概述

皮膚受壓力、剪切力和/或摩擦力所致 受壓皮膚顏色改變，出現(xiàn)水皰、潰瘍甚至壞死 輕者創(chuàng)面可完全愈合，重者較難痊愈 通過定期變換體位、保證足夠的營養(yǎng)可預(yù)防

疾病定義

壓瘡（pressure ulcer）又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是由于身體局部皮膚長期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致皮膚和皮下組織營養(yǎng)缺乏而出現(xiàn)損傷、潰瘍甚至壞死。好發(fā)于受壓的骨骼突出部位，如骶尾骨、腳踝、足跟、臀部等。

壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是由于臥床患者未經(jīng)良好護理而造成。壓瘡會帶來一系列危害，增加患者痛苦、加重基礎(chǔ)病情、延長病程，甚至可引起敗血癥而危及生命。

流行病學(xué)

所有患者都有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，多發(fā)生在長期臥床或行動不便的人群。

疾病類型

根據(jù)國際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類系統(tǒng)，壓瘡分為六種類型，分別為：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期壓瘡、可疑深部組織損傷期壓瘡，各期具體的表現(xiàn)詳見典型癥狀。

病因

壓瘡的形成是一個復(fù)雜的過程，是局部因素和全身因素綜合作用所引起的皮膚組織變形和壞死。皮膚長期受壓是發(fā)生壓瘡的主要原因。

基本病因

外源性因素

垂直壓力

是壓瘡形成最常見的原因。皮膚長期受壓會出現(xiàn)血流不暢，從而缺血、缺氧和營養(yǎng)物質(zhì)缺乏而致受損。

常見于臥床、坐輪椅等長時間不改變體位者，如脊髓損傷、癱瘓、昏迷或下肢骨折的患者。

摩擦力

拖動行動不便或長期臥床的患者，會使其皮膚和衣服、床上用品產(chǎn)生摩擦，脆弱的皮膚更容易受到傷害而出現(xiàn)壓瘡。

剪切力

例如，床頭被抬高時，患者可以從床上滑下來，隨著尾骨向下移動時，覆蓋在骨頭上的皮膚可能會保持原位——本質(zhì)上是向相反的方向拉。

局部潮濕或排泄物刺激

汗液、尿液及各種滲出物、引流液、糞便的刺激會影響皮膚的防御功能，從而容易發(fā)生壓瘡。此外，皮膚潮濕會增加摩擦力，加重皮膚損傷。

內(nèi)源性因素

營養(yǎng)不良

日常飲食中缺乏熱量、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等，不能維持皮膚健康及預(yù)防組織被破壞。

年齡

70歲以上的老年人更容易出現(xiàn)行動不便，皮膚更脆弱，更容易受到損傷。

疾病

糖尿病、外周動脈疾病、腎衰竭、心力衰竭、多發(fā)性硬化癥、帕金森病等可影響血液供應(yīng)、造成運動能力下降，從而使患病風(fēng)險增加。

吸煙

吸煙會損害血液循環(huán)，更容易患壓瘡。

其他因素

矯形器械使用不當

如使用石膏、繃帶、夾板時，松緊不適宜，襯墊不當，可使局部血液循環(huán)不良，導(dǎo)致組織缺血壞死，引發(fā)壓瘡。

機體活動感覺障礙

因神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉等造成活動、感覺障礙，可使身體全部或某一部分長期處于固定姿勢，從而局部皮膚長期受壓，進而易形成壓瘡。

藥物作用

應(yīng)用某些藥物可促使壓瘡的形成，如鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、血管收縮劑、類固醇類抗炎藥等，一方面可能引發(fā)運動能力下降而致局部皮膚長期受壓，另一方面可能影響血液循環(huán)而導(dǎo)致受壓部位血供更加不暢。這些都是引起壓瘡的危險因素。

癥狀

壓瘡好發(fā)于受壓的骨骼突出部位。早期受壓皮膚可出現(xiàn)顏色的改變、輕度水腫，隨著病情進展可出現(xiàn)水皰、潰瘍，嚴重者可加深至肌肉、骨或關(guān)節(jié)，形成壞死，繼發(fā)感染后可引起敗血癥。

典型癥狀

壓瘡的常見部位

以長期臥床患者為例，好發(fā)部位為頭的后部或兩側(cè)、肩部、腰部或尾骨、臀部、股骨粗隆、腘窩（膝蓋后面）、腳外踝及足跟。

壓瘡不同時期的臨床特點

Ⅰ期壓瘡（皮膚完整）局部皮膚完整，膚色較淺的人會出現(xiàn)紅斑，膚色較深的人可能難以鑒別。按壓變色部位不會變白。病變皮膚有疼痛、硬腫或松軟。皮溫升高或降低。Ⅱ期壓瘡（皮膚破損，形成潰瘍或水皰）表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為開放性潰瘍，或開放/破損的水皰。潰瘍表面無腐肉及淤傷。Ⅲ期壓瘡（傷口到達皮膚深層）全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露或不可探及。傷口處有壞死組織或腐肉，可出現(xiàn)竇道。Ⅳ期壓瘡（深可見骨、肌肉）全層皮膚組織缺損，有骨骼、肌腱或肌肉外露。傷口基底部某些區(qū)域可覆蓋腐肉或焦痂。鼻梁、耳朵等部位沒有皮下組織，此期有可能導(dǎo)致骨髓炎。不可分期壓瘡（深度未知）缺損涉及全層組織。缺損基底部有腐肉（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和（或）焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆蓋，無法確定其實際深度?？梢缮畈拷M織損傷期壓瘡（深度未知）在完整且褪色的皮膚上出現(xiàn)紫色或栗色，或充血的水皰。病變處可疼痛、發(fā)硬、糜爛、松軟、皮溫升高或降低。可迅速暴露深層組織。

伴隨癥狀

壞疽形成后，繼發(fā)感染可引發(fā)敗血癥。

就醫(yī)

在住院或療養(yǎng)期間，受壓部位出現(xiàn)顏色或皮溫改變，同時有疼痛、水皰及潰瘍等表現(xiàn)時，應(yīng)及時到皮膚科就診。

醫(yī)生在了解患者的身體情況及進行體格檢查之后，基本可以作出診斷，必要時還需要進行抽血化驗或切除部分組織做病理檢查來排除其他疾病。

就醫(yī)指征

臥床休養(yǎng)期間，患者或家屬發(fā)現(xiàn)身體受壓部位的皮膚出現(xiàn)顏色改變、疼痛等癥狀，改變體位后24~48小時內(nèi)沒有改善，應(yīng)及時于皮膚科就診。

出現(xiàn)以下癥狀提示嚴重感染的可能，需立即到醫(yī)院就診進行治療：

高燒（體溫≥38℃）；患處皮膚紅腫、傷口流膿，分泌物氣味難聞；疼痛加劇。

診斷流程

1. 當受壓皮膚出現(xiàn)顏色改變、疼痛、潰瘍等癥狀時，及時到皮膚科就診。

2. 醫(yī)生可能會詢問問題了解病史，具體包括：

癥狀開始出現(xiàn)的時間；疼痛的程度，輕微疼痛還是劇烈疼痛；之前是否做過手術(shù)；臥床時間；臥床的姿勢以及多久改變一次體位；以前是否有過壓瘡以及治療措施；平常是如何護理皮膚的；有沒有全身其他疾病史，如糖尿病、心臟?。蝗粘ｏ嬍沉?xí)慣。

3. 醫(yī)生會對患者進行體格檢查，仔細觀察患處皮膚，以確定是否患有壓瘡及嚴重程度。

4. 醫(yī)生可能需要進行抽血化驗或切取部分組織做病理檢查以進一步診斷。

5. 醫(yī)生會根據(jù)患者的癥狀、檢查結(jié)果，判斷病因、病情的嚴重程度，判斷疾病的分期，之后給予局部外用藥物或手術(shù)等治療。

就診科室

當發(fā)現(xiàn)可疑壓瘡時應(yīng)首先選擇皮膚科就診。

當出現(xiàn)深大潰瘍，累及骨和關(guān)節(jié)，可于骨科就診。

伴有糖尿病者還需到內(nèi)分泌科診治。

相關(guān)檢查

血液檢查

血液檢查可用來評估患者營養(yǎng)狀況，如蛋白質(zhì)、維生素等是否缺乏。

皮膚病理

必要時需進行皮膚活檢和病理檢查，其目的為與其他疾病相鑒別。

細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗

細菌培養(yǎng)和藥敏試驗可明確致病菌種類及指導(dǎo)臨床用藥。

鑒別診斷

壓瘡所形成的潰瘍需要與以下疾病相鑒別。

動脈性潰瘍

下肢動脈粥樣硬化閉塞所致，多見于下肢，病損處皮溫降低，顏色蒼白，潰瘍處有劇痛，夜間加重。

靜脈性潰瘍

靜脈功能不全所致，多發(fā)生于腳踝部，患者可感到不同程度的疼痛，抬高患肢會得到緩解。

神經(jīng)性潰瘍

由神經(jīng)病變導(dǎo)致，好發(fā)于足部受壓部位，潰瘍一般較深，沒有疼痛感，足部皮膚溫暖。

糖尿病足潰瘍

糖尿病繼發(fā)血管與神經(jīng)病變，足部呈青紫色改變或蒼白，伴有足部的畸形，足部感覺遲鈍或喪失。嚴重糖尿病足可能需要截肢。

癌性潰瘍

原發(fā)性或轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤所致，出現(xiàn)長期不愈的潰瘍，生長速度快，與周圍組織難以區(qū)分。

治療

壓瘡的治療方法通常包括定期改變體位、使用特殊的床墊來減輕壓力、外用敷料幫助潰瘍愈合、保證充足的營養(yǎng)攝入。

此外，如出現(xiàn)感染可應(yīng)用抗生素進行針對性治療。必要時需要手術(shù)治療，包括清創(chuàng)術(shù)、皮瓣修復(fù)術(shù)。

一般治療

減輕引起壓瘡的壓力和減少摩擦

頻繁更換患者體位、姿勢，有助于減輕已經(jīng)形成的潰瘍，還可以預(yù)防壓瘡的發(fā)展。可自行活動的患者，坐位時每15分鐘活動1次，每1小時變換體位1次；不能自行活動的患者，坐位時每1小時變換體位1次，臥位時每2小時變換體位1次。使用特殊床墊，如充氣床墊、泡沫防護墊或壓力調(diào)節(jié)墊。

清洗

對壓瘡創(chuàng)面進行清創(chuàng)換藥非常重要，可以更好地觀察傷口以進行評估。

藥物治療

外用敷料

可保護傷口免受污染、吸收滲出液、填充壞死腔缺損、減輕水腫，并且可為傷口愈合提供適宜環(huán)境。

主要包括以下幾種：薄膜敷料、水膠體敷料、水凝膠敷料、海藻酸鹽敷料、硅膠敷料、泡沫敷料、含銀敷料、含碘敷料、抗生素敷料、紗布敷料等。

其次，還有用于治療的生物敷料，包括皮膚替代物、異種移植、同種異體移植/膠原敷料。但是目前對于生物敷料治療壓瘡的證據(jù)不足，尚不推薦使用。

外用殺菌劑

適用于出現(xiàn)感染癥狀時，常用藥物包括：碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘）、銀化合物（磺胺嘧啶銀）、聚鹽酸己雙胍和甜菜堿（PHMB）、雙氯苯雙胍己烷等。

生長因子

生長因子可用于壓瘡的治療，但是其具體療效仍有待于進一步研究。

止痛藥

出現(xiàn)劇烈疼痛時需要使用鎮(zhèn)痛藥物，可使用非甾體抗炎藥，如布洛芬和萘普生鈉，以減輕疼痛。局部止痛藥也可用于傷口護理。

抗生素

潰瘍繼發(fā)感染引發(fā)敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎等并發(fā)癥時，醫(yī)生將使用抗生素類藥物進行治療。

手術(shù)治療

清創(chuàng)術(shù)

壓瘡部位如果有較多壞死組織，醫(yī)生可能會先在患處注射局部麻醉藥物，然后通過外科手術(shù)器械（如手術(shù)刀和鑷子）切除、高壓水噴射、超聲波等方法清理創(chuàng)面，促進愈合。

皮膚修復(fù)術(shù)

嚴重的壓瘡可能無法自行愈合，這種情況下就需要手術(shù)治療來封閉傷口、加速愈合，并將感染的風(fēng)險降到最低。手術(shù)修復(fù)的方法是徹底清潔傷口后，使用其他部位的健康皮膚組織來覆蓋傷口。手術(shù)后可能出現(xiàn)植入的皮膚組織壞死等。

其他治療

物理療法也可用于壓瘡的治療，包括：

使用電磁光譜的能量，如電刺激、磁場、脈沖式射頻能量及光療。使用聲能的能量，如高頻及低頻超聲波。使用機械能的能量，如真空能量（負壓創(chuàng)傷治療、抽吸療法）、動能（渦流、沖洗、震動）和環(huán)境能量（高壓和局部氧療）。

預(yù)后

壓瘡患者在治療全身疾病、減少局部皮膚壓力的同時，輔助藥物治療或手術(shù)治療，基本都可痊愈，在治療過程中應(yīng)注意預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴格按醫(yī)囑用藥。

并發(fā)癥

蜂窩織炎

蜂窩織炎是一種皮膚和軟組織的感染，可導(dǎo)致患處皮溫升高、發(fā)紅和腫脹。神經(jīng)損傷的病人通常不會感受蜂窩織炎影響區(qū)域的疼痛。

骨和關(guān)節(jié)感染

壓瘡感染可以深入關(guān)節(jié)和骨骼。關(guān)節(jié)感染（感染性關(guān)節(jié)炎）可以損傷軟骨和組織，骨感染（骨髓炎）會降低關(guān)節(jié)和四肢的功能。

癌癥

長期不愈合的傷口有發(fā)展成鱗狀細胞癌的風(fēng)險。

敗血癥

皮膚潰瘍繼發(fā)感染可引起敗血癥，這種情況比較少見。

日常

壓瘡患者和照看者要注意定期改變患者體位、做好皮膚護理，使皮膚保持干燥。均衡飲食、保證營養(yǎng)也有助于傷口愈合。

此外，患者應(yīng)定期復(fù)查，了解治療效果。患者自身或者家屬也應(yīng)做好病情監(jiān)測，防止病情發(fā)展。

家庭護理

壓瘡患者的治療及預(yù)后與家屬的積極配合有很大的關(guān)系，家屬在護理壓瘡患者時應(yīng)做好以下工作：

心理護理

患者長期臥床、活動受限，易出現(xiàn)情緒低落、悲觀失望等負性情緒，對治療缺乏信心。家屬應(yīng)該多和患者進行交流，了解患者的顧慮，幫助患者緩解負面情緒，增強患者的信心，積極主動配合醫(yī)生和護士的相關(guān)治療。

用藥護理

遵醫(yī)囑選擇合適敷料和藥物，如水膠體敷料、泡沫類敷料、薄酸鹽敷料等。

學(xué)習(xí)知識

家屬應(yīng)學(xué)習(xí)壓瘡的相關(guān)知識，了解壓瘡發(fā)生原因及預(yù)防措施，定期給患者翻身減壓。

全范圍的關(guān)節(jié)運動

能輕微活動的壓瘡患者每天3次（早、中、晚，每次20分鐘）進行全范圍的關(guān)節(jié)運動，以維持關(guān)節(jié)的活動性以及肌肉的張力，有利于改善肢體的血液循環(huán)。

日常生活管理

保持皮膚清潔干燥。用溫和的清洗劑清洗皮膚，輕輕拍干。大小便失禁患者排尿、排便后應(yīng)及時清理，減少刺激。仔細觀察皮膚是否有壓瘡的跡象，尤其是骨骼突出的部位。經(jīng)常更換床上用品和衣服，選擇柔軟面料的衣服及床單，減少與皮膚的摩擦。定時更換姿勢，坐輪椅的患者每15分鐘換一次姿勢，臥床者每2小時換一次姿勢。幫助壓瘡患者翻身時，應(yīng)將其身體抬起再挪動位置，避免拖拉推等動作，防止擦破皮膚。進食適當熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，以保證氮平衡，增強機體抵抗力和組織修復(fù)能力，促進創(chuàng)面愈合。

日常病情監(jiān)測

使用藥物治療的患者應(yīng)監(jiān)測壓瘡創(chuàng)面的愈合情況，評估創(chuàng)面是否有好轉(zhuǎn)、癥狀是否有減輕、止痛劑是否發(fā)揮作用等。接受手術(shù)治療的患者應(yīng)監(jiān)測患處周圍是否出現(xiàn)感染的癥狀，若出現(xiàn)應(yīng)及時復(fù)診。若2周內(nèi)看不出有愈合跡象，患者應(yīng)及時就診，讓醫(yī)生對愈合能力重新進行評估并制定新的護理計劃。

預(yù)防

完全預(yù)防壓瘡可能很困難，但是通過改變體位減輕局部壓力、選擇適宜的支撐面，合理飲食等可減少患病風(fēng)險，常見措施如下：

患者自己或家屬幫助定期改變體位，改變頻率可參考日常生活管理。不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險的皮膚，尤其是體弱的老年患者。加強營養(yǎng)，補充足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等。戒煙，吸煙可增加發(fā)病風(fēng)險。

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以上內(nèi)容由顧恒教授參與編審

圖解

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