以熱能缺乏為主的嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良稱營(yíng)養(yǎng)不良性消瘦。營(yíng)養(yǎng)不良性消瘦系由于長(zhǎng)期攝食過(guò)少引起，突出的是長(zhǎng)期能量不足，或食物不能充分利用，以致不能維持正常代謝，只能消耗自己身體組織供給能量，以維持最低的生命代謝所需。出現(xiàn)體重不增或減輕，生長(zhǎng)發(fā)育停滯，脂肪逐漸消失的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。是一種多見(jiàn)于嬰兒期的極度消瘦，又稱嬰兒萎縮癥(infantile atrophy，inanition，athrepsia)。肌肉萎縮，精神萎靡，易疲乏。同時(shí)全身各系統(tǒng)功能紊亂，免疫力低下，給很多疾病，特別是嬰幼兒肺炎和腹瀉創(chuàng)造了發(fā)病的條件。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可以分為：消瘦型、水腫型和混合型;根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的程度分為輕度、中度和重度;根據(jù)發(fā)病過(guò)程分為急性、亞急性和慢性PEM。急性起病常伴水、電解質(zhì)紊亂;慢性者常伴有多種維生素及微量元素缺乏，約有3/4患兒伴有缺鋅。

　　1、喂養(yǎng)因素 嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，必須供給足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是具有優(yōu)良生物利用價(jià)值的蛋白質(zhì)才能滿足需要。如因母乳不足又未及時(shí)補(bǔ)充乳類制品或人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)如牛奶或奶粉調(diào)配濃度太低;或以谷類為主食;或倉(cāng)促斷奶后不再給吃乳制品，或斷奶后輔食添加不當(dāng)，隨大人進(jìn)食等。

　　2、疾病因素 疾病常為誘發(fā)因素如患先天性唇、腭裂影響哺乳;患腹瀉或胃腸炎長(zhǎng)期限制進(jìn)食;慢性代謝性疾病影響消化吸收;各種感染性疾病如麻疹、百日咳、痢疾、肺炎、嬰兒肝炎等，尤以慢性腸炎為最重要，后者由于長(zhǎng)期消化吸收障礙、慢性消耗及攝入不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

　　3、先天營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)差 多見(jiàn)于胎兒營(yíng)養(yǎng)不良引起的低出生體重兒，足月小樣兒以及雙胎、多胎及早產(chǎn)兒等。

　　較重的營(yíng)養(yǎng)不良大多由多種原因所致。

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　　體重不增以致減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的最初癥狀。病程持久時(shí)身長(zhǎng)(高)也會(huì)低于正常。皮下脂肪層不充實(shí)或完全消失。其消減的順序依次為腹部，其次為胸、背、腰部、然后上肢，下肢，臀部，最后額、頸、頦及面頰部。因此，在營(yíng)養(yǎng)不良的早期，若僅看面部而不作全身檢查，不易發(fā)現(xiàn)其消瘦。皮下脂肪大量消失時(shí)，皮膚變得干燥、蒼白、皺紋和松弛，失去彈性、腸型可見(jiàn)。肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，有時(shí)亦增高。運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩，智力落后，體溫降低。心音低鈍、節(jié)律不齊、血壓偏低、呼吸表淺。初期往往多哭煩躁，繼則變?yōu)榇翕g，對(duì)周圍環(huán)境不感興趣，睡眠障礙，或抑郁與煩躁交替出現(xiàn)，初期食欲尚佳，繼則低下乃至消失，常有嘔吐及腹瀉，亦可出現(xiàn)頻頻帶黏液的大便，即所謂饑餓性腹瀉。慢性喂養(yǎng)不足的患兒也可能經(jīng)常便秘。當(dāng)伴隨各種維生素不足時(shí)可發(fā)生相應(yīng)的各種癥狀，如維生素A缺乏所致干眼癥、B族維生素缺乏性口角炎，也有缺鐵、葉酸和維生素B12缺乏性貧血。由于患兒免疫力低下，易患并發(fā)癥，最常見(jiàn)為腹瀉、肺炎以及各種感染。

　　1、胎兒期營(yíng)養(yǎng)不良 John Dobbing l968年即提出如果營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生在妊娠中期，此時(shí)正值腦發(fā)育的高峰期(發(fā)育腦，developing brain)，也是腦細(xì)胞易受損時(shí)期，此時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)明顯影響腦的發(fā)育，進(jìn)而累及神經(jīng)及精神運(yùn)動(dòng)的發(fā)育導(dǎo)致腦功能障礙，而后引起小兒認(rèn)知及智能缺陷。孕后期營(yíng)養(yǎng)不良影響骨骼肌及脂肪組織的發(fā)育。宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良所造成的免疫損害既嚴(yán)重且持久，不易被出生后補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)糾正。近有較多流行病學(xué)資料顯示，出生時(shí)發(fā)育遲緩(stunting)可導(dǎo)致兒童身材矮小。亦有報(bào)道胎兒營(yíng)養(yǎng)不良與成年人心血管疾病如高血壓、冠心病及糖尿病有關(guān)。宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良往往引起出生低體重兒。

　　2、新生兒營(yíng)養(yǎng)不良 新生兒營(yíng)養(yǎng)不良可能是胎兒營(yíng)養(yǎng)不良的繼續(xù)，也可發(fā)生于生后1月內(nèi)，其病因多與喂養(yǎng)不當(dāng)，消化系統(tǒng)先天畸形如唇、腭裂有關(guān)。臨床表現(xiàn)為生理性體重下降后不易再回升，體重繼續(xù)減輕，皮下脂肪大量丟失后，額部起皺，顴骨突起，呈“小老人”外貌。好哭、煩躁，食欲下降或拒奶。免疫功能低下，易感染，常合并貧血，維生素缺乏及水腫。合并腹瀉酸中毒者，因呼吸功能代償差，臨床可見(jiàn)典型酸中毒表現(xiàn)，應(yīng)加以警惕。

　　3、3歲以上小兒營(yíng)養(yǎng)不良 此期營(yíng)養(yǎng)不良可由于：嬰兒期營(yíng)養(yǎng)不良的繼續(xù);熱能、蛋白質(zhì)攝入不足;不良飲食習(xí)慣影響進(jìn)食;功課繁重影響食欲或由于全身疾病等多種原因所致。早期表現(xiàn)為倦怠無(wú)力，或煩躁不安，食欲不振和極易出現(xiàn)消化紊亂，便秘頗為常見(jiàn)，甚或出現(xiàn)饑餓性黏液便。脂肪耐受力差。如過(guò)量供給，極易發(fā)生嘔吐、腹瀉。肌肉松弛導(dǎo)致一種疲倦的姿勢(shì)如圓肩、胸廓平坦而腹部凸出。常表現(xiàn)出倦怠，面色蒼白，膚色暗晦及眼睛缺乏神采。大多數(shù)患兒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如睡眠不安、夜驚，有時(shí)發(fā)展成各種神經(jīng)精神癥狀，如遺尿、咬指甲及顏面抽搐等。低色素貧血常見(jiàn)。遷延病例，其骨骼發(fā)育亦延緩，出牙不規(guī)律，青春期可延緩。患者抵抗力降低，易伴發(fā)各種感染。

　　1.病史及體格檢查 根據(jù)患兒出生史、年齡、喂養(yǎng)情況、體重下降、皮下脂肪減少，全身各系統(tǒng)功能紊亂及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏的癥狀和體征，典型病例診斷并不困難。對(duì)輕癥患兒，需通過(guò)縱向生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)才能發(fā)現(xiàn)。

　　2.體格測(cè)量

　　(1)常用指標(biāo)：年齡別體重、年齡別身長(zhǎng)(高)和身長(zhǎng)(高)別體重，基層亦可采用腹壁皮褶厚度。一般輕度營(yíng)養(yǎng)不良，其腹壁皮褶厚度<0.8cm，中度<0.4cm，重度基本消失。3歲以下可測(cè)頭圍，一般中度營(yíng)養(yǎng)不良其頭圍多<2SD，重度<3SD。

　　(2)評(píng)價(jià)方法：

　　中位數(shù)減標(biāo)準(zhǔn)差法：

　?、袤w重低下(underweight)：兒童的年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值(美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心，NCHS)的變異范圍，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映兒童過(guò)去和(或)現(xiàn)在有慢性和(或)急性營(yíng)養(yǎng)不良。

　　②生長(zhǎng)遲緩(stunting)：兒童的年齡別身長(zhǎng)(高)低于同齡同性別參照人群值(NCHS)的正常變異范圍，低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過(guò)去或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良。

　　③消瘦(wasting)：兒童的身長(zhǎng)(高)別體重低于同性別同身高參照人群值(NCHS)的正常變異范圍。低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映兒童近期，急性營(yíng)養(yǎng)不良。

　　(3)早期診斷指標(biāo)：血漿必需氨基酸與非必需氨基酸相關(guān)的比值下降，出現(xiàn)氨基酸尿，血漿牛磺酸含量明顯降低，為早期診斷指標(biāo)。

　　(4)血清多種酶活性降低：多種酶活性降低，如淀粉酶、膽堿酯酶、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、胰酶和黃嘌呤氧化酶等的活性降低，治療后又很快恢復(fù)正常。

　　(5)血糖水平降低：呈糖尿病型耐量曲線，血清膽固醇水平降低。

　　(6)微量元素含量降低：如血清鐵、鋅、硒、銅、鎂等均低，尤以血鋅在重度營(yíng)養(yǎng)不良降低顯著。近有報(bào)道血清鋅降低與血清IGF-1降低呈顯著正相關(guān)。

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　　1、人體測(cè)量 測(cè)量身高、體重、上臂圍、上臂肌圍，頭圍、胸圍、腹圍;測(cè)定特定部位的皮褶厚度等，以判斷兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況，明顯低于同齡人。

　　2、肌酐/身高指數(shù) 肌酐是全身肌肉的分解產(chǎn)物，正常時(shí)每天的排出量比較恒定。蛋白質(zhì)貯存下降時(shí)，肌肉萎縮，導(dǎo)致肌酐生成量減少，因此肌酐/身高指數(shù)減少。評(píng)價(jià)時(shí)可用24h尿中肌酐排出量除以身高相應(yīng)的中等體型的理想肌酐排出量，求出實(shí)際排出量為理想排出量的百分?jǐn)?shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：>90%正常;80%～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏;60%～80%為中度營(yíng)養(yǎng)缺乏;<60%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏。

　　3、放射學(xué)檢查 常規(guī)并不需要，但如發(fā)現(xiàn)佝僂病、骨質(zhì)軟化癥、嬰兒性壞血病或蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，X線檢查是必需的。

　　4、心電圖檢查 腳氣病、鉀缺乏、硒缺乏(克山病)都累及心臟，心電圖檢查有助于診斷及治療。

　　5、暗適應(yīng)檢查 伴有維生素A缺乏時(shí)，適應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)。

　　6、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)(Nutritional assessment index,NAI) 也可預(yù)測(cè)死亡率，當(dāng)NAI≥60，預(yù)后良好，≤40并發(fā)癥與死亡率高，60～40為中等。

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　　采用綜合治療措施，包括及時(shí)處理各種緊急情況，如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖的處理。調(diào)整飲食，去除病因，改善消化功能及處理并發(fā)癥等。

　　1、緊急情況的處理 對(duì)輕到中度脫水可先用口服補(bǔ)液療法(ORT)，既補(bǔ)充電解質(zhì)，也補(bǔ)充部分熱能。近來(lái)世界衛(wèi)生組織推薦另一種口服補(bǔ)液鹽-來(lái)索美(Resomal)，此種口服補(bǔ)液鹽適當(dāng)降低了鈉鹽含量，提高了鉀鹽及其他成分。嚴(yán)重脫水則采用靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：

　　(1)消瘦兒脫水程度的估計(jì)：消瘦兒的脫水程度常易估計(jì)過(guò)高，故補(bǔ)液總量按體重計(jì)算宜偏低，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭。

　　(2)消瘦兒脫水性質(zhì)的估計(jì)：由于消瘦兒脫水多呈低滲性，補(bǔ)入液體中鈉鹽含量應(yīng)適當(dāng)提高，電解質(zhì)與非電解質(zhì)之比可增至2∶1。

　　(3)電解質(zhì)的補(bǔ)充：重度營(yíng)養(yǎng)不良兒常伴有缺鉀、缺鈣及酸中毒，在糾正脫水后期開(kāi)始排尿時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，出現(xiàn)酸中毒時(shí)應(yīng)給予5%碳酸氫鈉加以糾正，有低鈣表現(xiàn)時(shí)及時(shí)補(bǔ)鈣。輸液量一般按50～80ml/kg計(jì)算。

　　2、調(diào)整飲食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的程度、消化功能和對(duì)食物的耐受力逐步調(diào)整營(yíng)養(yǎng)。

　　(1)調(diào)整的原則：由少到多，由稀到干，由單一到多樣化，直到小兒恢復(fù)到正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)改善為止。

　　(2)熱量及蛋白質(zhì)的計(jì)算：輕度營(yíng)養(yǎng)不良由于小兒的消化功能及對(duì)食物的耐受力接近正常，可基本維持原膳食不變，熱卡由502 kJ/(kg·d)[ 120kcal/(kg·d)]逐漸加至585kJ/(kg·d)[ 140kcal/(kg·d)]。

　　中至重度營(yíng)養(yǎng)不良，其消化功能及食物耐受力均差，食欲亦低下，熱卡計(jì)算應(yīng)從251.0kJ/(kg·d)[ 60kcal/(kg·d)]逐漸增加至502kJ/(kg·d) [120kcal/(kg·d)]乃至711.0kJ/(kg·d)[ 170kcal/(kg·d)]。

　　蛋白質(zhì)攝入量從1.5～2.0g/(kg·d)開(kāi)始，逐漸增加至3.0～4.5g/(kg·d)。過(guò)早給予高蛋白食物可引起腹脹和肝大。

　　(3)食物的選擇：補(bǔ)充能量和優(yōu)質(zhì)蛋白，嬰兒應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。如已斷奶應(yīng)給予牛乳或其他乳制品如配方奶、脫脂奶，視患兒病情輕重，食欲好壞，消化代謝情況而定。一般患兒消化功能均較差，任何飲食都應(yīng)從少量開(kāi)始，如無(wú)不良反應(yīng)，可逐步增加。喂養(yǎng)的原則為在脫水糾正后，給予少量多次稀釋奶，在以后幾天內(nèi)逐步增加牛奶的濃度及量，但宜減少喂奶次數(shù)。在病程6～8天時(shí)可按每公斤每天150ml分6次喂給。不吃牛奶的小兒，可選擇米湯、稀米粥逐步過(guò)渡到粥，奶糕，半脫脂奶或豆?jié){。晚期可給予高能量的食物如全奶、魚(yú)、蛋、豆?jié){、肝末、肉末、魚(yú)粉、魚(yú)泥及少量植物油。有條件可用酪蛋白、水解蛋白或人工合成氨基酸混合液。從治療一開(kāi)始就應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充維生素，特別是維生素A、鋅、鐵及葉酸等。

　　近來(lái)世界衛(wèi)生組織推薦了一種“F-100”的治療奶方，即在早期食療奶中加植物油、維生素及微量元素組成的混合奶，用以治療嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良所致的微量元素失衡，每100g奶可提供100kcal熱量，能最大限度的地增加體重，使兒童營(yíng)養(yǎng)狀況得以較快的恢復(fù)。

　　3、糾正貧血 營(yíng)養(yǎng)不良兒常伴有中、重度貧血，血紅蛋白多在80g/L以下，當(dāng)伴有寄生蟲(chóng)感染時(shí)貧血可更為嚴(yán)重。當(dāng)血紅蛋白低于80g/L時(shí)可靜脈輸注壓積紅細(xì)胞，其量可按5～10ml/kg輸注，同時(shí)口服鐵劑、葉酸及維生素B12等。

　　4、促進(jìn)消化改善代謝 給予各種消化酶以助消化，口服各種維生素或應(yīng)用蛋白同化類固醇如苯丙酸諾龍，每次肌注0.5～1.0mg/kg，每周1～2次，連續(xù)2～3周，對(duì)食欲差者可用胰島素2～3U肌注，1次/d，注射前口服20～30g葡萄糖，每1～2周為一療程。病情嚴(yán)重者可酌情選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等靜脈注射。伴明顯低蛋白可靜脈注射人血白蛋白。鋅制劑可提高味覺(jué)敏感度、增加食欲，每天補(bǔ)充元素鋅0.5～1.0mg/kg。治療開(kāi)始后由于明顯的或隱匿性水腫的消退，最初幾周內(nèi)其體重可繼續(xù)丟失。當(dāng)血漿及腸道酶的活性逐步恢復(fù)后，腸道吸收脂肪及蛋白質(zhì)的功能乃得以改善。

　　5、積極治療并發(fā)癥 當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)積極查明病灶并給予相應(yīng)的抗生素治療。寄生蟲(chóng)感染可于恢復(fù)期治療。

　　6、精心護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)不良患兒精神多抑郁，少言寡歡。病室應(yīng)創(chuàng)造良好的氣氛，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度應(yīng)和藹、親切、多給患兒撫愛(ài)。居室陽(yáng)光宜充足，空氣新鮮，清潔并衛(wèi)生。臥床患兒尤應(yīng)精心護(hù)理及喂養(yǎng)，防止嘔吐及嗆咳。對(duì)食欲差者不可強(qiáng)迫喂養(yǎng)。長(zhǎng)期臥床者應(yīng)勤翻身以免發(fā)生褥瘡。對(duì)低體溫者注意保暖。治療期間每周測(cè)體重一次，每月測(cè)身高一次。

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　　減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病應(yīng)將重點(diǎn)放在預(yù)防本病的發(fā)生，其具體措施為：

　　1、作好孕期保健 越來(lái)越多的資料表明兒童時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)不良多系嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)不良的繼續(xù)，而后者又多源于胎兒期營(yíng)養(yǎng)不良，為此，應(yīng)作好孕期保健，加強(qiáng)對(duì)孕婦的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，特別應(yīng)作好孕中、晚期的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。闡明孕期平衡膳食以及在中、晚期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要性。

　　2、加強(qiáng)對(duì)嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，如母乳不足應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充乳制品，指導(dǎo)好人工喂養(yǎng)兒奶方的調(diào)配，對(duì)4～6月的嬰兒，處于斷奶期(“換奶期”)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)斷離母乳后，主食仍應(yīng)為乳制品，且整個(gè)嬰兒期主食均應(yīng)為乳制品。食物的類型逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘肓髻|(zhì)直至軟食、幼兒食品，如此過(guò)度培養(yǎng)小兒咀嚼及吞咽功能。指導(dǎo)母親配制平衡膳食并培養(yǎng)小兒不挑食、不偏食的良好飲食習(xí)慣。

　　3、作好嬰幼兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè) 生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖是評(píng)價(jià)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育及早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的一種良好方法。如嬰兒生長(zhǎng)曲線圖的走向不隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，其體重曲線圖持平或下降應(yīng)及時(shí)找出原因予以矯治。

　　4、作好疾病防治工作 定期進(jìn)行預(yù)防接種，防止患傳染病，及時(shí)處理病灶預(yù)防疾病擴(kuò)散。對(duì)某些先天畸形如唇、腭裂及肥大性幽門狹窄，常影響食物的消化和吸收，應(yīng)及時(shí)加以矯治。對(duì)遷延型腹瀉及反復(fù)呼吸道感染應(yīng)及早治療。

　　5、其他 如合理安排生活，充足的睡眠，定時(shí)進(jìn)餐以及加強(qiáng)體格鍛煉等增強(qiáng)體質(zhì)的措施對(duì)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生均很重要。

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