低鈉血癥是臨床常遇到水鹽失衡類型，發(fā)生率約占住院患者的 30%，在老年患者中，發(fā)病率更高，同時也是臨床上最容易忽視的問題之一，相比低鉀血癥而言，低鈉血癥的處理也更為棘手。

打好基礎：你對低鈉血癥了解多少？

在學習低鈉血癥的處理前，我們需要對其有充分的了解。

1. 低鈉血癥的一般分類

按血鈉濃度分類：

輕度：血鈉 130-135 mmol/L

中度：125-129 mmol/L

重度：血鈉＜125 mmol/L

按發(fā)生時間分類

急性低鈉血癥：＜48 h；慢性 ≥ 48 小時，不能確定發(fā)病時間的均建議考慮為慢性低鈉血癥。

2. 低鈉血癥的發(fā)病機制是怎樣的？

細胞外液中水的相對增多和鈉的相對減少導致低鈉血癥的發(fā)生，總的效應是血漿滲透壓降低，失鈉常伴有失水，有效血容量減少，從而引起非滲透壓性抗利尿激素精氨酸加壓素（AVP）釋放，以增加腎小管對水的重吸收，以免血容量進一步減少。但是這種代償機制又加重了血鈉和血漿滲透壓的降低。

因此，低鈉血癥的根本機制是血漿中的 AVP 不適當升高。

3. 低鈉血癥的臨床表現(xiàn)有哪些？

低鈉血癥對人體造成的影響以中樞神經系統(tǒng)最為突出，其嚴重程度主要取決于血鈉下降的速度和幅度，單純依靠血鈉水平不能充分評價低鈉血癥的嚴重程度。

低鈉血癥是否出現(xiàn)臨床癥狀對判斷低鈉血癥的危害性意義更大。一般可根據臨床癥狀低鈉血癥分為輕度癥狀性低鈉血癥（如注意力不集中、煩躁不安、肌肉痙攣、反射減弱）、中度癥狀性低鈉血癥（如頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓表現(xiàn)，定向障礙）、重度癥狀性低鈉血癥（如呼吸窘迫、癲癇、嗜睡、譫妄、昏迷）。

低鈉血癥是否伴有癥狀決定著是否需要緊急補鈉。一般而言，低鈉血癥發(fā)生越快，癥狀越重，越應盡快補鈉。

4. 什么是「血漿滲透壓」和「血容量」？

談及低鈉血癥時離不開兩個概念，即血漿滲透壓和血容量。

血漿滲透壓公式：2（Na+K）+ 葡萄糖 + 尿素氮。血漿滲透壓是由血漿中所有溶質顆粒加在一起所表現(xiàn)出來的滲透效應，正常血清鈉的濃度為 135-145 mmol/L，從公式中看出，一旦血鈉異常，對滲透壓的改變是巨大的，因此血鈉是維持細胞內外晶體滲透壓的最重要因素。正常血漿滲透壓范圍 280-310mOsm/L，＜280mOsm/L 為低滲，＞310mOsm/L 為高滲。

而血容量的評估一直都是一個重點難點，很少有什么指標能明確告訴你患者的血容量情況，一般都要通過病人癥狀，病史，體格檢查，并結合相關輔助檢查綜合判斷。

3 種低鈉血癥，治療方式各不同

根據滲透壓與低鈉血癥的關系，我們將低鈉血癥分為：

（1）低滲性低鈉血癥：a. 低容量性低鈉血癥 b. 等容量性低鈉血癥 c. 高容量性低鈉血癥

（2）等滲性低鈉血癥；

（3）高滲性低鈉血癥，由于等滲性和高滲性低鈉血癥不屬于真正的血鈉水平絕對或相對降低，因此需要進行鑒別。

這種分類的意義在于指導處理原則，例如處理高血容量性低鈉血癥時不宜單純以補鈉為唯一治療目的，治療的同時要防止進一步液體負荷加重。

低容量性低滲性低鈉血癥是由于機體失鹽量大于失水量，在治療病因的同時應及時擴容兼顧補鈉，可輸 0. 9% 鹽水或晶體平衡液，0. 5～1 mL·kg -1·h-1，以恢復細胞外液容量。

低容量性低滲性低鈉血癥時機體并非缺鈉，而是異位抗利尿激素（ADH）分泌或 ADH 分泌調定點下移導致下丘腦在血漿低滲透壓下（<280mOsm/kg）仍產生 ADH，進而導致腎遠曲小管、集合管水重吸收增多所致。如副腫瘤綜合征、下丘腦 - 垂體等中樞性疾病、抗利尿激素不適當分泌綜合征。這種情況下，治療的同時應當限制水分攝入，補鈉應選用高滲氯化鈉溶液。如輸入等滲氯化鈉溶液將加重低鈉血癥（可資鑒別低鈉血癥性質）。

注：SIADH：抗利尿激素不適當分泌綜合征；CSW：腦耗鹽綜合征

補鈉攻略：補多少？怎么補？

關于補鈉的文章論壇有許多，權威指南也給出了明確意見。對于嚴重的低鈉血癥 2014 歐洲權威指南給出了詳細的處理流程：

第 1 h 推薦立即靜脈輸注 3% 高滲鹽水 150 ml（20 min 以上），后復查血鈉濃度，在第 2 個 20 min 重復靜脈輸注 3% 高滲鹽水 150 ml，建議重復以上治療 2 次，或直到達到血鈉濃度增加 5 mmol/L。

1 h 后血鈉水平升高＞5 mmol/L, 推薦停止輸注高滲鹽水，可輸注 0.9% 鹽水且對因治療。

需要重點指出的是第一個 24 h 限制血鈉升高超過 10 mmol/L, 隨后每 24 h 血鈉升高＜8 mmol/L, 直到血鈉達到 130 mmol/L。之所以要強調補鈉上升速度，主要是避免出現(xiàn)補鈉過快導致脫髓鞘病變。

對于非緊急處理患者一般可按如下公式補液，大都勉強也能應對，慢慢補，也不用著急，在糾正低鈉的同時積極尋找病因（詳見下圖低鈉血癥診斷流程）。

補氯化鈉（g）=[正常血鈉（mmol/L）- 實測血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6 或 0.2/17

說明：公式中正常血鈉一般按 140 mmol/L 計算，人體的體液量占體重的 60%，有些呢，也按照細胞外液量占體重的 20% 計算；1 g 氯化鈉含 17 mmol 鈉。在 24 h 內先補計算量的 1/3-1/2，復查后再補充。

                                                                          低鈉血癥的診斷流程

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編輯： 黃建琴

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