男性性腺分化發(fā)育

男性性腺是睪丸，睪丸分化基因（SRY）決定，生殖系統(tǒng)發(fā)育由雄激素和AMH決定，胚胎7~8周睪丸分化完成，8~40周睪丸發(fā)育，胚胎期睪丸完成下降，雄激素使睪丸懸韌帶退化，引帶的發(fā)育依賴間質細胞表達的Insl-3基因及蛋白，Insl-3使睪丸引帶增大增粗，后者將睪丸牽引至腹股溝區(qū)；AMH調控睪丸腹內段的下降，生殖股神經(jīng)釋放的CGRP引導睪丸引帶下降陰囊。

出生后至青春期前，睪丸隨身體生長繼續(xù)小幅增大，主要依賴生長激素及AMH；睪丸體積85~90%由精曲小管組成；每個睪丸共有600~900條精曲小管，總長450~620m；兩個睪丸每天生精10~20M以上（平均每毫升1500萬以上）。

陰囊發(fā)育是青春期啟動的標志之一；青春期發(fā)育中，雄激素（T及DHT）與生長激素協(xié)同作用，使陰莖發(fā)育成熟；青春期后，身體（骨骺閉合）及陰莖生長（海綿體及白膜雄激素受體顯著減少）終止。

男性性腺功能

男性性腺主要功能是生精和分泌雄激素。睪丸每天合成睪酮（間質細胞）5000~7000μg、雙氫睪酮（DHT） 15μg、雌二醇（支持細胞，E2）6μg。睪酮在外周組織經(jīng)5α-還原酶作用轉化的DHT約為每天300μg（20倍）；睪酮經(jīng)芳香化酶作用轉化為E2約為每天39μg（6倍半）。總睪酮12~35 nmol/L，生物活性睪酮2.5~4.2 nmol/L。

睪丸首次射精大約出現(xiàn)于青春期啟動后的12個月，初期的精液清亮， 量少，膠凍狀，不能液化，多數(shù)(90%) 不含精子，少數(shù)有精子者，精子(97%) 缺乏動力；伴隨青春期發(fā)育的進展，精液質量逐漸提高；首次射精后24個月，精液量、精子數(shù)量、精子活動力等指標達到成人水平。

睪酮的生理功能

雄激素受體遍布于全身多個組織臟器，與身體生長發(fā)育、維持精力體力、精神心理認知、造血、性功能和生精等關系密切。

男性性腺功能減退癥

睪丸的兩項主要功能減退：生精功能障礙和/或睪酮缺乏。  

胚胎期7~14周（分化期）：兩性畸形、尿道下裂；  

胚胎期15~40周（發(fā)育期） ：小陰莖、隱睪；  

少兒期：發(fā)育延遲、小睪丸、小陰莖、第二性征不足；  

青壯年：性功能減退、不育癥等；  

中老年：精神心理和體能癥狀、性功能障礙、代謝紊亂等。  

男性性腺功能減退癥的治療 

1、  少兒隱睪的處理

半歲以內觀察等待，性腺軸mini青春期變化，部分隱睪下降；半歲后GnRH或hCG治療（500IU，每周2次，連續(xù)2-3個月）；1歲以后睪丸下降固定術；陰囊高位睪丸或回縮性可觸及睪丸的患者不必手術。  

2、少兒小陰莖的處理   

小陰莖：勃起時陰莖長度（或牽拉長度）短于平均值以下2~2.5個標準差；

處理：十一酸睪酮，肌注（125~250mg/月）或口服十一酸睪酮（80~160mg/d），療程2~3個月（平均增長1~2cm/月），達到平均值即可。

3、尿道下裂及包莖的處理   

尿道下裂：一般在入托前或學齡前手術，用包皮皮瓣或陰囊皮瓣修補尿道，并糾正陰莖彎曲。如果陰莖較小 ，建議先補充睪酮增大； 

小兒包莖或包皮過長，只要不影響排尿，可不必處理（強行上翻、包皮擴張或環(huán)切） 。

4、青春期發(fā)育延遲的處理   

（1）觀察等待

優(yōu)點：減少人為干預，可能等到自然啟動發(fā)育；

缺點：身體、第二性征發(fā)育慢于同齡人；心理不良影響；影響學習成績和體能。 

（2）處理選擇（模擬青春期發(fā)育）

全模擬：GnRH脈沖泵適合下丘腦功能異常者，模擬下丘腦脈沖式給藥方式；

部分模擬：hMG和hCG，適合下丘腦或垂體功能異常者，模擬垂體作用，使用hCG 1000~2000IU和hMG 75~150IU ，肌注，每周2次；

終端模擬：睪酮替代或補充治療，適用于睪丸功能異常或雄激素受體異常者，模擬睪丸功能，餐時口服十一酸睪酮膠丸40~80mg，Bid，或肌注十一酸睪酮注射液125~250mg。

5、男孩性早熟的處理   

治療目標是壓制性腺軸，延緩骨齡發(fā)育，增加最終身高，用曲普瑞林或亮丙瑞林3.75mg/4周，或者來曲唑2.5mg/日，延緩骨骺閉合，連續(xù)1年以上。

CAH患者使用潑尼松等補充治療，降低ACTH及腎上腺源雄激素；

矮小癥（身高低于同齡2個標準差，或低于第3百分位數(shù)）者，使用生長激素治療。

6、男性性腺功能減退癥的治療   

（1）性功能障礙與不育癥 

性欲減退、勃起功能障礙（ED）及早泄等，多數(shù)與睪酮水平關系不大，睪酮水平明顯降低者試驗性補充治療。

男性不育癥者提高內源性睪酮（睪丸曲細精管，使用克羅米酚、來曲唑或hCG等），補充外源性睪酮弊多利少（壓制性腺軸）。

（2）遲發(fā)型性腺功能減退（LOH） 

中老年男性體能下降、性功能障礙、精神心理障礙及代謝異常等癥狀表現(xiàn)；血清睪酮或游離睪酮降低、LH升高或PSA降低，提示睪酮缺乏，補充外源性睪酮，注意監(jiān)測血清睪酮及PSA變化。

7、男性性腺功能減退癥治療策略

（1）生活及工作習慣調整，均衡膳食，增加體育鍛煉，治療原發(fā)?。?/p>

（2）補充睪酮治療以主觀癥狀改善為主，血清睪酮水平不必強求達生理水平； 

（3）補充睪酮治療勃起功能有改善，但不足以完成性生活者需聯(lián)合PDE5is。

參考文獻：  

[1]劉貴中.小陰莖診療進展[J].中華男科學雜志,2019,25(8):754-757.DOI:10.13263/j.cnki.nja.2019.08.015.

[2]劉貴中,白文俊.射精功能障礙與男性不育[J].中國性科學,2021,30(5):49-51.DOI:10.3969/j.issn.1672-1993.2021.05.014.

[3]施長春,白文俊.睪丸生精功能障礙的促生精治療[J].中國男科學雜志. 2020,34(03):59-62.

[4] 白文俊,王曉峰. 《現(xiàn)代男科學臨床聚焦》.北京：科學出版社, 2017：277-279.

  作者介紹    

劉貴中，天津大學津南醫(yī)院泌尿外科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。 中國性學會性醫(yī)學分會委員，中國性學會婦幼保健男科分會委員，天津市性科學協(xié)會男科分會常務委員，天津市中西醫(yī)結合學會生殖與性醫(yī)學專業(yè)委員會委員，天津市醫(yī)學會男科學分會委員。

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編輯：王靖

審核：王欣

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