一文讀懂：懷疑腎臟病要做什么檢查，腎病檢查單怎么看

天津大學泰達醫(yī)院  李青

一些患者因為出現(xiàn)水腫、乏力去看腎內科醫(yī)生，一些人因為體檢發(fā)現(xiàn)異常去看腎內科醫(yī)生，但更多的腎臟病患者卻不知道自己有腎臟病，長期忽視腎臟病的存在。

腎臟病早期沒有不舒服的癥狀，可等出現(xiàn)不舒服時大多不是早期。不過，腎病隱藏的再深，一些檢查也會讓它“露出馬腳”的。

經(jīng)常體檢，尤其是糖尿病、高血壓、反復感染、高尿酸血癥、老年人、自身免疫性疾病患者等腎臟病的高危人群，定期做腎臟病相關檢查，腎病就可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免悲劇的發(fā)生。

那看是否有腎臟病要做哪些檢查呢？怎么看懂檢查報告呢？

一般來說，判斷是否有腎臟病需要做三個層次的檢查，患者只需了解第一層次的檢查就足夠了。

第一層次：也是最基本的檢查，包括尿液檢查、腎功能檢查和腎臟彩超檢查。

第二層次：估算或者ECT測腎小球濾過率、CT腎動脈造影、免疫相關指標檢查等。

第三層次；腎穿、腎組織病理學檢查。

一、尿液檢查

包括尿常規(guī)檢查、尿蛋白肌酐比值檢查、尿蛋白定量檢查和尿相差顯微鏡檢查等。

尿常規(guī)檢查主要是看有沒有蛋白尿和血尿，當然，糖尿病人的尿常規(guī)檢查還能發(fā)現(xiàn)是否有尿糖和尿酮體。

腎臟是人體的“濾過器”，正常腎臟的濾過膜只允許肌酐、尿素氮、尿酸等小分子的人體代謝廢物以及多余的鉀、鈉、氯等電解質濾出并隨尿排出體外，而血液中的紅細胞以及蛋白質、脂肪等大分子物質不能通過濾過膜而留在血液中。

但是，當各種原因導致腎臟的濾過膜受損后，血液中的紅細胞以及蛋白質就會通過受損的濾過膜漏到尿中形成血尿和蛋白尿。

所以說，蛋白尿和血尿是腎臟病早期而且明確的標志。

輕度的蛋白尿和血尿是感覺不到的，肉眼觀察尿液也看不出問題，只有通過尿檢才能發(fā)現(xiàn)。不過，大量蛋白尿，尿中一般會出現(xiàn)泡沫，嚴重者類似于“啤酒花”；而嚴重的血尿，尿液會變成洗肉水樣甚至鮮血尿。

尿常規(guī)檢查主要包括以下內容：

1、蛋白尿

尿常規(guī)檢查中“蛋白”一項就是檢查尿蛋白。

結果如果是（-），表示尿蛋白陰性，沒有蛋白尿。

結果如果是（+），表示尿蛋白陽性，有尿蛋白。而且“+”越多，表示尿蛋白越嚴重。

但是，常規(guī)尿檢不敏感，容易出現(xiàn)“假陰性”，也就是說，微量尿蛋白也顯示尿蛋白陰性。

近些年開展的尿蛋白肌酐比值尤其是尿微量蛋白肌酐比值檢查，是檢查尿蛋白最敏感的指標，早期腎損傷，尿中僅有微量蛋白就能檢測出來。也是取隨機尿做標本，分別檢測尿微量蛋白和尿肌酐，然后進行比值。

正常值：尿蛋白/尿肌酐＜30mg/g；

微量蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐30～300mg/g；

顯性蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐＞300mg/g。

尿微量蛋白肌酐比值是目前早期發(fā)現(xiàn)腎臟病最敏感的指標，也是近些年大力推廣的尿蛋白檢測方法。指南推薦糖尿病和高血壓患者每年定期做該檢測，以早期發(fā)現(xiàn)腎損傷。一旦升高，就意味著出現(xiàn)糖尿病腎病或者高血壓性腎臟病。

如果尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“+”較多，還要做尿蛋白定量檢查。

留24小時的尿液，測尿蛋白的含量，并由此計算出24小時的尿蛋白排泄量，正常值是尿蛋白定量不超過0.15g/24小時。

一般來說，尿蛋白定量的多少能反映腎臟病的嚴重程度，是診斷腎病綜合征的金標準，也是判定病情和療效的重要依據(jù)。

尿蛋白定量＞0.15g/24h為異常；

尿蛋白定量＜0.5g/24h為輕度蛋白尿；

尿蛋白定量0.5～3.5g/24h為中度蛋白尿；

尿蛋白定量＞3.5g/24h為大量蛋白尿。

尿蛋白定量的優(yōu)點是能夠量化，而且比較準確，是判斷蛋白尿的金標準。缺點是操作比較麻煩，如果尿量提供的不準確直接影響檢驗結果。而且不太敏感，小量的蛋白尿可能測不出來。

2、血尿

血尿的定義是：尿沉渣做顯微鏡檢查，如果顯微鏡下每高倍視野（HP）紅細胞數(shù)＞3個就是血尿。

尿常規(guī)檢查中還有一個“尿潛血”的指標，這是一個最容易“踩坑”的指標，許多人都是因為尿檢發(fā)現(xiàn)“尿潛血”陽性來看診的。

尿潛血陽性不等于血尿。如果不符合血尿的定義，無論尿潛血幾個“+”都不是血尿。

一旦明確是血尿，還要追查紅細胞從哪來，是來自于腎臟還是腎外？這就需要做“尿相差顯微鏡檢查”。

尿相差鏡檢也是取尿沉渣做標本，觀察紅細胞的形態(tài)。

來自于腎臟的紅細胞，由于經(jīng)過腎小球濾過膜的擠壓，紅細胞往往失去正常的形態(tài)，變成環(huán)形、靶形、芽胞形或者皺縮，稱畸形紅細胞。

如果尿中紅細胞大部分是畸形紅細胞，畸形細胞數(shù)>60%，就可以認為紅細胞來自于腎臟，稱腎性血尿，常見于腎小球腎炎（尤其是IgA腎?。?、高血壓性腎臟病、紫癜性腎炎等各種腎病。

如果尿中紅細胞形態(tài)大部分正常，畸形紅細胞數(shù)小于60%，就意味著紅細胞沒有受到腎小球濾過膜的擠壓而是來自于腎外，稱腎外血尿。常見于尿路感染、腎和輸尿管結石、腎結核、腎腫瘤、外傷等腎外疾病。

二、腎功能

腎功能指標主要包括血肌酐、尿素氮和血尿酸，其中關鍵指標是血肌酐。

血肌酐和尿素氮都是蛋白質的代謝廢物，血尿酸是核酸（DNA）的代謝廢物，三者都是肉食的代謝廢物。

一般來說，人體內的蛋白質含量是相對固定的，飲食習慣的變化也不大，所以三者每天的產(chǎn)生量也是相對固定的。而三者基本上都是通過腎臟排出體外，腎臟的排泄能力直接影響著三者的血液含量。所以用三者的血液含量去推測腎功能。

血尿酸經(jīng)過腎小球濾過后，腎小管還要重吸收和再分泌，所以影響血尿酸水平的因素很多。而血肌酐經(jīng)過腎小球濾過后，腎小管不會重吸收和再分泌，腎小球的濾過能力（也就是腎功能）直接影響血肌酐水平。

1、血肌酐

如果腎功能正常，即使每天產(chǎn)生的肌酐比較多，腎臟也會將其排出體外，將血肌酐值維持在正常水平。如果腎功能下降，即使正常產(chǎn)生的血肌酐，甚至減少肉食攝入，血肌酐產(chǎn)生的較少，腎臟也不能將其有效的排出體外，血肌酐會升高。

一般來說，血肌酐升高就意味著腎功能下降。

血肌酐升高一點都表示腎功能不正常，甚至老年人血肌酐正常，腎功能可能都已經(jīng)下降了，下面在腎小球濾過率內容中會講到這一點。

2、胱抑素C

胱抑素C全稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，1985年首次報道可作為評估腎功能的指標，不過，只是近些年才逐漸被臨床廣泛采用。

胱抑素C是一種小分子的蛋白質，主要存在于血液中。生成速度穩(wěn)定，生成量與性別、年齡、肌肉量無關，不易受其他因素影響。

腎臟是唯一的排泄器官，經(jīng)腎小球濾過后不再被腎小管重吸收，其他的病理因素對其排泄的影響也不大。因此，胱抑素C含量被認為是一個評估腎功能的理想指標。

三、腎臟彩超

腎臟像一對豎立的蠶豆，左右相對位于腰部。一般正常人腎臟長10cm，腎皮質（其中主要是腎小球）厚1.5cm。

如果腎臟增大，見于腎臟水腫、糖尿病早期、多囊腎或者腎囊腫等；

如果腎臟小于9cm，或者腎皮質變薄（小于1.3cm），見于各種慢性腎臟病中晚期，此時大多數(shù)腎小球硬化，血肌酐升高，中重度腎功能衰竭。

如果兩側腎臟大小相差超過1～1.5cm，那縮小的那一側腎臟萎縮了，多見于一側腎動脈狹窄、先天腎發(fā)育不良等。

先天腎發(fā)育不良，一側腎臟小，而對側腎臟代償性增大。而腎動脈狹窄，尤其是動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄，腎臟缺血萎縮，缺血的一側腎臟明顯縮小，而對側腎臟正?；蛘咭草p度縮小。

腎臟彩超檢查還可以發(fā)現(xiàn)是否存在先天性腎發(fā)育不良、腎囊腫、腎腫瘤、腎和輸尿管結石等。

腎臟CT檢查分辨率更高，但費用也高，所以不如腎臟彩超普及。

三、腎小球濾過率

上面提到了血肌酐是判斷腎功能的指標。但是，血肌酐的產(chǎn)生容易受年齡、性別、體形、身高、肌肉量以及膳食結構等諸多因素的影響，并不能真正反映腎功能水平。

比如說，一個老年人，肌肉萎縮，代謝減慢，飯量也下降，每天肌酐的產(chǎn)生量并不多，即使腎功能明顯下降了，血肌酐值都不會太高。而一個健身，尤其是同時服用“增肌”產(chǎn)品的年輕人，每天產(chǎn)生大量的肌酐，腎功能正?？赡苎◆矔p度升高。

所以說，老年人血肌酐正常，并不等于腎功能正常；而年輕人血肌酐輕度升高，未必腎功能下降，但長期過度健身、增肌，腎功能可能不保。

所以，專業(yè)上評估腎功能，主要看腎小球濾過率。

腎小球濾過率（GFR）也是對腎臟病嚴重程度進行分期的唯一標準，我們說的慢性腎臟?。–KD）幾期，就是用腎小球濾過率來劃分的。

CKD1期：GFR>90ml/min（腎功能正常）；

CKD2期：GFR 60-89ml/min；

CKD3期：GFR 30-59ml/min；

CKD4期：GFR 15-29ml/min，也就是通俗說的重度腎衰；

CKD5期：GFR <15ml/min，或已經(jīng)透析者，也就是通俗說的尿毒癥。

獲得腎小球濾過率有兩種方法：

1、計算法：根據(jù)血肌酐水平，結合患者的性別、年齡、體重等因素，來計算腎小球濾過率，稱估算腎小球濾過率（eGFR）。電腦或者手機都有現(xiàn)成的計算公式，不用硬記，把指標直接錄入就能得出結果。

近年來KDIGO等提出使用基于血肌酐與胱抑素C的eGFR 計算公式如CKD-EPI公式去估算腎小球濾過率。

2、機器測定：目前最常用的是用ECT做腎功能顯像，一是準確，被視為判定腎功能的金標準；二是可以分別測定兩個腎臟各自的腎功能。

四、CT腎動脈造影

如果發(fā)現(xiàn)一側腎萎縮，或者有冠狀動脈狹窄以及全身多處動脈狹窄，或者其他證據(jù)懷疑有腎動脈狹窄者，可以做CT腎動脈造影，方法和CT冠狀動脈造影類似。

CT腎動脈造影可以判斷是否有腎動脈狹窄以及狹窄的程度，決定是否采取腎動脈支架治療等治療措施。

五、免疫相關指標檢查

腎臟特別容易受到自身免疫系統(tǒng)的攻擊發(fā)生損傷，而常見的自身免疫性疾病比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性小血管炎、風濕性和類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等，都會導致腎損害。所以，發(fā)現(xiàn)蛋白尿后，都要做抗磷脂酶A2受體抗體、風濕三項、自身抗體、免疫球蛋白、ANCA、血沉等檢查，以明確原因，鑒別診斷。

六、腎組織病理學檢查

對尿蛋白定量超過1g/24小時，或者懷疑糖尿病人同時有非糖尿病腎病的存在，或者不明原因的腎損害等，為了明確診斷、確定病因、決定治療措施及判定預后等，都要腎穿做腎組織病理學檢查，包括光學顯微鏡檢查、免疫熒光顯微鏡檢查和電子顯微鏡檢查等。

腎組織病理學檢查是診斷腎臟病的金標準。

盡管腎穿對明確腎病診斷、決定治療方案、評估預后等有“一錘定音”的作用，但腎穿最大的阻力來自于患者的誤解，比如擔心疼痛、擔心腎損傷等。

疼痛，僅僅是打局麻藥時那一針的疼痛。

兩個腎臟一共有200～240萬個腎小球，腎穿一般取出30個左右的腎小球。30個對200多萬而言，如同大海取水，是不會影響大海容量的，也如同抽血檢查不會引起低血壓和貧血一樣。

許多尿毒癥患者并沒有做過腎穿，也發(fā)生了尿毒癥，也充分說明疾病對腎臟的損傷，每天“滅掉”的腎小球何止30個甚至3000個。

對腎臟病而言，早發(fā)現(xiàn)，早確診，精準治療，是避免腎臟病加重最有效的措施。

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