一、BMI及其缺陷

人們?cè)缫颜J(rèn)識(shí)到評(píng)價(jià)一個(gè)人的體型不能只看體重，還要結(jié)合身高，于是就有了體重指數(shù)的概念。體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)=體重(kg)/身高2(m)，如我本人BMI=63(kg)/1.682(m)=22.3。這個(gè)指數(shù)綜合考慮了體重和身高，正常人和住院患者都可以用BMI粗略評(píng)估健康和營(yíng)養(yǎng)狀況，如下表。另外，根據(jù)新發(fā)布的亞太地區(qū)肥胖標(biāo)準(zhǔn)，BMI在18.5~23算是正常，23~25為超重，25以上即為肥胖。有學(xué)者認(rèn)為新標(biāo)準(zhǔn)更適合亞太人群。

表1：BMI與體型評(píng)判

BMI評(píng)價(jià)

消瘦

正常

超重

輕度肥胖

中度肥胖

重度肥胖

華人

<18.5

18.5~24

24~28

28~32

32~36

>36

歐美人

<18.5

18.5~25

25~30

30~35

35~40

>40

BMI曾長(zhǎng)期用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，比如：BMI<18.5的住院患者被認(rèn)為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；2014年發(fā)布的美國(guó)肥胖指南仍然推薦對(duì)BMI>40或合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥且BMI>35的患者可以考慮胃減重手術(shù)治療。

BMI的局限在哪兒呢？下圖是施瓦辛格年輕時(shí)的照片，據(jù)媒體報(bào)道其BMI是33，我們?cè)趺匆膊荒苷J(rèn)為他肥胖吧！！BMI的缺陷就在于它不能區(qū)分體重是來(lái)源于脂肪、肌肉還是其他成分，而這顯然有必要加以區(qū)別。

圖1：施瓦辛格，體重指數(shù)(BMI)=33。

二、人體成分分析

測(cè)量人體肌肉和脂肪等不同成分的含量即人體成分(body composition)分析。要精確測(cè)量人體肌肉、脂肪含量可以使用雙能X線吸收法或MRI、CT掃描計(jì)算，這兩種方法價(jià)格貴、耗時(shí)長(zhǎng)，一般只用于科研。真正常用的人體成分分析儀是利用生物電阻抗法(bioelectrical impedance analysis)進(jìn)行測(cè)量，該方法利用人體不同成分導(dǎo)電性能的差異(脂肪導(dǎo)電差，肌肉導(dǎo)電好)，結(jié)合性別、年齡、身高、體重等數(shù)據(jù)估算（注意是估算而非直接測(cè)量）人體肌肉、脂肪等不同成分的比例。但要注意的是，生物電阻抗法主要用于BMI16~34，且沒(méi)有嚴(yán)重脫水或水腫的成年人，對(duì)于超出推薦范圍的人群使用該法會(huì)產(chǎn)生較大的誤差。

健身場(chǎng)所或醫(yī)院使用的人體成分分析儀有4個(gè)電極(雙手雙腳)，可以較精確估算四肢及軀干的各成分組成，并計(jì)算出細(xì)胞內(nèi)水和細(xì)胞外水，皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪，通過(guò)計(jì)算左右上肢的肌肉含量還可以很輕易判斷你是左利手還是右利手。家用的人體成分分析儀(俗稱脂肪秤)僅有兩個(gè)電極，可粗略估算肌肉、脂肪和水分的比例。

圖2：人體成分分析儀

三、脂肪率和去脂體重指數(shù)

脂肪率和去脂體重指數(shù)這兩個(gè)十分重要的參數(shù)目前沒(méi)有公認(rèn)的正常參考值。這兩個(gè)指標(biāo)與人種、性別、年齡都有關(guān)系，即使同等條件下各家報(bào)道的差別也挺大，我只能結(jié)合文獻(xiàn)和有限的經(jīng)驗(yàn)給出一個(gè)最合適的范圍，僅供19~35歲人士參考。

脂肪率即脂肪占體重的比例，可以從人體成分分析儀直接讀出?？梢哉J(rèn)為成年男性12%~22%，女性20%~30%是比較合適的，但不同的人體成分分析儀廠家提供的參考范圍會(huì)有較大差別。相同體型的男女，女性脂肪率通常比男性高5%~8%，正是較高的脂肪率賦予了女性圓潤(rùn)的曲線。

去脂體重指數(shù)(Fat Free Mass Index, FFMI) 又叫瘦體重指數(shù)，其計(jì)算方法是：(1-脂肪率)×體重(kg)/身高2(m)，如我本人脂肪率是18%，所以FFMI=(1-0.18)×63(kg)/1.682(m)=18.3。結(jié)合多篇文獻(xiàn)，中等水平的FFMI在男性應(yīng)該是16.5~20，在女性應(yīng)該是14~17.5。由于FFMI反映人體肌肉、骨骼等“健康”成分，所以通常認(rèn)為FFMI越高越好。因此FFMI的上限不是健康與異常的分界，而是普通與優(yōu)秀的分界。

可以認(rèn)為脂肪率反映肥胖程度，而FFMI反映強(qiáng)壯程度。在使用FFMI和脂肪率后，如果我們還把人簡(jiǎn)單分為胖和瘦就不夠準(zhǔn)確了。以男性為例，我們可以按體型分成如下9種類型：

表2：脂肪率、FFMI和體型

脂肪率低

脂肪率中等

脂肪率高

FFMI低

虛弱的瘦子

弱男

虛弱的胖子

FFMI中等

瘦子

勻稱的美男子

胖子

FFMI高

肌肉型男

強(qiáng)壯的美男子

強(qiáng)壯的胖子

對(duì)上表有幾點(diǎn)說(shuō)明：1、表中各種稱謂只是為了形象說(shuō)明FFMI與脂肪率的評(píng)價(jià)方式，對(duì)各種體型的讀者絕無(wú)歧視之意；2、“肌肉型男”體型是大多數(shù)人的追求，但脂肪率決不是越低越好，尤其女性如果脂肪率極低可能出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂，危害健康；3、有個(gè)屬于“虛弱的胖子”的專有名字叫“Sarcopenic Obesity”，這類體型的人肌肉明顯減少而脂肪(尤其內(nèi)臟脂肪)很多，體質(zhì)虛弱、活動(dòng)力差，且更易合并高血壓、糖尿病等情況，卒中及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但由于這類人體重在正常范圍或僅輕度升高，往往難以意識(shí)到自己的健康隱患。

四、病人的人體成分分析

對(duì)于各類患者，使用人體成分分析不僅可以更準(zhǔn)確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，在判斷預(yù)后和調(diào)整用藥方面都有其應(yīng)用前景。

惡性腫瘤患者總體上處于高代謝狀態(tài)，存在脂肪和肌肉消耗增加、體細(xì)胞群丟失等情況。以胃癌患者為例，70.7%的胃癌患者在數(shù)前有>10%的體重丟失，人體成分分析的結(jié)果表明胃癌患者脂肪群和瘦組織群都明顯下降。胃癌患者術(shù)后第10天與術(shù)前比較，短期內(nèi)的體重丟失達(dá)7.79%，其中以瘦組織丟失最多(2.90kg)。這些結(jié)果提示我們圍手術(shù)期能量的補(bǔ)充和瘦體重（主要是肌肉容積）的維持同樣重要。對(duì)炎性腸病患者的研究發(fā)現(xiàn)，28%的克羅恩病患者和13%的潰瘍性結(jié)腸炎患者存在瘦體重的明顯降低，31%的克羅恩病患者和13%的潰瘍性結(jié)腸炎患者存在脂肪組織的減少。炎性腸病患者使用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)總體重和脂肪比例的增加，但骨密度和瘦體重明顯降低。這些信息比單純的體重指數(shù)對(duì)臨床的指導(dǎo)意義更大。除了脂肪和瘦體重的變化，病人還可能存在水分分布的異常，如前述的胃癌患者就存在細(xì)胞外水的增加。肝硬化或腹腔內(nèi)腫瘤導(dǎo)致腹水時(shí)表現(xiàn)為體重增加，但患者的整體營(yíng)養(yǎng)狀況是明顯惡化的。對(duì)于這類病人，雖然人體成分分析用于準(zhǔn)確測(cè)定機(jī)體組成成分具有一定的局限性, 但在其長(zhǎng)期治療過(guò)程中仍是分析病人體重變化、評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)不良程度的良好工具之一。人體成分分析可以分別測(cè)定細(xì)胞內(nèi)外水分含量、肌肉容積和脂肪儲(chǔ)備，能更有針對(duì)性地給予患者營(yíng)養(yǎng)支持治療和康復(fù)指導(dǎo)，所以對(duì)于營(yíng)養(yǎng)性疾?。ㄈ绶逝?、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）以及疾病本身或其治療可能影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的(如惡性腫瘤、炎性腸病、腸瘺、各類大手術(shù)前后、器官移植、一些感染性疾病等)均應(yīng)根據(jù)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)人體成分變化，以便給予更加合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

Narumi等對(duì)慢性心功能不全患者的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心臟事件的患者其FFMI要顯著低于沒(méi)有心臟事件的患者(17.0vs. 17.6)；當(dāng)FFMI增加1時(shí)，慢性心功能不全患者發(fā)生心臟事件的的概率降低32%。對(duì)于慢性阻塞性肺病(COPD)患者，F(xiàn)FMI與COPD本身的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，但男性FFMI<16或女性FFMI<15時(shí)患者活動(dòng)能力顯著降低（根據(jù)6分鐘步行距離測(cè)定）。更早的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期COPD患者，當(dāng)男性FFMI<16或女性FFMI<15時(shí)，其在平均48個(gè)月的觀察期內(nèi)生存率降低10%~12%，是比BMI更加靈敏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Vestbo等也認(rèn)為低FFMI的COPD 患者與FFMI正常患者相比，總體死亡率是后者的1.5倍，COPD相關(guān)死亡率是后者的2.4倍。但低FFMI的標(biāo)準(zhǔn)是男性<17.05、女性<14.62。骨骼肌比率大于24.3%是減少克羅恩病患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立保護(hù)性因素。由于FFMI是影響某些疾病預(yù)后的重要指標(biāo)，所以通過(guò)人體成分分析可以篩選出高?；颊呓o予更合理的治療。

人體成分分析對(duì)合理用藥也有幫助。麻醉用藥通常按總體重計(jì)算用量，但病態(tài)肥胖的患者如果按總體重用藥可能出現(xiàn)藥物過(guò)量。所以肥胖患者使用阿片類藥物和大多麻醉誘導(dǎo)用藥應(yīng)該基于瘦體重計(jì)算用量，但肌松藥物仍應(yīng)按總體重計(jì)算用量。我國(guó)的學(xué)者也發(fā)現(xiàn)對(duì)肥胖患者使用瘦體重計(jì)算麻藥用量對(duì)循環(huán)的影響小、不良反應(yīng)發(fā)生率低、蘇醒快，更具合理性?；熕幊８鶕?jù)體表面積計(jì)算用量，但Prado等發(fā)現(xiàn)5-FU(5-氟脲嘧啶)毒副作用的發(fā)生與其用量和瘦體重的比例有關(guān)，當(dāng)5-FU的用量大于20mg/kg瘦體重時(shí)，93%的患者出現(xiàn)劑量相關(guān)的毒副作用，而用量小于此值時(shí)僅52%的患者出現(xiàn)毒副作用。瘦體重在預(yù)測(cè)女性患者5-FU毒副作用方面作用尤其突出。所以Thibault等指出，凡是需要通過(guò)體重計(jì)算給藥量的藥物，比如激素、化療藥、免疫抑制劑（比如硫唑嘌呤、英夫利昔單抗等）、麻醉用藥都應(yīng)該通過(guò)人體成分分析進(jìn)行校正。

總之，利用基于生物電阻抗原理的人體成分分析儀測(cè)定人體成分快捷、方便。其結(jié)果不僅可用于一般人群評(píng)價(jià)體型，還可用于多種疾病患者評(píng)估營(yíng)養(yǎng)、判斷預(yù)后和指導(dǎo)用藥劑量等。人體成分分析在臨床具有廣闊的應(yīng)用前景，但一些關(guān)鍵的數(shù)據(jù)和具體的使用方法還有待進(jìn)一步深入的研究，其測(cè)定結(jié)果最好由專業(yè)人士進(jìn)行解讀。

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