體重不增以致減輕是營養(yǎng)不良的最初癥狀(圖1)。病程持久時身長(高)也會低于正常。皮下脂肪層不充實或完全消失。其消減的順序依次為腹部，其次為胸、背、腰部、然后上肢，下肢，臀部，最后額、頸、頦及面頰部。因此，在營養(yǎng)不良的早期，若僅看面部而不作全身檢查，不易發(fā)現(xiàn)其消瘦。皮下脂肪大量消失時，皮膚變得干燥、蒼白、皺紋和松弛，失去彈性、腸型可見。肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，有時亦增高。運動功能發(fā)育遲緩，智力落后，體溫降低。心音低鈍、節(jié)律不齊、血壓偏低、呼吸表淺。初期往往多哭煩躁，繼則變?yōu)榇翕g，對周圍環(huán)境不感興趣，睡眠障礙，或抑郁與煩躁交替出現(xiàn)，初期食欲尚佳，繼則低下乃至消失，常有嘔吐及腹瀉，亦可出現(xiàn)頻頻帶黏液的大便，即所謂饑餓性腹瀉。慢性喂養(yǎng)不足的患兒也可能經(jīng)常便秘。當伴隨各種維生素不足時可發(fā)生相應的各種癥狀，如維生素A缺乏所致干眼癥、B族維生素缺乏性口角炎，也有缺鐵、葉酸和維生素B12缺乏性貧血。由于患兒免疫力低下，易患并發(fā)癥，最常見為腹瀉、肺炎以及各種感染。

1.胎兒期營養(yǎng)不良 John Dobbing l968年即提出如果營養(yǎng)不良發(fā)生在妊娠中期，此時正值腦發(fā)育的高峰期(發(fā)育腦，developing brain)，也是腦細胞易受損時期，此時發(fā)生的營養(yǎng)不良會明顯影響腦的發(fā)育，進而累及神經(jīng)及精神運動的發(fā)育導致腦功能障礙，而后引起小兒認知及智能缺陷。孕后期營養(yǎng)不良影響骨骼肌及脂肪組織的發(fā)育。宮內(nèi)營養(yǎng)不良所造成的免疫損害既嚴重且持久，不易被出生后補充營養(yǎng)糾正。近有較多流行病學資料顯示，出生時發(fā)育遲緩(stunting)可導致兒童身材矮小。亦有報道胎兒營養(yǎng)不良與成年人心血管疾病如高血壓、冠心病及糖尿病有關(guān)。宮內(nèi)營養(yǎng)不良往往引起出生低體重兒。

2.新生兒營養(yǎng)不良 新生兒營養(yǎng)不良可能是胎兒營養(yǎng)不良的繼續(xù)，也可發(fā)生于生后1月內(nèi)，其病因多與喂養(yǎng)不當，消化系統(tǒng)先天畸形如唇、腭裂有關(guān)。臨床表現(xiàn)為生理性體重下降后不易再回升，體重繼續(xù)減輕，皮下脂肪大量丟失后，額部起皺，顴骨突起，呈“小老人”外貌。好哭、煩躁，食欲下降或拒奶。免疫功能低下，易感染，常合并貧血，維生素缺乏及水腫。合并腹瀉酸中毒者，因呼吸功能代償差，臨床可見典型酸中毒表現(xiàn)，應加以警惕。

3.3歲以上小兒營養(yǎng)不良 此期營養(yǎng)不良可由于：嬰兒期營養(yǎng)不良的繼續(xù)；熱能、蛋白質(zhì)攝入不足；不良飲食習慣影響進食；功課繁重影響食欲或由于全身疾病等多種原因所致。早期表現(xiàn)為倦怠無力，或煩躁不安，食欲不振和極易出現(xiàn)消化紊亂，便秘頗為常見，甚或出現(xiàn)饑餓性黏液便。脂肪耐受力差。如過量供給，極易發(fā)生嘔吐、腹瀉。肌肉松弛導致一種疲倦的姿勢如圓肩、胸廓平坦而腹部凸出。常表現(xiàn)出倦怠，面色蒼白，膚色暗晦及眼睛缺乏神采。大多數(shù)患兒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如睡眠不安、夜驚，有時發(fā)展成各種神經(jīng)精神癥狀，如遺尿、咬指甲及顏面抽搐等。低色素貧血常見。遷延病例，其骨骼發(fā)育亦延緩，出牙不規(guī)律，青春期可延緩。患者抵抗力降低，易伴發(fā)各種感染。

采用綜合治療措施，包括及時處理各種緊急情況，如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖的處理。調(diào)整飲食，去除病因，改善消化功能及處理并發(fā)癥等。

1.緊急情況的處理 對輕到中度脫水可先用口服補液療法(ORT)，既補充電解質(zhì)，也補充部分熱能。近來世界衛(wèi)生組織推薦另一種口服補液鹽-來索美(Resomal)，此種口服補液鹽適當降低了鈉鹽含量，提高了鉀鹽及其他成分。嚴重脫水則采用靜脈補液，補液時需注意以下幾點：

(1)消瘦兒脫水程度的估計：消瘦兒的脫水程度常易估計過高，故補液總量按體重計算宜偏低，以免加重心臟負擔，引起心力衰竭。

(2)消瘦兒脫水性質(zhì)的估計：由于消瘦兒脫水多呈低滲性，補入液體中鈉鹽含量應適當提高，電解質(zhì)與非電解質(zhì)之比可增至2∶1。

(3)電解質(zhì)的補充：重度營養(yǎng)不良兒常伴有缺鉀、缺鈣及酸中毒，在糾正脫水后期開始排尿時應及時補鉀，出現(xiàn)酸中毒時應給予5%碳酸氫鈉加以糾正，有低鈣表現(xiàn)時及時補鈣。輸液量一般按50～80ml/kg計算。

2.調(diào)整飲食補充營養(yǎng) 可根據(jù)營養(yǎng)不良的程度、消化功能和對食物的耐受力逐步調(diào)整營養(yǎng)。

(1)調(diào)整的原則：由少到多，由稀到干，由單一到多樣化，直到小兒恢復到正常進食，營養(yǎng)改善為止。

(2)熱量及蛋白質(zhì)的計算：輕度營養(yǎng)不良由于小兒的消化功能及對食物的耐受力接近正常，可基本維持原膳食不變，熱卡由502 kJ/(kg·d)[ 120kcal/(kg·d)]逐漸加至585kJ/(kg·d)[ 140kcal/(kg·d)]。

中至重度營養(yǎng)不良，其消化功能及食物耐受力均差，食欲亦低下，熱卡計算應從251.0kJ/(kg·d)[ 60kcal/(kg·d)]逐漸增加至502kJ/(kg·d) [120kcal/(kg·d)]乃至711.0kJ/(kg·d)[ 170kcal/(kg·d)]。

蛋白質(zhì)攝入量從1.5～2.0g/(kg·d)開始，逐漸增加至3.0～4.5g/(kg·d)。過早給予高蛋白食物可引起腹脹和肝大。

(3)食物的選擇：補充能量和優(yōu)質(zhì)蛋白，嬰兒應鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。如已斷奶應給予牛乳或其他乳制品如配方奶、脫脂奶，視患兒病情輕重，食欲好壞，消化代謝情況而定。一般患兒消化功能均較差，任何飲食都應從少量開始，如無不良反應，可逐步增加。喂養(yǎng)的原則為在脫水糾正后，給予少量多次稀釋奶，在以后幾天內(nèi)逐步增加牛奶的濃度及量，但宜減少喂奶次數(shù)。在病程6～8天時可按每公斤每天150ml分6次喂給。不吃牛奶的小兒，可選擇米湯、稀米粥逐步過渡到粥，奶糕，半脫脂奶或豆?jié){。晚期可給予高能量的食物如全奶、魚、蛋、豆?jié){、肝末、肉末、魚粉、魚泥及少量植物油。有條件可用酪蛋白、水解蛋白或人工合成氨基酸混合液。從治療一開始就應當補充維生素，特別是維生素A、鋅、鐵及葉酸等。

近來世界衛(wèi)生組織推薦了一種“F-100”的治療奶方，即在早期食療奶中加植物油、維生素及微量元素組成的混合奶，用以治療嚴重營養(yǎng)不良所致的微量元素失衡，每100g奶可提供100kcal熱量，能最大限度的地增加體重，使兒童營養(yǎng)狀況得以較快的恢復。

3.糾正貧血 營養(yǎng)不良兒常伴有中、重度貧血，血紅蛋白多在80g/L以下，當伴有寄生蟲感染時貧血可更為嚴重。當血紅蛋白低于80g/L時可靜脈輸注壓積紅細胞，其量可按5～10ml/kg輸注，同時口服鐵劑、葉酸及維生素B12等。

4.促進消化改善代謝 給予各種消化酶以助消化，口服各種維生素或應用蛋白同化類固醇如苯丙酸諾龍，每次肌注0.5～1.0mg/kg，每周1～2次，連續(xù)2～3周，對食欲差者可用胰島素2～3U肌注，1次/d，注射前口服20～30g葡萄糖，每1～2周為一療程。病情嚴重者可酌情選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等靜脈注射。伴明顯低蛋白可靜脈注射人血白蛋白。鋅制劑可提高味覺敏感度、增加食欲，每天補充元素鋅0.5～1.0mg/kg。治療開始后由于明顯的或隱匿性水腫的消退，最初幾周內(nèi)其體重可繼續(xù)丟失。當血漿及腸道酶的活性逐步恢復后，腸道吸收脂肪及蛋白質(zhì)的功能乃得以改善。

5.積極治療并發(fā)癥 當合并細菌感染時，應積極查明病灶并給予相應的抗生素治療。寄生蟲感染可于恢復期治療。

6.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)稱營養(yǎng)不良為“疳積”，是小兒四大疾病“痘、麻、疳、驚”之一。其治療以健脾補氣、理中化積為主。主要采用參苓白術(shù)散加減，此外捏脊、推拿、針灸及割治等民間廣為應用，亦有一定療效，尤其適用于農(nóng)村缺醫(yī)少藥的地方。

7.精心護理 營養(yǎng)不良患兒精神多抑郁，少言寡歡。病室應創(chuàng)造良好的氣氛，醫(yī)護人員態(tài)度應和藹、親切、多給患兒撫愛。居室陽光宜充足，空氣新鮮，清潔并衛(wèi)生。臥床患兒尤應精心護理及喂養(yǎng)，防止嘔吐及嗆咳。對食欲差者不可強迫喂養(yǎng)。長期臥床者應勤翻身以免發(fā)生褥瘡。對低體溫者注意保暖。治療期間每周測體重一次，每月測身高一次。

平時注意生活習慣，注意多吃一些維生素含量高的食物。

減少營養(yǎng)不良的發(fā)病應將重點放在預防本病的發(fā)生，其具體措施為：

1.作好孕期保健 越來越多的資料表明兒童時期的營養(yǎng)不良多系嬰幼兒營養(yǎng)不良的繼續(xù)，而后者又多源于胎兒期營養(yǎng)不良，為此，應作好孕期保健，加強對孕婦的營養(yǎng)指導，特別應作好孕中、晚期的營養(yǎng)指導。闡明孕期平衡膳食以及在中、晚期補充營養(yǎng)對胎兒生長發(fā)育的重要性。

2.加強對嬰幼兒營養(yǎng)指導 鼓勵母乳喂養(yǎng)，如母乳不足應及時補充乳制品，指導好人工喂養(yǎng)兒奶方的調(diào)配，對4～6月的嬰兒，處于斷奶期(“換奶期”)，應強調(diào)斷離母乳后，主食仍應為乳制品，且整個嬰兒期主食均應為乳制品。在乳制品的基礎(chǔ)上逐漸添加輔食。喂養(yǎng)的方式亦應由喂哺或奶瓶改為用匙喂養(yǎng)；食物的類型逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘肓髻|(zhì)直至軟食、幼兒食品，如此過度培養(yǎng)小兒咀嚼及吞咽功能。指導母親配制平衡膳食并培養(yǎng)小兒不挑食、不偏食的良好飲食習慣。

3.作好嬰幼兒生長監(jiān)測 生長監(jiān)測圖是評價嬰幼兒生長發(fā)育及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的一種良好方法。如嬰兒生長曲線圖的走向不隨年齡增長而增長，其體重曲線圖持平或下降應及時找出原因予以矯治。

4.作好疾病防治工作 定期進行預防接種，防止患傳染病，及時處理病灶預防疾病擴散。對某些先天畸形如唇、腭裂及肥大性幽門狹窄，常影響食物的消化和吸收，應及時加以矯治。對遷延型腹瀉及反復呼吸道感染應及早治療。

5.其他 如合理安排生活，充足的睡眠，定時進餐以及加強體格鍛煉等增強體質(zhì)的措施對預防營養(yǎng)不良的發(fā)生均很重要。

1.喂養(yǎng)因素 嬰幼兒生長發(fā)育迅速，必須供給足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是具有優(yōu)良生物利用價值的蛋白質(zhì)才能滿足需要。如因母乳不足又未及時補充乳類制品或人工喂養(yǎng)調(diào)配不當如牛奶或奶粉調(diào)配濃度太低；或以谷類為主食；或倉促斷奶后不再給吃乳制品，或斷奶后輔食添加不當，隨大人進食等。

2.疾病因素 疾病常為誘發(fā)因素如患先天性唇、腭裂影響哺乳；患腹瀉或胃腸炎長期限制進食；慢性代謝性疾病影響消化吸收；各種感染性疾病如麻疹、百日咳、痢疾、肺炎、嬰兒肝炎等，尤以慢性腸炎為最重要，后者由于長期消化吸收障礙、慢性消耗及攝入不足導致營養(yǎng)不良。

3.先天營養(yǎng)基礎(chǔ)差 多見于胎兒營養(yǎng)不良引起的低出生體重兒，足月小樣兒以及雙胎、多胎及早產(chǎn)兒等。

較重的營養(yǎng)不良大多由多種原因所致。

注意與鋅缺乏和其他營養(yǎng)物質(zhì)缺乏引起的消瘦癥相區(qū)別；與結(jié)核感染、腸寄生蟲癥、腸吸收不良綜合征等慢性疾病鑒別。

實驗室檢查：

1.血漿胰島素生長因子1(IGF-l)降低 胰島素生長因子1在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝和促進生長發(fā)育中具有重要作用。營養(yǎng)不良患者在其身長(高)、體重等體格發(fā)育指標尚未改變之前已下降，且不受肝功能的影響，被認為是蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良早期診斷靈敏可靠的指標。黃永蘭等近有報道，營養(yǎng)不良性生長遲緩兒童其血清IGF-l水平顯著降低，降低的程度與體格發(fā)育指標異常程度相關(guān)。

2.氨基酸相關(guān)的比值 血漿必需氨基酸與非必需氨基酸相關(guān)的比值下降?？沙霈F(xiàn)氨基酸尿，血漿牛磺酸含量明顯降低，也可作為早期診斷指標。

3.血清酶活性降低 多種血清酶活性降低，如淀粉酶、膽堿酯酶、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、胰酶和黃嘌呤氧化酶等的活性降低，治療后又很快恢復正常。

4.血糖水平降低 呈糖尿病型耐量曲線。

5.血清膽固醇 血清膽固醇水平降低。

6.微量元素含量降低 如血清鐵、鋅、硒、銅、鎂等均低，尤以血鋅在重度營養(yǎng)不良降低顯著。近有報道血清鋅降低與血清IGF-1降低呈顯著正相關(guān)。

其他輔助檢查：

1.人體測量 測量身高、體重、上臂圍、上臂肌圍，頭圍、胸圍、腹圍；測定特定部位的皮褶厚度等，以判斷兒童生長發(fā)育情況，明顯低于同齡人。

2.肌酐/身高指數(shù) 肌酐是全身肌肉的分解產(chǎn)物，正常時每天的排出量比較恒定。蛋白質(zhì)貯存下降時，肌肉萎縮，導致肌酐生成量減少，因此肌酐/身高指數(shù)減少。評價時可用24h尿中肌酐排出量除以身高相應的中等體型的理想肌酐排出量，求出實際排出量為理想排出量的百分數(shù)。診斷標準是：＞90%正常；80%～90%為輕度營養(yǎng)缺乏；60%～80%為中度營養(yǎng)缺乏；＜60%為嚴重營養(yǎng)缺乏。

3.放射學檢查 常規(guī)并不需要，但如發(fā)現(xiàn)佝僂病、骨質(zhì)軟化癥、嬰兒性壞血病或蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良時，X線檢查是必需的。

4.心電圖檢查 腳氣病、鉀缺乏、硒缺乏(克山病)都累及心臟，心電圖檢查有助于診斷及治療。

5.暗適應檢查 伴有維生素A缺乏時，適應時間延長。

6.營養(yǎng)評定指數(shù)(Nutritional assessment index,NAI) 也可預測死亡率，當NAI≥60，預后良好，≤40并發(fā)癥與死亡率高，60～40為中等。

計算公式：

NAI=2.64(AC) 0.6(PA) 3.76(RBP) 0.017(PPD)-53.8

式中AC為臂圍(cm)、PA為前白蛋白(mg·L-1)、RBP為視黃醇結(jié)合蛋白(mg·L-1)及PPD為純化蛋白衍生物皮內(nèi)反應圈(長徑×短徑，cm2)。

1.營養(yǎng)性小細胞性貧血 患兒造血所需原料如蛋白質(zhì)、鐵、維生素B12均易缺乏，故易患貧血。常見者為缺鐵性貧血。

2.維生素及微量元素缺乏 各種維生素及微量元素缺乏，尤以維生素A、B及C缺乏較常見。由于生長遲緩，鈣、磷需要較少，因之繼發(fā)嚴重的維生素D缺乏較為少見，但如患者先患佝僂病，后患營養(yǎng)不良則二者可同時存在。近年來發(fā)現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良常伴鐵、鋅、銅、硒缺乏，尤以鋅缺乏明顯。曾柏錦等報道，重度營養(yǎng)不良73.2%伴低血鋅。

3.感染 最常見為腹瀉、肺炎以及各種感染。易繼發(fā)支氣管肺炎、腹瀉、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染及敗血癥等各種感染，特別是嬰幼兒腹瀉可遷延不愈，常伴電解質(zhì)紊亂，如此形成惡性循環(huán)，更加重了營養(yǎng)不良。

4.自發(fā)性低血糖 遷延不愈的患兒有時可突然發(fā)生自發(fā)性低血糖，表現(xiàn)為體溫不升，面色灰白，神志不清，脈搏緩慢乃至呼吸暫停，但無抽搐，若不及時靜脈注射葡萄糖溶液，可因呼吸暫停而死亡。

患者的預后取決于營養(yǎng)不良的程度，發(fā)病的時間，有無合并癥以及治療是否得當。疾病發(fā)病愈早，程度愈重且合并感染者預后越差。胎兒期營養(yǎng)不良其后果可延續(xù)到嬰兒期乃至終身；不僅影響到體格生長還可影響到日后小兒的認知及行為。本病預后相對比惡性營養(yǎng)不良為好，住院病死率約在1%～2%。年長兒稍高，恢復較慢。嬰幼兒時期患營養(yǎng)不良性消瘦，若持續(xù)數(shù)月以上，可留下遠期不良后果，如身材矮小和大腦生長發(fā)育受影響。

輕度營養(yǎng)不良的病理變化表現(xiàn)為皮下脂肪減少，糖原儲備不足及肌肉輕度萎縮。重度營養(yǎng)不良可見腸壁變薄、黏膜皺襞消失、心肌纖維混濁腫脹。肝脂肪浸潤、淋巴組織和胸腺萎縮以及各臟器縮小等，其病理生理改變?nèi)缦拢?/p>

1.組織器官功能低下

(1)消化系統(tǒng)改變：胃腸黏膜萎縮變薄，致皺襞消失，腸絨毛變短，黏膜上皮細胞成扁平，細胞數(shù)量減少，唾液腺、腸壁消化腺均有嚴重萎縮、退化、胰腺變小，空泡萎縮，內(nèi)含顆粒減少，脂肪變性，各種消化酶活力低下。消化吸收功能顯著減退，腸蠕動減少，大便中出現(xiàn)乳糖和蔗糖，易引起高張性腹瀉，嚴重者單糖亦不能耐受。

(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變：腦體積變小，重量減輕，腦細胞不僅數(shù)量減少，成分亦有改變。類脂質(zhì)、卵磷脂、膽固醇的量都下降，如營養(yǎng)不良發(fā)生在胎兒期、新生兒期及嬰兒期等腦發(fā)育的關(guān)鍵期，可導致不可逆的改變，乃至影響日后的智力及行為。

(3)循環(huán)系統(tǒng)：心肌細胞雖萎縮不明顯，但肌纖維混濁腫脹，心肌收縮力減弱，心搏出量少，心電圖示低電壓，血壓亦偏低。

(4)腎臟：腎臟出現(xiàn)腎小管混濁腫脹，脂肪變性，致使尿比重下降。

2.新陳代謝失調(diào)

(1)糖代謝失常：營養(yǎng)不良兒食欲低下，攝入量少，糖原不足或消耗過多，常表現(xiàn)血糖偏低。

(2)脂肪代謝失調(diào)：由于本病患兒體內(nèi)脂肪大量消耗，故血清膽固醇下降。體內(nèi)脂肪消耗過多，超過肝臟的代謝能力時，可導致肝脂肪浸潤及變性。

(3)蛋白質(zhì)代謝失調(diào)：由于蛋白質(zhì)攝入不足，蛋白質(zhì)處于負氮平衡，血清總蛋白和白蛋白減少，總蛋白低于40g/L、白蛋白低于20g/L時，可發(fā)生低蛋白水腫。

(4)水鹽代謝失常：由于ATP合成減少可影響細胞膜上鈉泵的轉(zhuǎn)運，使鈉在細胞內(nèi)潴留，故營養(yǎng)不良時全身總液量相對為多，細胞外液一般呈低滲性。在腸胃功能紊亂時易出現(xiàn)低滲性脫水酸中毒、低血鉀和低血糖。

3.免疫功能受損 中至重度營養(yǎng)不良時胸腺淋巴組織萎縮，脾臟、淋巴結(jié)、扁桃體、腸及闌尾淋巴組織萎縮。非特異性及特異性免疫功能低下如皮膚屏障功能，白細胞吞噬功能及補體功能等。細胞免疫功能及體液免疫功能均降低，淋巴細胞增殖分化低下，淋巴免疫因子如白細胞介素、腫瘤壞死因子均降低。IgG、IgM、IgA亦降低。近有報道營養(yǎng)不良可伴有IgG亞類缺陷，多為IgG2和IgG4，從而易致B型流感桿菌和肺炎鏈球菌感染。T淋巴細胞減少，常伴隨T細胞亞群改變。CD4/CD8比值明顯降低。T細胞在抗原刺激下產(chǎn)生的干擾素明顯減少。由于回憶反應及皮膚遲發(fā)型超敏反應減弱，表現(xiàn)出OT反應及硬結(jié)大為減小。

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