產(chǎn)科醫(yī)生的日常，守護陰道分娩的過程、剖宮產(chǎn)。其中最有成就感的、最繁瑣的也是最辛苦的是前者。因為一旦患者決定經(jīng)陰道試產(chǎn)，就是我們產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護士共同努力看護的一個過程。就像戶外旅行一樣，充滿欣喜、期待和風險。每當一個患者成功經(jīng)陰道分娩，母子平安，那時的感覺真的是累并快樂著。

一次，上班忙碌了一天，已經(jīng)到傍晚，同事拿了一張監(jiān)護圖讓我看。

當時我的第一印象是這個人出現(xiàn)了不規(guī)律的宮縮，胎心基線變異正常，有一個可疑的晚期減速，這個減速并不典型。

詢問一下患者的病史情況?；颊邽榻?jīng)產(chǎn)婦，孕 40 周，孕期檢查及檢驗無特殊異常，前次分娩順利，本次因超聲提示羊水過少入院，羊水指數(shù) 48 mm，估計胎兒體重 3400 g，自覺胎動與平日無特殊不同。

患者下午來入院，因胎心監(jiān)護持續(xù)有異常，所以也沒有進食。下面是入院第一張?zhí)バ谋O(jiān)護圖：

這個胎心監(jiān)護提示胎心基線 130bpm，基線變異正常，胎動時胎心加速，為延長加速。

同事說這個胎心監(jiān)護結束時去拆掉監(jiān)護機子的時候，監(jiān)護機子上未打印出來的部分，出現(xiàn)了一個減速（未留存監(jiān)護圖），所以讓病人吸氧再復查。第二張監(jiān)護是這樣：

這個電子胎心監(jiān)護提示胎心基線 140bpm，正常變異，延長加速。患者訴胎動頻繁，而且出現(xiàn)了不規(guī)律宮縮，所以吸氧再次復查了監(jiān)護，就是本文的第一張監(jiān)護圖。

這個時間已經(jīng)到晚上八點多了，而且患者一直沒有進食水。我去給病人做了一個內診，她就是一個經(jīng)產(chǎn)婦的宮口，宮頸管消退 40%，質中，可容一指松。

和病人溝通了一下病情，因為胎心監(jiān)護持續(xù)不能滿意，而且胎動頻繁，羊水過少，繼續(xù)等下去患者仍然需要禁食，而且已經(jīng)到了晚上，醫(yī)護人員減少，如果再出現(xiàn)新的急?；颊咝枰幚恚瑫鼙粍?。

患者已足月，要求順產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦，已出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，可行人工破膜了解一下羊水的量，看一下羊水的顏色，而且破膜后有可能使不規(guī)律的宮縮變?yōu)橐?guī)律的宮縮促進產(chǎn)程進展?；颊呒凹覍偻狻?/p>

消毒外陰后左手使用消毒彎鉗配合右手指內診指引行人工破膜，感覺羊膜囊貼在胎兒頭皮上，破膜后未見羊水流出，輕微晃動胎頭仍未見羊水流出，但是患者的宮縮變?yōu)榱艘?guī)律的宮縮。和患者及家屬再次溝通病情，人工破膜后未見羊水流出。

考慮:1. 前羊水極少，后羊水未能流下來。2. 羊水 3 度，十分黏稠，流不下來。3. 羊水極少看不見。觀察胎心的變化，如果胎心無異常，可以嚴密監(jiān)測下試產(chǎn)。若胎心有異常，急診行剖宮產(chǎn)。

患者及家屬表示理解并要求盡量順產(chǎn)。 破膜后，我在患者床前觀察 10 分鐘，行連續(xù)胎心監(jiān)護，宮縮是規(guī)律的，宮縮頻繁，胎心是正常的，決定打印出一張完整胎心監(jiān)護圖和患者及家屬再溝通，但是此后 10 余分鐘打印監(jiān)護圖期間出出現(xiàn)了兩次明顯的晚期減速。如圖：

和患者及家屬溝通病情，考慮羊水過少，胎兒窘迫，短期很難經(jīng)陰道分娩，建議急診行剖宮產(chǎn)。

急診手術，術中見羊水 III 度，粘稠，量極少，約 10  ml，胎兒全身及宮腔全部糞染。新生兒 1 分鐘 Apgar 評分 9 分，5 分鐘及 10 分鐘 Apgar 評分均為 10 分。這個病人就是一個典型的羊水過少臨產(chǎn)以后導致的急性胎兒窘迫。

羊水 (amniotic fluid) 是充滿在羊膜腔內的液體。

羊水的來源主要有兩個：1、妊娠早期，由羊膜上皮細胞分泌而來。2、妊娠中晚期，來源于胎兒的代謝產(chǎn)物。 妊娠 12 周以后，胎兒的腎臟開始工作，產(chǎn)生胎尿，參與羊水的形成。

羊水有保護胎兒和母體的功能。羊水可使羊膜腔內保持恒溫， 能緩沖腹部外來壓力 ， 避免胎兒受擠 壓防止胎兒肢體粘連 ；避免臍帶受宮壁或胎兒肢體壓迫導致的 胎兒宮 內 窘迫, 還可使羊膜腔保持一定的張力，支持胎盤附著于子宮壁上，從而防止胎盤過早剝離。羊水能保持胎兒體內水平衡。

當胎兒脫水時，由羊水供給水分；胎兒體內水分過多時，則排入羊水中。胎兒吞咽羊水能促進消化道和肺泡的發(fā)育，羊水過少可引起肺發(fā)育不全。

羊水可減少胎動引起的不適感。臨產(chǎn)后，羊水有助于擴張宮頸、潤滑和沖洗產(chǎn)道。

羊水過少為產(chǎn)科并發(fā)癥。妊娠晚期羊水量少于 300 ml 者，稱為羊水過少（oligohydramnios)。羊水過少嚴重影響圍產(chǎn)兒預后，羊水量少于 50 ml，圍產(chǎn)兒病死率高達 88%。因此早期診斷、及時處理羊水過少，對改善圍生兒結局有重要臨床意義。

羊水過少的原因是羊水產(chǎn)生減少和羊水外漏，包括胎兒畸形，胎盤功能減退，羊膜病變和母體因素。妊娠早中期的羊水過少多為胎兒因素，羊水過少可導致胎兒畸形，胎兒畸形亦可導致羊水過少，兩者密切相關，又互為因果。發(fā)生在妊 娠晚期的羊水過少絕大多數(shù)在臨床上已排除胎兒畸形因素的存在如果還能排除母體因素和 藥物影響多考慮為 胎盤功能減退所致 。

目前第九版婦產(chǎn)科學教科書中羊水過少的超聲診斷標準：妊娠晚期超聲提示羊水最大垂直深度（AFV）≤ 2 cm 為羊水過少，≤ 1 cm 為嚴重過少。羊水指數(shù)（AFI）≤ 5 cm 為羊水過少。處理：合并胎兒嚴重致死性結構異常。盡早終止妊娠。合并正常胎兒，足月胎兒，及時終止妊娠。對胎膜早破導致的羊水過少，按照胎膜早破處理。未足月，胎肺不成熟。針對病因對癥治療，盡量延長孕周，根據(jù)胎兒宮內情況，必要時終止妊娠。

而我們在臨床工作中經(jīng)常見到的也是要經(jīng)常要思考的是足月正常胎兒合并羊水過少如何終止妊娠。

第八版教科書上針對羊水過少的超聲診斷標準為羊水指數(shù)（AFI）≤ 8 cm 為羊水偏少，羊水指數(shù)（AFI）≤ 5 cm 為羊水過少 。所以此前針對羊水過少的診療原則是：羊水指數(shù) ≤ 8 cm 但 >5 cm 可以考慮嚴密監(jiān)測下進行引產(chǎn), 此時不能忽視胎心動態(tài)監(jiān)測、產(chǎn)程進展以及羊水性狀等指標綜合評估; 羊水指數(shù) ≤ 5 cm 大多數(shù)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠 , 或者進行人工破膜了解羊水量和性狀, 存在羊水污染者考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠, 無羊水污染 可在嚴密監(jiān)護下進行陰道試產(chǎn), 一旦存在危險征象立即剖宮產(chǎn)終止妊娠 。

而 2018 年第九版教科書上刪除了羊水偏少這個診斷，只有羊水過少作為足月胎兒終止妊娠的條件。那么新的診斷標準是否增加了剖宮產(chǎn)率，對圍生兒并發(fā)癥是否有影響尚缺乏過多的文獻報道。趙淑芯等選擇 2013 年 9 月至 2014 年 10 月診斷羊水過少、宮頸未成熟的足月分娩產(chǎn)婦 52 例，隨機分為 2 組，26 例采用含 10 mg 地諾前列酮的緩釋型陰道栓劑 (地諾前列酮組) ，26 例采用雙囊球導管 (雙囊球 導管組) 促進宮頸成熟，同時記錄分娩完成時間、新生兒狀況、產(chǎn)婦舒適度。

結論：兩種促宮頸成熟的方法對產(chǎn)婦的分娩方式以及新生兒的臨床結局無統(tǒng)計學差異。這篇文獻中納入羊水過少的病歷所采取的超聲診斷標準是羊水指數(shù) ≤ 5 cm。所以，我們也可以謹慎的認為地諾前列酮和雙球囊導管均可以用于羊水過少產(chǎn)婦的促宮頸成熟 。羊水過少是沒有絕對陰道分娩禁忌的。

對于足月妊娠合并羊水過少，其中羊水指數(shù) ≤ 5 cm，羊水池最大深度＞1 cm。若已臨產(chǎn)，CST 陰性，患者有分娩意愿，可在嚴密監(jiān)測下陰道試產(chǎn)，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫等危險征象，短期不能陰道分娩，立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。若患者未臨產(chǎn)，有分娩意愿，可參考下表處理流程。

回顧病歷，這個病人超聲提示的羊水指數(shù)是 48 mm，診斷羊水過少，孕周 40 周，已足月。既往孕期按時產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)特殊異常，既往超聲未提示羊水過少，暫時可以排除胎兒畸形導致羊水過少。那么患者近期無口服特殊藥物病史，無進食減少，無脫水癥狀，考慮羊水過少的原因可能是胎盤功能減退，需積極終止妊娠?；颊邽榻?jīng)產(chǎn)婦，估計胎兒體重 3400 g，而且三個象限都有羊水，若電子胎心監(jiān)護無異常，無絕對陰道分娩禁忌，可以試產(chǎn)。

但是患者入院后反復行電子胎心監(jiān)護提示有偶發(fā)的胎心減速，在患者出現(xiàn)了自發(fā)不規(guī)律宮縮的時候，連續(xù)電子胎心監(jiān)護顯示了一個可疑的晚期減速。這個時間，我們需要做的是再次評估病情，明確是否存在胎兒窘迫情況，從而決定患者下一步的分娩方式。這時，最直接的辦法就是人工破膜，直視狀態(tài)下查看羊水量和顏色。結合人工破膜的結果及連續(xù)的電子胎心監(jiān)護，我們診斷胎兒窘迫，急診行剖宮產(chǎn)。

雖然術前超聲提示三個象限均有羊水，且最大羊水池深度＞10 mm，但是實際剖宮產(chǎn)中的羊水量卻非常的少，所以影像學是存在一定誤差的。

胎兒生長發(fā)育期間最先出現(xiàn)的是胎動，最晚出現(xiàn)的是胎動后胎心監(jiān)護的改變。所以我們最早行電子胎心監(jiān)護在國外的可以到 26 周，那么國內建議是 28 周以上。但是出現(xiàn)胎兒宮內窘迫時惡化的程序正好相反，最先出現(xiàn)的是胎動后或者宮縮后胎心的改變，最晚出現(xiàn)的是胎動異常。

所以我們發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護有問題，只要胎心基線變異尚正常，而患者的胎動沒有過少或者消失的時候，提示胎兒大腦氧供尚正常，及時終止妊娠很少出現(xiàn)低的 Apgar 評分及 新生兒窒息。

綜上所述：針對羊水過少的患者。我們診療原則是明確病因，結合孕周，決定分娩時機。避免胎兒窘迫, 減少圍生兒并發(fā)癥和降低剖宮產(chǎn)率 。

參考文獻：

[1] 謝幸，孔北華，段濤. 婦產(chǎn)科學 [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018:158

[2] 楊枚. 羊水過少的病因及處理 [J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2008,24(4):197-199

[3] 謝幸，茍文麗. 婦產(chǎn)科學 [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：138

[4] 趙淑芯, 趙鑫鑫，王貽英. 地諾前列酮和雙球囊導管在羊水過少產(chǎn)婦引產(chǎn)中的應用 [J]. 實用婦產(chǎn)科雜志，2015，8（31）：628-630

編輯： 李靜

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