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臨床補(bǔ)鈉攻略：補(bǔ)多少？怎么補(bǔ)？

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年01月08日 09:46

低鈉血癥是臨床常遇到水鹽失衡類型，發(fā)生率約占住院患者的 30%，在老年患者中，發(fā)病率更高，同時(shí)也是臨床上最容易忽視的問題之一，相比低鉀血癥而言，低鈉血癥的處理也更為棘手。

打好基礎(chǔ)：你對(duì)低鈉血癥了解多少？

在學(xué)習(xí)低鈉血癥的處理前，我們需要對(duì)其有充分的了解。

1. 低鈉血癥的一般分類

按血鈉濃度分類：

輕度：血鈉 130-135 mmol/L

中度：125-129 mmol/L

重度：血鈉＜125 mmol/L

按發(fā)生時(shí)間分類

急性低鈉血癥：＜48 h；慢性 ≥ 48 小時(shí)，不能確定發(fā)病時(shí)間的均建議考慮為慢性低鈉血癥。

2. 低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制是怎樣的？

細(xì)胞外液中水的相對(duì)增多和鈉的相對(duì)減少導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低，失鈉常伴有失水，有效血容量減少，從而引起非滲透壓性抗利尿激素精氨酸加壓素（AVP）釋放，以增加腎小管對(duì)水的重吸收，以免血容量進(jìn)一步減少。但是這種代償機(jī)制又加重了血鈉和血漿滲透壓的降低。

因此，低鈉血癥的根本機(jī)制是血漿中的 AVP 不適當(dāng)升高。

3. 低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？

低鈉血癥對(duì)人體造成的影響以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為突出，其嚴(yán)重程度主要取決于血鈉下降的速度和幅度，單純依靠血鈉水平不能充分評(píng)價(jià)低鈉血癥的嚴(yán)重程度。

低鈉血癥是否出現(xiàn)臨床癥狀對(duì)判斷低鈉血癥的危害性意義更大。一般可根據(jù)臨床癥狀低鈉血癥分為輕度癥狀性低鈉血癥（如注意力不集中、煩躁不安、肌肉痙攣、反射減弱）、中度癥狀性低鈉血癥（如頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)，定向障礙）、重度癥狀性低鈉血癥（如呼吸窘迫、癲癇、嗜睡、譫妄、昏迷）。

低鈉血癥是否伴有癥狀決定著是否需要緊急補(bǔ)鈉。一般而言，低鈉血癥發(fā)生越快，癥狀越重，越應(yīng)盡快補(bǔ)鈉。

4. 什么是「血漿滲透壓」和「血容量」？

談及低鈉血癥時(shí)離不開兩個(gè)概念，即血漿滲透壓和血容量。

血漿滲透壓公式：2（Na+K）+ 葡萄糖 + 尿素氮。血漿滲透壓是由血漿中所有溶質(zhì)顆粒加在一起所表現(xiàn)出來的滲透效應(yīng)，正常血清鈉的濃度為 135-145 mmol/L，從公式中看出，一旦血鈉異常，對(duì)滲透壓的改變是巨大的，因此血鈉是維持細(xì)胞內(nèi)外晶體滲透壓的最重要因素。正常血漿滲透壓范圍 280-310mOsm/L，＜280mOsm/L 為低滲，＞310mOsm/L 為高滲。

而血容量的評(píng)估一直都是一個(gè)重點(diǎn)難點(diǎn)，很少有什么指標(biāo)能明確告訴你患者的血容量情況，一般都要通過病人癥狀，病史，體格檢查，并結(jié)合相關(guān)輔助檢查綜合判斷。

3 種低鈉血癥，治療方式各不同

根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系，我們將低鈉血癥分為：

（1）低滲性低鈉血癥：a. 低容量性低鈉血癥 b. 等容量性低鈉血癥 c. 高容量性低鈉血癥

（2）等滲性低鈉血癥；

（3）高滲性低鈉血癥，由于等滲性和高滲性低鈉血癥不屬于真正的血鈉水平絕對(duì)或相對(duì)降低，因此需要進(jìn)行鑒別。

這種分類的意義在于指導(dǎo)處理原則，例如處理高血容量性低鈉血癥時(shí)不宜單純以補(bǔ)鈉為唯一治療目的，治療的同時(shí)要防止進(jìn)一步液體負(fù)荷加重。

低容量性低滲性低鈉血癥是由于機(jī)體失鹽量大于失水量，在治療病因的同時(shí)應(yīng)及時(shí)擴(kuò)容兼顧補(bǔ)鈉，可輸 0. 9% 鹽水或晶體平衡液，0. 5～1 mL·kg -1·h-1，以恢復(fù)細(xì)胞外液容量。

低容量性低滲性低鈉血癥時(shí)機(jī)體并非缺鈉，而是異位抗利尿激素（ADH）分泌或 ADH 分泌調(diào)定點(diǎn)下移導(dǎo)致下丘腦在血漿低滲透壓下（<280mOsm/kg）仍產(chǎn)生 ADH，進(jìn)而導(dǎo)致腎遠(yuǎn)曲小管、集合管水重吸收增多所致。如副腫瘤綜合征、下丘腦 - 垂體等中樞性疾病、抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征。這種情況下，治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)限制水分?jǐn)z入，補(bǔ)鈉應(yīng)選用高滲氯化鈉溶液。如輸入等滲氯化鈉溶液將加重低鈉血癥（可資鑒別低鈉血癥性質(zhì)）。

注：SIADH：抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征；CSW：腦耗鹽綜合征

補(bǔ)鈉攻略：補(bǔ)多少？怎么補(bǔ)？

關(guān)于補(bǔ)鈉的文章論壇有許多，權(quán)威指南也給出了明確意見。對(duì)于嚴(yán)重的低鈉血癥 2014 歐洲權(quán)威指南給出了詳細(xì)的處理流程：

第 1 h 推薦立即靜脈輸注 3% 高滲鹽水 150 ml（20 min 以上），后復(fù)查血鈉濃度，在第 2 個(gè) 20 min 重復(fù)靜脈輸注 3% 高滲鹽水 150 ml，建議重復(fù)以上治療 2 次，或直到達(dá)到血鈉濃度增加 5 mmol/L。

1 h 后血鈉水平升高＞5 mmol/L, 推薦停止輸注高滲鹽水，可輸注 0.9% 鹽水且對(duì)因治療。

需要重點(diǎn)指出的是第一個(gè) 24 h 限制血鈉升高超過 10 mmol/L, 隨后每 24 h 血鈉升高＜8 mmol/L, 直到血鈉達(dá)到 130 mmol/L。之所以要強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鈉上升速度，主要是避免出現(xiàn)補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致脫髓鞘病變。

對(duì)于非緊急處理患者一般可按如下公式補(bǔ)液，大都勉強(qiáng)也能應(yīng)對(duì)，慢慢補(bǔ)，也不用著急，在糾正低鈉的同時(shí)積極尋找病因（詳見下圖低鈉血癥診斷流程）。

補(bǔ)氯化鈉（g）=[正常血鈉（mmol/L）- 實(shí)測(cè)血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6 或 0.2/17

說明：公式中正常血鈉一般按 140 mmol/L 計(jì)算，人體的體液量占體重的 60%，有些呢，也按照細(xì)胞外液量占體重的 20% 計(jì)算；1 g 氯化鈉含 17 mmol 鈉。在 24 h 內(nèi)先補(bǔ)計(jì)算量的 1/3-1/2，復(fù)查后再補(bǔ)充。