驗明細清單及病歷；

（4）醫(yī)院出具的被保險人的醫(yī)療費用發(fā)票，我們將留存其憑證原件；

（5）如果已從其他途經(jīng)獲得了補償，則須提供從其他途徑報銷的憑證，本公司留存其憑證；

（6）所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。

二、 特定自費藥品費用理賠流程

：百度搜索“燕趙健康?！秉c擊“個人中心，進入理賠服務專區(qū)，根據(jù)提示，進行相關理賠?；驌艽颉把嘹w健康?！睂倏头峋€400-036-0506進行理賠咨詢。

具體內容詳見《特藥服務說明書》。

三、 復星CAR-T治療費用理賠流程

：百度搜索“燕趙健康?！秉c擊“個人中心，進入理賠服務專區(qū)，根據(jù)提示，進行相關理賠?；驌艽颉把嘹w健康?！睂倏头峋€400-036-0506進行理賠咨詢。

具體內容詳見《特藥服務說明書》。

四、 理賠咨詢和查詢

查詢理賠進度及結果，請撥打咨詢電話400-036-0506或：百度搜索“燕趙健康?！秉c擊“個人中心，進入理賠服務專區(qū)，進行查看理賠進度及結果。

理賠過程中，如有疑問，請撥打咨詢電話400-036-0506。

五、 理賠爭議處理機制及流程

1. 理賠咨訴受理

為維護和保障您的合法權益，如您對理賠結果存疑或有爭議事項，您可以通過以下方式反饋，我們會及時為您提供后續(xù)服務。

您可撥打“燕趙健康?！睂倏头峋€400-036-0506，我們將第一時間與您取得聯(lián)系，并及時予以回復。

2. 咨訴事項研判

“燕趙健康保”客戶服務部門介入調查，核定咨訴事項，分析研判，出具處理意見。

3. 協(xié)商解決

“燕趙健康?！笨蛻舴詹块T向您告知處理決定及依據(jù)。如達成一致，則咨訴事項辦結；如無法達成一致，可通過調解、仲裁、訴訟等方式處理。

六、 重要提示

1. 若被保險人是未成年人，且保險金由監(jiān)護人領取情況下，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明。

2. 若被保險人身故，需同時提供死亡證明書、戶籍注銷證明、受益人與被保險人關系證明以及受益人約定書、受益人的有效身份證件。

3. 保險金作為被保險人遺產時，還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件。

七、 注意事項

1. 關于使用社會醫(yī)療保險

被保險人享受當?shù)蒯t(yī)保待遇（包括河北省基本醫(yī)療保險、大病保險、公務員醫(yī)療補助等），但未經(jīng)過河北省基本醫(yī)保結算的，本產品不承擔相應的保險責任。

被保險人首次參加河北省基本醫(yī)療保險，或在本產品保障期間內中斷河北省基本醫(yī)療保險參保繳費或欠繳費，本產品僅承擔在河北省基本醫(yī)療保險待遇生效期間發(fā)生的保險責任，對基本醫(yī)保待遇未生效或失效期間發(fā)生的費用不予報銷。

2. 關于異地就醫(yī)

被保險人轉往省外定點醫(yī)療機構且已辦理異地就醫(yī)備案的，在約定賠付比例的基礎上降低10個百分點后予以報銷。

被保險人轉往省外定點醫(yī)療機構但未辦理異地就醫(yī)備案的，在約定賠付比例的基礎上降低20個百分點后予以報銷。

3. 關于既往癥

（1）關于住院醫(yī)療費用責任的既往癥約定（責任一和責任二）

被保險人在投保前患有以下5類疾病既往癥，被視為住院責任既往癥人群。在保單生效后，該既往癥人群發(fā)生的住院醫(yī)療費用賠付比例降低為35%。既往癥認定以出院診斷作為判斷依據(jù)。

特定疾病包括：

①腫瘤：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝腎疾?。耗I功能不全；肝硬化、肝功能不全；

③心腦血管、糖脂代謝疾?。喝毖孕呐K病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能分級三級及以上)；腦血管疾病(腦梗死、腦出血)；III級高血壓??；糖尿病且伴有并發(fā)癥；

④肺部疾?。郝宰枞苑尾?、慢性呼吸衰竭；

⑤癱瘓。

（2）關于特定自費藥品和CAR-T治療費用責任的既往癥約定（責任三和責任四）

被保險人在投保前已罹患《特定自費藥品目錄》的藥品適應癥的，視為特定藥品和CAR-T治療費用責任的既往癥人群。在保單生效后，該既往癥人群因購買特定自費藥品產生的藥品費用賠付比例降低為35%；因CAR-T治療產生的醫(yī)療費用不予賠付。

相關知識

河北燕趙健康保常見問題解答
趙春燕：以“知信行”為抓手?串起公眾健康和幸福
100%中藥+100%健康+100%有效=趙飛燕草本瘦身湯
銀保監(jiān)會：短期健康險不得保證續(xù)保 禁設拒賠率等考核指標
人保健康母嬰保險投保須知
趙飛燕人人瘦減肥茶穩(wěn)居減肥產品排行榜靠前
健康險怎么咨詢理賠 健康險在哪里查？
投保健康保險必須要注意哪些地方
最高法公布4起食品安全懲罰性賠償?shù)湫桶咐?/a>
趙承：秉承“智慧適老+健康管理”模式 努力為多層次、多支柱養(yǎng)老保險體系貢獻力量

網(wǎng)址: “燕趙健康保”理賠須知 http://www.u1s5d6.cn/newsview925548.html