診斷思路

　　對室壁運動異常的病因診斷遵循以下思路：

　　首先，應了解患者的一般情況和病史。如年齡，一般而言，冠心病多發(fā)生在中老年男性，心肌病多發(fā)生在青壯年，縮窄性心包炎多有結(jié)核病病史。應了解患者有無心絞痛，高血壓。了解病史對判定室壁運動異常的性質(zhì)大有益處。

　　其次，了解臨床醫(yī)生提供的臨床體征，尤其是心臟雜音和心音的改變。雜音的部位，性質(zhì)、強度、傳導等。必要時應進行聽診，做到心中有數(shù)，以便更好的與影像學發(fā)現(xiàn)相結(jié)合，做出正確判斷。

　　最后，應了解主要的實驗室和器械檢查的結(jié)果，如心電圖、X線胸片、血常規(guī)、ESR等。冠心病患者心電田有ST—T改變和異常Q波，心包壓塞有各導聯(lián)QRS低電壓，X線胸片顯示心臟呈“燒瓶”狀?？s窄性心包炎的X線胸片顯示心包鈣化。

　　在超聲檢查過程中，首先判定室壁運動異常的類型，觀察運動幅度是否減低，是絕對減低還是相對減低，是否同時合并室壁增厚率減低，室壁厚度是否正常。各室壁運動時相是否一致，有無反方向的運動。需要注意的是觀察室壁運動能力要同時測量室壁運動幅度和室壁增厚率，因為心臟整體在胸腔內(nèi)有一定范圍內(nèi)的位移，心內(nèi)膜的位移或運動幅度可能是心臟整體運動所致，而非心肌收縮所致。

　　鑒別診斷

　　室壁運動異常是常見的超聲心動圖征象，以左室壁運動異常更有臨床意義，多為冠心病所致，其次是心肌病。每種疾病的病理解剖和病理生理變化不同，引發(fā)室壁運動異常的機制也不同，其超聲心動圖和臨床表現(xiàn)各有其特點。

　　(一)冠心病

　　正常冠狀動脈分左、右兩支，左右冠狀動脈分別發(fā)自主動脈根部冠狀動脈竇。左冠狀動脈主干較短，分成前降支和回旋支。前降支為左主干的延續(xù)，沿前室間溝下行，其未梢繞過心尖在后室間溝與后降支吻合?；匦а毓跔顪献笮校@行到膈面。右冠狀動脈在右側(cè)冠狀溝內(nèi)走行，繞過心臟右緣繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)走行，至房室交界區(qū)發(fā)出后降支。左右冠狀動脈分支之間有豐富吻合支。冠狀動脈走行和分布變異較大，一般情況下，左心室時擘、室間隔前2/3、部分右室前壁和部分病例的下側(cè)壁心尖部由左前降支供血;左室側(cè)壁和后下壁由回旋支供血;右室側(cè)壁、后壁、室間隔后l/3、左室后壁基底部，部分右室前壁和部分病例的下側(cè)壁心尖部由右冠狀動脈供血。冠狀動脈內(nèi)皮損害，導致局部粥樣硬化斑塊形成。不斷累及增大的斑塊導致冠狀動脈管腔狹窄，進而導致心肌供血不足，受累心肌缺血，發(fā)生心肌頓抑、心肌冬眠，直至心肌壞死。頓抑和冬眠心肌發(fā)生運動堿低或消失;梗死心肌出現(xiàn)變薄，運動消失和矛盾運動，進而導致整體心功能不全。

　　超聲診斷要點①節(jié)段室壁出現(xiàn)運動減低、運動消失、矛盾運動等異常改變，室壁增厚率明顯減低或消失。其他節(jié)段室肇運動正?；蜻\動增強。②運動減低室壁厚度多有局限性變薄，回聲增強，心肌結(jié)構(gòu)模糊或消失，部分室壁厚度正常。③左房、左室多有不同程度增大，心尖部室壁可向外里瘤樣膨出。④房室瓣葉本身形態(tài)回聲多正常，開放幅度正常，關閉對合不良。⑤左房內(nèi)可探及不同程度二尖瓣反流束，反流束多偏心。⑥二尖瓣舒張期血流頻譜E峰小于A峰。

　　為更精確觀察和分析室壁運動異常，一般結(jié)合冠狀動脈供血區(qū)域和臨床實用性將左室壁細分為多個節(jié)段。分段方法有多種，通常應用美國超聲心動圖協(xié)會推薦的16段分析法和美國麻省總醫(yī)院應用的20段分析法(圖32一l，圖32-2)。前者便于理解冠狀動脈血液供應和各室壁節(jié)段之間的關系;后者分段簡便，可將左室短軸二尖瓣水平、乳頭肌水平和心尖水平分段疊加呈生眼圖，易于負荷超聲心動圖的計算機處理。可采用室壁運動記分和室壁運動記分指數(shù)對室壁運動進行半定量綜合分析。室壁運動汁分法：正常1分，減弱2分，消失3分，反常4分，室壁瘤5分，顯示不清O分。

　　室壁運動計分指數(shù)一各室壁節(jié)段計分之和/參與計分的室壁節(jié)段數(shù)。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：患者有心絞痛和(或)心肌梗死病史，多有高血壓、血脂異常、血糖異常、長期吸煙史。②癥狀：心絞痛、氣短、活動能力下降。③體征：心音低鈍，可有病理性S3/S4，胸骨左緣可聞及收縮期雜音。④心電圖;相應導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低、T波導致、病理性Q波等心肌缺血改變。急性心肌梗死，梗死區(qū)相應導聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上抬高等特征性改變。⑤冠狀動脈造影：冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，可顯示冠狀動脈狹窄部位和狹窄程度。⑥電子束CT和磁共振：也可對冠狀動脈病變做出評價。

　　(二)擴張型心肌病

　　超聲診斷要點①室壁運動幅度普遍明顯減低，室壁增厚率堿低。②室壁厚度多正常?；蜉p度增厚。③全心擴大，以左房、左室明顯增大。④瓣葉形態(tài)、結(jié)構(gòu)和回聲無異常，瓣葉活動度減小。⑤過瓣口血流速度減低，四個瓣口同時存在反流，反流束起源于瓣口，居中，反流量多為少一中量。⑥部分病例心腔內(nèi)可見附壁血栓回聲。⑦左室整體收縮功能減低，二尖瓣血流E峰小于A峰，或E峰大于2倍A峰。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：有家族史或特異性疾病病史。②癥狀：乏力、心慌、呼吸圍難、水腫、頭暈、活動能力下降。③體征：心音低鈍，胸骨左緣可聞及收縮期雜音。下肢水腫。④心電圖：心室肥大，傳導阻滯，室性和室上性心律失常，心動過速。⑤×線胸片：心臟增大呈普大型，肺淤血。

　　(三)右室心肌病(right ventricular cardiomyopathy)

　　右室心肌病(right ventricutar eardiomyopathy)又稱致心律失常性右室心肌病。指主要病理改變?yōu)橛沂倚募”恢窘M織不同程度替代的一組心肌病。常伴有室性心律失常，右室擴大，右室壁心肌被脂肪組織不同程度替代，運動幅度減低，室壁增厚率減低，右心整體收縮力減低。

　　超聲診斷要點①右室游離壁運動明顯減低，室壁回聲減低。②室壁厚度可能無明顯變化。③右室明顯增大，右室增大的部位多位于心尖部和流出道，可呈瘤樣膨出。右房內(nèi)徑也增大。④肺動脈內(nèi)徑正常。左房、左室內(nèi)徑正常。⑤左室壁運動正常。⑥各瓣膜形態(tài)，回聲及活動度正常。彩色多普勒顯示多有不同程度三尖瓣反流，反流速度多小于2，5m/s。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①多為成年患者，有家族史。②心電圖：反復發(fā)作的起源于右室的室性心律失常。③聽診：無明顯雜音。④X線胸片，右房、右室增大。⑤磁共振檢查可明確診斷，顯示右室壁心肌層菲薄，代之以脂肪組織。

　　(四)縮窄性心包炎

　　縮窄性心包炎繼發(fā)于各種急性心包炎，以結(jié)核性心包炎最為常見。手術(shù)和外傷導致的心包積血吸收不好，也可導致縮窄性心包炎。

　　心包積液吸收不完全，纖維素沉積，心包腔的液體濃縮、機化;心包炎性反應，纖維組織增生，導致心包臟壁層增厚、粘連。心包腔閉塞，病程長者心包有范圍不等的鈣化。增厚、堅硬、瘢痕他的心包壓迫心臟和大血管，往往在房室環(huán)處形成環(huán)形瘢痕，限制心室壁舒張運動。

　　超聲診斷要點①室間隔舒張期異常后向運動，M型曲線呈抖動狀。②左室游離壁舒張中晚期運動受限，運動的M型舒張中晚期呈平直狀而不是正常的下斜型。③雙側(cè)心房均增大，心室腔變小或相對變小。④左室長軸切面顯示左房左室交界夾角變小，小于150。。⑤心包不均勻增厚，回聲明顯增強，可見斑片狀鈣化樣強回聲。以膈面，房室溝及下腔靜脈人口處尤為顯著。⑥可有少量或包裹性心包積液。⑦肝靜脈和下腔靜脈擴張。⑧吸氣時二尖瓣E-F斜率加快尤為明顯。二尖瓣血流E峰幅度呼氣時增加，吸氣時下降，下降幅度大于25%，三尖瓣血流E峰幅度呼氣時減小，吸氣時增加，增加幅度大于40%。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①有心包積液或肺結(jié)核病史。②頸靜脈怒張，肝腫人，奇脈。③心電圖：QRS波群低電壓。④CT和磁共振檢查有特征性改變，可顯示心包病變的程度和范圍。

　　(五)肺動脈高壓

　　肺動脈高壓(pulmonary hypertension)包括原發(fā)性肺動脈高壓和繼發(fā)性肺動脈高壓。原發(fā)性肺動脈高壓指經(jīng)詳細完善的體檢和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)引起肺高壓的其他系統(tǒng)疾病。繼發(fā)性肺動脈高壓指由慢性阻塞性肺疾患、左向右分流的先心病、門脈高壓、艾滋病、二尖瓣病變、肺動脈栓塞等已知疾病引起的肺動脈高壓。

　　不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，一旦肺動脈高壓形成。其血流動力血改變是類似的。肺動脈壓力增高，右心排血受阻，后負荷增加。右心壓力負荷增大及在容量負荷增大的基礎上合并壓力負荷增加，導致室間隔輔助右室做功。

　　超聲診斷要點①室間隔平直，運動幅度減低或與左室后壁呈同向運動。②右室壁明顯增厚，運動幅度增強。③右室、右房均增大，肺動脈明顯增寬。④肺動脈瓣運動曲線a波消失，呈“W”或“V”形改變。⑤三尖瓣不同程度反流，跨瓣壓差大于30mmHg。肺動脈瓣不同程度反流，跨瓣壓差大于20mmHg。反流束居中。⑥對原發(fā)性肺動脈高壓，無其他特異性疾病的超聲改變。對繼發(fā)性肺動脈高壓，則同時有左向右分流的先天性心臟病、門脈高壓、二尖瓣病變、肺動脈栓塞等特異性疾病的特征性超聲改變。

　　利用三尖瓣反流頻譜和簡化柏努利方程可估測肺動脈收縮壓，利用肺動脈瓣反流頻譜可估測肺動脈舒張壓。從而對肺動脈高壓的程度做出定量判斷。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：原發(fā)性肺動脈高壓患者先天發(fā)病。②癥狀：開始可無明顯癥狀，隨病情進展，癥狀、體征加重，包括乏力、氣短、頭暈，發(fā)紺等。③體征：下肢水腫，頸靜脈怒張。P2亢進，三尖瓣反流的收縮期雜音。④心電圖：電軸右偏，肺型P波，右室肥厚。⑤X線胸片：肺動脈段突出，肺血管減少。⑥心導管檢查：心導管檢查測定肺動脈壓力和阻力是診斷帖動脈高壓的金標準。

　　(六)心臟壓塞

　　心臟壓塞(cardiac tarnponade)指心包腔壓升高導致心室舒張受限，靜脈回流受阻，心充盈量下降，心臟排血量減低，嚴重者發(fā)生循環(huán)衰竭。心包壓塞是需要緊急處置的心臟急癥。丈量心包積液或急劇發(fā)生中量心包積液可能導致心包腔壓力明顯升高，發(fā)生心包壓塞。一般認為心包腔壓力超過10mmHg即可導致心包壓塞發(fā)生。右室壁較薄，心包腔壓力明顯增高，超過右室舒張壓，壓迫右室游離壁舒張期反向運動。

　　超聲診斷要點①右室游離壁舒張期向室間隔方向運動，右室前壁M型運動曲線表現(xiàn)為舒張期向后凹陷，即所謂右室壁舒張期塌陷。②心包腔內(nèi)見大量液性暗區(qū)，左室后壁心包腔內(nèi)維性暗區(qū)寬度多大于20mm，右室腔心包腔內(nèi)液性暗區(qū)寬度多大于10mm。③心臟在心包積液中前后搖擺。右房或右室舒張末徑減小。吸氣時過三尖瓣和肺動脈潛血流速度加快。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：后天發(fā)病，可有結(jié)核和胸膜炎病史。②患者有面色蒼白、大汗、脈細弱等休克征象。心音遙遠。心電圖見各導聯(lián)QRS波低電壓。胸片見心影明顯增大，呈燒瓶狀。

　　(七)限制型心肌病

　　限制型心肌病指一組原發(fā)性或繼發(fā)性，以心室舒張受限，心室舒張末容積減低，收縮末容積不變，收縮功能基本正常的心肌病變。包括特發(fā)性限制型心肌病，心內(nèi)膜心肌纖維化，Loeffler心內(nèi)膜心肌炎，高嗜伊紅細胞綜合征等。心內(nèi)膜活檢是診斷金標準。心內(nèi)膜和心內(nèi)膜下心肌增生、肥大、纖維化導致心內(nèi)膜增厚，室壁增厚，心室壁舒張受限。

　　超聲診斷要點①室壁僵硬，舒張受限，收縮幅度基本正常。②室壁增厚。主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜明顯增厚，回聲增強，多累及雙側(cè)心室，也可單純累及左心室或右心室。以心尖部和心室流人道尤為顯著。③心室腔縮小，變形。心房明顯增大。④彩色及頻譜多普勒顯示過房室瓣口血流速度減低，二、三尖瓣血流頻譜E/A>2。

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查做出病因診斷。①病史：后天發(fā)病。②肝大，浮腫，頸靜脈怒張。聽診：無明確雜音。心電圖：心動過速。胸片：心房擴大，肺淤血。

相關知識

產(chǎn)檢檢查什么項目
常規(guī)體檢一般檢查什么項目
常規(guī)體檢都檢查什么項目
正常體檢都檢查什么項目
兒童常規(guī)體檢都檢查什么項目
體檢的檢查項目
常規(guī)體檢一般檢查什么項目？
昆明男性精液異常需要的檢查項目都有什么?
兒童常規(guī)身體檢查項目
孕檢都檢查什么項目？

網(wǎng)址: 室壁運動異常檢查什么項目 http://www.u1s5d6.cn/newsview943755.html