概述

皮膚受壓力、剪切力和/或摩擦力所致 受壓皮膚顏色改變，出現(xiàn)水皰、潰瘍甚至壞死 輕者創(chuàng)面可完全愈合，重者較難痊愈 通過(guò)定期變換體位、保證足夠的營(yíng)養(yǎng)可預(yù)防

疾病定義

壓瘡（pressure ulcer）又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是由于身體局部皮膚長(zhǎng)期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致皮膚和皮下組織營(yíng)養(yǎng)缺乏而出現(xiàn)損傷、潰瘍甚至壞死。好發(fā)于受壓的骨骼突出部位，如骶尾骨、腳踝、足跟、臀部等。

壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是由于臥床患者未經(jīng)良好護(hù)理而造成。壓瘡會(huì)帶來(lái)一系列危害，增加患者痛苦、加重基礎(chǔ)病情、延長(zhǎng)病程，甚至可引起敗血癥而危及生命。

流行病學(xué)

所有患者都有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，多發(fā)生在長(zhǎng)期臥床或行動(dòng)不便的人群。

疾病類型

根據(jù)國(guó)際 NPUAP/EPUAP 壓瘡分類系統(tǒng)，壓瘡分為六種類型，分別為：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期壓瘡、可疑深部組織損傷期壓瘡，各期具體的表現(xiàn)詳見(jiàn)典型癥狀。

病因

壓瘡的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，是局部因素和全身因素綜合作用所引起的皮膚組織變形和壞死。皮膚長(zhǎng)期受壓是發(fā)生壓瘡的主要原因。

基本病因

外源性因素

垂直壓力

是壓瘡形成最常見(jiàn)的原因。皮膚長(zhǎng)期受壓會(huì)出現(xiàn)血流不暢，從而缺血、缺氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏而致受損。

常見(jiàn)于臥床、坐輪椅等長(zhǎng)時(shí)間不改變體位者，如脊髓損傷、癱瘓、昏迷或下肢骨折的患者。

摩擦力

拖動(dòng)行動(dòng)不便或長(zhǎng)期臥床的患者，會(huì)使其皮膚和衣服、床上用品產(chǎn)生摩擦，脆弱的皮膚更容易受到傷害而出現(xiàn)壓瘡。

剪切力

例如，床頭被抬高時(shí)，患者可以從床上滑下來(lái)，隨著尾骨向下移動(dòng)時(shí)，覆蓋在骨頭上的皮膚可能會(huì)保持原位——本質(zhì)上是向相反的方向拉。

局部潮濕或排泄物刺激

汗液、尿液及各種滲出物、引流液、糞便的刺激會(huì)影響皮膚的防御功能，從而容易發(fā)生壓瘡。此外，皮膚潮濕會(huì)增加摩擦力，加重皮膚損傷。

內(nèi)源性因素

營(yíng)養(yǎng)不良

日常飲食中缺乏熱量、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等，不能維持皮膚健康及預(yù)防組織被破壞。

年齡

70歲以上的老年人更容易出現(xiàn)行動(dòng)不便，皮膚更脆弱，更容易受到損傷。

疾病

糖尿病、外周動(dòng)脈疾病、腎衰竭、心力衰竭、多發(fā)性硬化癥、帕金森病等可影響血液供應(yīng)、造成運(yùn)動(dòng)能力下降，從而使患病風(fēng)險(xiǎn)增加。

吸煙

吸煙會(huì)損害血液循環(huán)，更容易患?jí)函彙?/p>

其他因素

矯形器械使用不當(dāng)

如使用石膏、繃帶、夾板時(shí)，松緊不適宜，襯墊不當(dāng)，可使局部血液循環(huán)不良，導(dǎo)致組織缺血壞死，引發(fā)壓瘡。

機(jī)體活動(dòng)感覺(jué)障礙

因神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉等造成活動(dòng)、感覺(jué)障礙，可使身體全部或某一部分長(zhǎng)期處于固定姿勢(shì)，從而局部皮膚長(zhǎng)期受壓，進(jìn)而易形成壓瘡。

藥物作用

應(yīng)用某些藥物可促使壓瘡的形成，如鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、血管收縮劑、類固醇類抗炎藥等，一方面可能引發(fā)運(yùn)動(dòng)能力下降而致局部皮膚長(zhǎng)期受壓，另一方面可能影響血液循環(huán)而導(dǎo)致受壓部位血供更加不暢。這些都是引起壓瘡的危險(xiǎn)因素。

癥狀

壓瘡好發(fā)于受壓的骨骼突出部位。早期受壓皮膚可出現(xiàn)顏色的改變、輕度水腫，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)水皰、潰瘍，嚴(yán)重者可加深至肌肉、骨或關(guān)節(jié)，形成壞死，繼發(fā)感染后可引起敗血癥。

典型癥狀

壓瘡的常見(jiàn)部位

以長(zhǎng)期臥床患者為例，好發(fā)部位為頭的后部或兩側(cè)、肩部、腰部或尾骨、臀部、股骨粗隆、腘窩（膝蓋后面）、腳外踝及足跟。

壓瘡不同時(shí)期的臨床特點(diǎn)

Ⅰ期壓瘡（皮膚完整）局部皮膚完整，膚色較淺的人會(huì)出現(xiàn)紅斑，膚色較深的人可能難以鑒別。按壓變色部位不會(huì)變白。病變皮膚有疼痛、硬腫或松軟。皮溫升高或降低。Ⅱ期壓瘡（皮膚破損，形成潰瘍或水皰）表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為開(kāi)放性潰瘍，或開(kāi)放/破損的水皰。潰瘍表面無(wú)腐肉及淤傷。Ⅲ期壓瘡（傷口到達(dá)皮膚深層）全層皮膚缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露或不可探及。傷口處有壞死組織或腐肉，可出現(xiàn)竇道。Ⅳ期壓瘡（深可見(jiàn)骨、肌肉）全層皮膚組織缺損，有骨骼、肌腱或肌肉外露。傷口基底部某些區(qū)域可覆蓋腐肉或焦痂。鼻梁、耳朵等部位沒(méi)有皮下組織，此期有可能導(dǎo)致骨髓炎。不可分期壓瘡（深度未知）缺損涉及全層組織。缺損基底部有腐肉（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和（或）焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所覆蓋，無(wú)法確定其實(shí)際深度?？梢缮畈拷M織損傷期壓瘡（深度未知）在完整且褪色的皮膚上出現(xiàn)紫色或栗色，或充血的水皰。病變處可疼痛、發(fā)硬、糜爛、松軟、皮溫升高或降低?？裳杆俦┞渡顚咏M織。

伴隨癥狀

壞疽形成后，繼發(fā)感染可引發(fā)敗血癥。

就醫(yī)

在住院或療養(yǎng)期間，受壓部位出現(xiàn)顏色或皮溫改變，同時(shí)有疼痛、水皰及潰瘍等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)到皮膚科就診。

醫(yī)生在了解患者的身體情況及進(jìn)行體格檢查之后，基本可以作出診斷，必要時(shí)還需要進(jìn)行抽血化驗(yàn)或切除部分組織做病理檢查來(lái)排除其他疾病。

就醫(yī)指征

臥床休養(yǎng)期間，患者或家屬發(fā)現(xiàn)身體受壓部位的皮膚出現(xiàn)顏色改變、疼痛等癥狀，改變體位后24~48小時(shí)內(nèi)沒(méi)有改善，應(yīng)及時(shí)于皮膚科就診。

出現(xiàn)以下癥狀提示嚴(yán)重感染的可能，需立即到醫(yī)院就診進(jìn)行治療：

高燒（體溫≥38℃）；患處皮膚紅腫、傷口流膿，分泌物氣味難聞；疼痛加劇。

診斷流程

1. 當(dāng)受壓皮膚出現(xiàn)顏色改變、疼痛、潰瘍等癥狀時(shí)，及時(shí)到皮膚科就診。

2. 醫(yī)生可能會(huì)詢問(wèn)問(wèn)題了解病史，具體包括：

癥狀開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間；疼痛的程度，輕微疼痛還是劇烈疼痛；之前是否做過(guò)手術(shù)；臥床時(shí)間；臥床的姿勢(shì)以及多久改變一次體位；以前是否有過(guò)壓瘡以及治療措施；平常是如何護(hù)理皮膚的；有沒(méi)有全身其他疾病史，如糖尿病、心臟??；日常飲食習(xí)慣。

3. 醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，仔細(xì)觀察患處皮膚，以確定是否患有壓瘡及嚴(yán)重程度。

4. 醫(yī)生可能需要進(jìn)行抽血化驗(yàn)或切取部分組織做病理檢查以進(jìn)一步診斷。

5. 醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀、檢查結(jié)果，判斷病因、病情的嚴(yán)重程度，判斷疾病的分期，之后給予局部外用藥物或手術(shù)等治療。

就診科室

當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑壓瘡時(shí)應(yīng)首先選擇皮膚科就診。

當(dāng)出現(xiàn)深大潰瘍，累及骨和關(guān)節(jié)，可于骨科就診。

伴有糖尿病者還需到內(nèi)分泌科診治。

相關(guān)檢查

血液檢查

血液檢查可用來(lái)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如蛋白質(zhì)、維生素等是否缺乏。

皮膚病理

必要時(shí)需進(jìn)行皮膚活檢和病理檢查，其目的為與其他疾病相鑒別。

細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)

細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)可明確致病菌種類及指導(dǎo)臨床用藥。

鑒別診斷

壓瘡所形成的潰瘍需要與以下疾病相鑒別。

動(dòng)脈性潰瘍

下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞所致，多見(jiàn)于下肢，病損處皮溫降低，顏色蒼白，潰瘍處有劇痛，夜間加重。

靜脈性潰瘍

靜脈功能不全所致，多發(fā)生于腳踝部，患者可感到不同程度的疼痛，抬高患肢會(huì)得到緩解。

神經(jīng)性潰瘍

由神經(jīng)病變導(dǎo)致，好發(fā)于足部受壓部位，潰瘍一般較深，沒(méi)有疼痛感，足部皮膚溫暖。

糖尿病足潰瘍

糖尿病繼發(fā)血管與神經(jīng)病變，足部呈青紫色改變或蒼白，伴有足部的畸形，足部感覺(jué)遲鈍或喪失。嚴(yán)重糖尿病足可能需要截肢。

癌性潰瘍

原發(fā)性或轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤所致，出現(xiàn)長(zhǎng)期不愈的潰瘍，生長(zhǎng)速度快，與周圍組織難以區(qū)分。

治療

壓瘡的治療方法通常包括定期改變體位、使用特殊的床墊來(lái)減輕壓力、外用敷料幫助潰瘍愈合、保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入。

此外，如出現(xiàn)感染可應(yīng)用抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療。必要時(shí)需要手術(shù)治療，包括清創(chuàng)術(shù)、皮瓣修復(fù)術(shù)。

一般治療

減輕引起壓瘡的壓力和減少摩擦

頻繁更換患者體位、姿勢(shì)，有助于減輕已經(jīng)形成的潰瘍，還可以預(yù)防壓瘡的發(fā)展?？勺孕谢顒?dòng)的患者，坐位時(shí)每15分鐘活動(dòng)1次，每1小時(shí)變換體位1次；不能自行活動(dòng)的患者，坐位時(shí)每1小時(shí)變換體位1次，臥位時(shí)每2小時(shí)變換體位1次。使用特殊床墊，如充氣床墊、泡沫防護(hù)墊或壓力調(diào)節(jié)墊。

清洗

對(duì)壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)換藥非常重要，可以更好地觀察傷口以進(jìn)行評(píng)估。

藥物治療

外用敷料

可保護(hù)傷口免受污染、吸收滲出液、填充壞死腔缺損、減輕水腫，并且可為傷口愈合提供適宜環(huán)境。

主要包括以下幾種：薄膜敷料、水膠體敷料、水凝膠敷料、海藻酸鹽敷料、硅膠敷料、泡沫敷料、含銀敷料、含碘敷料、抗生素敷料、紗布敷料等。

其次，還有用于治療的生物敷料，包括皮膚替代物、異種移植、同種異體移植/膠原敷料。但是目前對(duì)于生物敷料治療壓瘡的證據(jù)不足，尚不推薦使用。

外用殺菌劑

適用于出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，常用藥物包括：碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘）、銀化合物（磺胺嘧啶銀）、聚鹽酸己雙胍和甜菜堿（PHMB）、雙氯苯雙胍己烷等。

生長(zhǎng)因子

生長(zhǎng)因子可用于壓瘡的治療，但是其具體療效仍有待于進(jìn)一步研究。

止痛藥

出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)需要使用鎮(zhèn)痛藥物，可使用非甾體抗炎藥，如布洛芬和萘普生鈉，以減輕疼痛。局部止痛藥也可用于傷口護(hù)理。

抗生素

潰瘍繼發(fā)感染引發(fā)敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎等并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)生將使用抗生素類藥物進(jìn)行治療。

手術(shù)治療

清創(chuàng)術(shù)

壓瘡部位如果有較多壞死組織，醫(yī)生可能會(huì)先在患處注射局部麻醉藥物，然后通過(guò)外科手術(shù)器械（如手術(shù)刀和鑷子）切除、高壓水噴射、超聲波等方法清理創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。

皮膚修復(fù)術(shù)

嚴(yán)重的壓瘡可能無(wú)法自行愈合，這種情況下就需要手術(shù)治療來(lái)封閉傷口、加速愈合，并將感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。手術(shù)修復(fù)的方法是徹底清潔傷口后，使用其他部位的健康皮膚組織來(lái)覆蓋傷口。手術(shù)后可能出現(xiàn)植入的皮膚組織壞死等。

其他治療

物理療法也可用于壓瘡的治療，包括：

使用電磁光譜的能量，如電刺激、磁場(chǎng)、脈沖式射頻能量及光療。使用聲能的能量，如高頻及低頻超聲波。使用機(jī)械能的能量，如真空能量（負(fù)壓創(chuàng)傷治療、抽吸療法）、動(dòng)能（渦流、沖洗、震動(dòng)）和環(huán)境能量（高壓和局部氧療）。

預(yù)后

壓瘡患者在治療全身疾病、減少局部皮膚壓力的同時(shí)，輔助藥物治療或手術(shù)治療，基本都可痊愈，在治療過(guò)程中應(yīng)注意預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。

并發(fā)癥

蜂窩織炎

蜂窩織炎是一種皮膚和軟組織的感染，可導(dǎo)致患處皮溫升高、發(fā)紅和腫脹。神經(jīng)損傷的病人通常不會(huì)感受蜂窩織炎影響區(qū)域的疼痛。

骨和關(guān)節(jié)感染

壓瘡感染可以深入關(guān)節(jié)和骨骼。關(guān)節(jié)感染（感染性關(guān)節(jié)炎）可以損傷軟骨和組織，骨感染（骨髓炎）會(huì)降低關(guān)節(jié)和四肢的功能。

癌癥

長(zhǎng)期不愈合的傷口有發(fā)展成鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。

敗血癥

皮膚潰瘍繼發(fā)感染可引起敗血癥，這種情況比較少見(jiàn)。

日常

壓瘡患者和照看者要注意定期改變患者體位、做好皮膚護(hù)理，使皮膚保持干燥。均衡飲食、保證營(yíng)養(yǎng)也有助于傷口愈合。

此外，患者應(yīng)定期復(fù)查，了解治療效果?；颊咦陨砘蛘呒覍僖矐?yīng)做好病情監(jiān)測(cè)，防止病情發(fā)展。

家庭護(hù)理

壓瘡患者的治療及預(yù)后與家屬的積極配合有很大的關(guān)系，家屬在護(hù)理壓瘡患者時(shí)應(yīng)做好以下工作：

心理護(hù)理

患者長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限，易出現(xiàn)情緒低落、悲觀失望等負(fù)性情緒，對(duì)治療缺乏信心。家屬應(yīng)該多和患者進(jìn)行交流，了解患者的顧慮，幫助患者緩解負(fù)面情緒，增強(qiáng)患者的信心，積極主動(dòng)配合醫(yī)生和護(hù)士的相關(guān)治療。

用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑選擇合適敷料和藥物，如水膠體敷料、泡沫類敷料、薄酸鹽敷料等。

學(xué)習(xí)知識(shí)

家屬應(yīng)學(xué)習(xí)壓瘡的相關(guān)知識(shí)，了解壓瘡發(fā)生原因及預(yù)防措施，定期給患者翻身減壓。

全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

能輕微活動(dòng)的壓瘡患者每天3次（早、中、晚，每次20分鐘）進(jìn)行全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性以及肌肉的張力，有利于改善肢體的血液循環(huán)。

日常生活管理

保持皮膚清潔干燥。用溫和的清洗劑清洗皮膚，輕輕拍干。大小便失禁患者排尿、排便后應(yīng)及時(shí)清理，減少刺激。仔細(xì)觀察皮膚是否有壓瘡的跡象，尤其是骨骼突出的部位。經(jīng)常更換床上用品和衣服，選擇柔軟面料的衣服及床單，減少與皮膚的摩擦。定時(shí)更換姿勢(shì)，坐輪椅的患者每15分鐘換一次姿勢(shì)，臥床者每2小時(shí)換一次姿勢(shì)。幫助壓瘡患者翻身時(shí)，應(yīng)將其身體抬起再挪動(dòng)位置，避免拖拉推等動(dòng)作，防止擦破皮膚。進(jìn)食適當(dāng)熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，以保證氮平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

日常病情監(jiān)測(cè)

使用藥物治療的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)壓瘡創(chuàng)面的愈合情況，評(píng)估創(chuàng)面是否有好轉(zhuǎn)、癥狀是否有減輕、止痛劑是否發(fā)揮作用等。接受手術(shù)治療的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)患處周圍是否出現(xiàn)感染的癥狀，若出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)復(fù)診。若2周內(nèi)看不出有愈合跡象，患者應(yīng)及時(shí)就診，讓醫(yī)生對(duì)愈合能力重新進(jìn)行評(píng)估并制定新的護(hù)理計(jì)劃。

預(yù)防

完全預(yù)防壓瘡可能很困難，但是通過(guò)改變體位減輕局部壓力、選擇適宜的支撐面，合理飲食等可減少患病風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)措施如下：

患者自己或家屬幫助定期改變體位，改變頻率可參考日常生活管理。不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚，尤其是體弱的老年患者。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等。戒煙，吸煙可增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

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以上內(nèi)容由顧恒教授參與編審

圖解

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