目前，肥胖癥已成為全球流行的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù) 2024 世界肥胖地圖顯示，2020 年全球已有約 22 億成人存在超重或肥胖問(wèn)題，預(yù)計(jì)到 2035 年將達(dá) 33 億[1]。而 2018 年我國(guó)超重或肥胖癥患病率已達(dá)到 50.7%，預(yù)計(jì)到 2030 年將達(dá)到 70.5%，約 6.1 億[1]。肥胖癥不僅是慢性疾病中的獨(dú)立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，也是我國(guó)第六大致死致殘的主要危險(xiǎn)因素[2]。

面對(duì)肥胖癥的嚴(yán)重威脅，藥物治療和手術(shù)治療進(jìn)展不斷深入，為肥胖癥的有效管理帶來(lái)了希望。在藥物治療方面，胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1 RA）以其明顯的減重療效、代謝的全面獲益及良好的安全特性，成為肥胖癥治療的全新選擇。作為全球首個(gè)獲批用于體重管理且有多重健康獲益的 GLP-1 RA 周制劑，司美格魯肽（減重版）于 2024 年得到國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）獲批，用于成人超重和肥胖癥患者的長(zhǎng)期體重管理[1]。

2024 年 11 月，司美格魯肽（減重版）的多個(gè)最新研究結(jié)果在肥胖癥領(lǐng)域的頂級(jí)盛會(huì)美國(guó)肥胖周（Obesity Week 2024）上公布，還開(kāi)展了一場(chǎng)關(guān)于新型減重藥物與減重手術(shù)的學(xué)術(shù)辯論，這引起了學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。為此，我們邀請(qǐng)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院楊景哥主任醫(yī)師就肥胖癥管理中的挑戰(zhàn)、司美格魯肽（減重版）的最新進(jìn)展及減重藥物與減重手術(shù)的選擇問(wèn)題進(jìn)行分享，展望未來(lái)診療趨勢(shì)，以期為臨床實(shí)踐帶來(lái)指導(dǎo)。

Q1：在臨床實(shí)踐中，肥胖癥的管理除了需要致力于使患者體重達(dá)標(biāo)外，您認(rèn)為還有哪些重要指標(biāo)需要被嚴(yán)格監(jiān)控并促進(jìn)其達(dá)標(biāo)？您認(rèn)為肥胖癥管理的核心目標(biāo)是什么？

楊景哥主任醫(yī)師

肥胖癥的管理僅以體重作為治療目標(biāo)存在局限性。體重和身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是衡量一位肥胖癥患者整體肥胖的重要指標(biāo)[3]。但中國(guó)超重或肥胖人群以腹型肥胖為重要特征[3]，而腹型肥胖與多種代謝性疾病、臨床預(yù)后、死亡的關(guān)系更為密切[4]。BMI 的變化不能完全反映內(nèi)臟脂肪的變化，即使 BMI 正常但體內(nèi)脂肪分布仍可能存在異常，即體重正常的代謝性肥胖[5]。

因此，我們應(yīng)關(guān)注多維度的體重正?；?。減重不僅是控制體重和 BMI 本身，更重要的是減少體內(nèi)過(guò)量的脂肪沉積，降低體脂率和腰圍，增加骨骼肌的質(zhì)量[4]。對(duì)內(nèi)臟脂肪、體脂率和腰圍等指標(biāo)進(jìn)行管理，才能最終實(shí)現(xiàn)多維度的體重正?；痆1]。

樹(shù)立肥胖癥治療的核心目標(biāo)，有利于改善多重健康參數(shù)和遠(yuǎn)期結(jié)局。肥胖癥的治療目標(biāo)不應(yīng)僅僅是減輕體重，還包括防治糖代謝異常、高血壓、血脂異常、代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病等肥胖合并癥，以及改善健康參數(shù) （代謝、 身體活動(dòng)、心理和/或生活質(zhì)量）[1,6]。

實(shí)現(xiàn)個(gè)體化最佳體重并長(zhǎng)期維持，避免體重波動(dòng)，以謀求遠(yuǎn)期結(jié)局（如心血管結(jié)局、全因死亡）的改善，提高整體生活質(zhì)量和健康狀況，是肥胖癥治療的核心管理目標(biāo)[1]。其中實(shí)現(xiàn)個(gè)體化最佳體重指的是使得個(gè)體長(zhǎng)遠(yuǎn)身心健康最優(yōu)的體重，對(duì)大多數(shù)患者而言，是多維度體重正常化（包括 BMI、腰圍及體脂率等指標(biāo)）[1]。

Q2：鑒于肥胖癥管理的復(fù)雜性，您認(rèn)為在實(shí)現(xiàn)肥胖癥管理核心目標(biāo)的過(guò)程中面臨的主要挑戰(zhàn)是什么？同時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)肥胖癥管理核心目標(biāo)，我們?nèi)绾尾扇?yīng)對(duì)措施？

楊景哥主任醫(yī)師

在實(shí)現(xiàn)肥胖癥管理核心目標(biāo)的過(guò)程中，我認(rèn)為面臨的主要挑戰(zhàn)包括以下幾點(diǎn)：

醫(yī)患對(duì)于肥胖癥的認(rèn)識(shí)存在不足：在臨床實(shí)踐中，單獨(dú)的肥胖在中國(guó)通常不被認(rèn)為是一種疾病，而將肥胖視為 2 型糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病的附加管理疾病，并以減重教育為主[3]。肥胖的內(nèi)科管理并未受到足夠的重視，且醫(yī)生應(yīng)用減重藥物的意愿不強(qiáng)，同時(shí)，很大一部分肥胖患者認(rèn)為他們的體重是健康的，而對(duì)肥胖的治療不夠積極[3]。

肥胖癥患者存在合并癥的比例高，且合并癥危害較大：中國(guó)肥胖患者中 89.1% 的人群至少合并 1 種并發(fā)癥，這些合并癥包括糖代謝異常（糖尿病、糖尿病前期及代謝綜合征）、血脂異常、心血管疾病等。肥胖已成為多種慢性疾病的重要致病因素，是我國(guó)第六大致死致殘主要危險(xiǎn)因素，醫(yī)療花費(fèi)巨大[1]。

肥胖癥患者減重后面臨體重反彈風(fēng)險(xiǎn)：減重后會(huì)出現(xiàn)對(duì)抗體重減輕的適應(yīng)性改變，包括飽腹激素水平下降、饑餓激素水平上升，能量消耗減少，進(jìn)而導(dǎo)致體重反彈，長(zhǎng)期維持體重面臨挑戰(zhàn)[7-8]。

為了實(shí)現(xiàn)肥胖癥管理核心目標(biāo)，可采取的應(yīng)對(duì)措施包括：

加強(qiáng)教育，提升醫(yī)患認(rèn)知水平：可展開(kāi)患教，加強(qiáng)患者對(duì)于疾病的重視；舉辦學(xué)術(shù)講座、繼續(xù)教育等方式，提升臨床醫(yī)生的認(rèn)知水平和疾病管理能力。

將管理關(guān)口前移，盡早干預(yù)：體重管理干預(yù)越早，獲益越大。因此體重管理的關(guān)口應(yīng)當(dāng)前移，即在體重出現(xiàn)上升時(shí)即起始體重管理計(jì)劃，而非等到并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至加重，對(duì)于所有達(dá)到肥胖或腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)的患者，或者存在肥胖相關(guān)合并癥的患者，在治療早期可聯(lián)合減重藥物起始治療[1]。對(duì)于尚處于超重且無(wú)合并癥的患者，也可在生活方式干預(yù)效果不佳（如 3 個(gè)月減重 < 5% 或未達(dá)預(yù)期)后，盡早聯(lián)合減重藥物治療[1]。上述治療效果不佳時(shí)可考慮手術(shù)治療。

選擇有效持久減重的藥物：在減重藥物治療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇適合患者且患者接受度較高、用藥依從性較好、療效明確且持久的減重藥物，并充分與患者溝通用藥方法、不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)及隨訪周期，提高患者依從性[1]。以司美格魯肽（減重版）為代表的 GLP-1 RA 可通過(guò)降低下丘腦食欲調(diào)控、調(diào)節(jié)獎(jiǎng)賞系統(tǒng)控制進(jìn)食行為、延緩胃排空等效應(yīng)發(fā)揮減重作用[9]，可減輕肥胖患者的體重達(dá) 15%～17%，減重效果可以持續(xù)至少 2 年，總體安全性良好[10-14]，已成為肥胖癥管理中的重要治療藥物。

Q3：GLP-1 RA 周制劑作為實(shí)現(xiàn)肥胖癥管理目標(biāo)的新型減重藥物，近年來(lái)得到備受關(guān)注。而近期舉辦的 Obesity Week 2024 大會(huì)上也公布了多項(xiàng)關(guān)于這類(lèi)新型減重藥物的最新研究成果，您能否分享一下，這些研究中有哪些讓您印象深刻？這些研究結(jié)果將對(duì)肥胖癥的臨床管理帶來(lái)哪些啟示？

楊景哥主任醫(yī)師

本次 Obesity Week 2024 大會(huì)，多項(xiàng)研究探究了司美格魯肽（減重版）等新型減重藥物的減重療效和健康獲益，這里分享兩項(xiàng)讓人印象深刻的研究：

一項(xiàng)回顧性分析對(duì)接受司美格魯肽（減重版）治療與強(qiáng)化生活方式干預(yù)的患者進(jìn)行了觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，司美格魯肽 2.4 mg 治療 6 個(gè)月、12 個(gè)月和 18 個(gè)月時(shí)，患者獲得了理想的體重下降，與初始體重相比，下降幅度也較為明顯；這項(xiàng)研究也指出，強(qiáng)化減重項(xiàng)目中發(fā)現(xiàn)司美格魯肽（減重版）治療 6 個(gè)月減重達(dá) 10.9%，54.9% 的患者減重 > 10%[15]。該回顧性分析提示，司美格魯肽（減重版）在治療初期即能發(fā)揮良好的減重療效，使用時(shí)間越長(zhǎng)，減重效果越好，不良反應(yīng)主要為輕中度、一過(guò)性的胃腸道反應(yīng)，因此在臨床上，可以根據(jù)患者的實(shí)際情況及時(shí)起始減重藥物治療，同時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。

另一項(xiàng)真實(shí)世界研究評(píng)估了接受司美格魯肽（減重版）治療的超重或肥胖患者對(duì)體重和心血管危險(xiǎn)因素的影響。結(jié)果顯示，與未接受任何抗肥胖藥物治療的患者相比，接受司美格魯肽 2.4 mg 治療 12 個(gè)月的患者減重幅度更大（-15.11%），且實(shí)現(xiàn)減重 ≥ 5%、≥ 10% 和 ≥ 15% 的患者比例更高（P 均 < 0.001）。此外，與基線水平相比，接受司美格魯肽 2.4 mg 治療的患者部分心血管危險(xiǎn)因素也顯著改善[16]。該真實(shí)世界研究表明，司美格魯肽（減重版）不僅可有效改善患者體重，也能改善多種心血管危險(xiǎn)因素，為肥胖/超重患者帶來(lái)多重健康獲益，這也為超重或肥胖患者預(yù)后的改善提供了有力支持。

Q4：我們關(guān)注到，在本次 Obesity Week 2024 上，還展開(kāi)了一場(chǎng)主題為「在高效抗肥胖藥物時(shí)代，減重手術(shù)的作用」的辯論。臨床上，藥物治療和減重手術(shù)都是實(shí)現(xiàn)肥胖癥管理目標(biāo)的有效手段，您是如何看待二者的作用的？對(duì)于生活方式干預(yù)無(wú)效的肥胖癥患者，臨床中如何進(jìn)行決策？是否有典型病例可分享給臨床醫(yī)生？

楊景哥主任醫(yī)師

我對(duì)于這場(chǎng)辯論印象深刻，因?yàn)楫?dāng)時(shí)正好在現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)了這場(chǎng)辯論。這場(chǎng)辯論是由美國(guó)的減重外科醫(yī)生 Schauer 博士和一位內(nèi)分泌醫(yī)生 Tchang 博士進(jìn)行。在我看來(lái)，減重手術(shù)和藥物治療在肥胖癥管理中應(yīng)該扮演著不同的角色，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的減重方案。

近年來(lái)新型減重藥物具備獨(dú)特的減重機(jī)制，以司美格魯肽（減重版）為代表的 GLP-1 RA 可通過(guò)減少能量攝入和抑制食欲、延緩胃排空及增加飽腹感、改變食物偏好途徑等機(jī)制發(fā)揮減重作用[9]。

司美格魯肽（減重版）的 STEP 系列研究結(jié)果顯示，持續(xù)使用司美格魯肽（減重版）可顯著減輕超重或肥胖患者的體重達(dá) 15%～17%，減重效果可以持續(xù)至少 2 年，同時(shí)改善患者腰圍、血脂、內(nèi)臟脂肪面積、血糖、軀體功能評(píng)分等多個(gè)健康參數(shù)。在安全性方面，司美格魯肽（減重版）自美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）獲批上市后已在臨床應(yīng)用 4 年，其安全性也經(jīng)過(guò) 14 項(xiàng)超過(guò) 2.5 萬(wàn)超重/肥胖受試者的臨床研究驗(yàn)證，安全性與耐受性良好，最常見(jiàn)的不良事件為輕微、一過(guò)性的胃腸道不良反應(yīng)[10-14,17]。

但減重藥物同時(shí)也有自己的局限性。目前，以司美格魯肽（減重版）為代表的新型減重藥物的臨床研究主要是針對(duì)超重或中度肥胖癥患者，而對(duì)于 BMI ≥ 35 kg/m2 特別是極重度肥胖的患者，藥物減重的程度有限，此類(lèi)患者進(jìn)行減重手術(shù)被證明是長(zhǎng)期安全有效的。另研究表明，即使對(duì)于 BMI ≥ 50 kg/m2 甚至 70 kg/m2 的肥胖癥患者，減重手術(shù)也是安全的[18,19]。

減重手術(shù)也具有獨(dú)特的減重機(jī)制，外科醫(yī)生可通過(guò)改變患者胃腸解剖結(jié)構(gòu)，使胃容積減小、食物攝入減少，而下丘腦食欲中樞相關(guān)神經(jīng)反饋回路的調(diào)整，以及腦腸軸信號(hào)通路的改變，也將進(jìn)一步減少能量的攝入，使能量攝入與消耗負(fù)平衡，從而使患者體重減輕[18]。有研究顯示，減重手術(shù)可以達(dá)到平均減重降幅 > 15% 并維持 10 年以上的治療效果[20]，隨訪 10 年的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）結(jié)果顯示，減重手術(shù)術(shù)后 10 年減重降幅高達(dá) 28%[21]。且肥胖相關(guān)糖尿病、高血壓病、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征等緩解率均 ≥ 80%[5]。

與減重藥物一樣，減重手術(shù)也存在其局限性。例如，減重手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，部分患者難以接受，且手術(shù)也可能引起一系列并發(fā)癥，包括消化道漏、出血、靜脈血栓栓塞、吻合口潰瘍、傾倒綜合征等[5,18]。

因此，減重手術(shù)與減重藥物治療在肥胖癥管理中適用于不同的患者，二者不是對(duì)立的選擇，而是可以根據(jù)患者需求互為補(bǔ)充，相輔相成，形成綜合性的治療策略。對(duì)于輕中度肥胖癥患者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，可以首先考慮藥物治療；而對(duì)于重度、極重度肥胖癥的患者，在排除禁忌證的情況下，可以優(yōu)先考慮減重手術(shù)，以幫助患者盡早獲益[1,18]。

總結(jié)

臨床對(duì)肥胖癥的綜合管理不應(yīng)僅著眼于推動(dòng)體重回歸正常范圍，更致力于實(shí)現(xiàn)體重的多維度正?；瑥亩鎯?yōu)化多項(xiàng)健康指標(biāo)并改善長(zhǎng)期預(yù)后。當(dāng)前，醫(yī)患認(rèn)知不足和體重反彈是面臨的主要挑戰(zhàn)，需通過(guò)加強(qiáng)教育、選擇持久有效安全減重的藥物或手術(shù)等手段應(yīng)對(duì)。

在這方面，新型減重藥物司美格魯肽（減重版）在減重和改善健康參數(shù)方面表現(xiàn)出色，且安全性良好。在臨床實(shí)踐中，為患者制定個(gè)性化的減重管理策略時(shí)，應(yīng)全面考慮患者的具體情況，靈活應(yīng)用減重藥物與減重手術(shù)等多種手段，力求達(dá)到最佳治療效果。肥胖癥綜合管理的目標(biāo)不僅在于減輕患者的體重負(fù)擔(dān)，更應(yīng)全方位地提升其生活質(zhì)量與健康水平，為患者帶來(lái)多重健康獲益。

專(zhuān)家介紹

楊景哥 主任醫(yī)師

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)

醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師

哈佛大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才

國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)管所「減重代謝外科規(guī)范化建設(shè)與質(zhì)量提升項(xiàng)目」專(zhuān)家委員會(huì)委員

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和代謝病外科專(zhuān)家工作組副組長(zhǎng)

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)代謝外科分會(huì)副主任委員

中國(guó)醫(yī)藥質(zhì)量管理協(xié)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量創(chuàng)優(yōu)委員會(huì)副主任委員

廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)肥胖代謝病管理分會(huì)主任委員

廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)肥胖代謝外科學(xué)分會(huì)副主任委員

廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)減重與代謝病工作委員會(huì)副主任委員

廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)消化外科分會(huì)副主任委員

廣東省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)加速康復(fù)外科臨床與工程青年分會(huì)副主任委員

廣州市腫瘤深部熱療與全身熱療技術(shù)質(zhì)量控制中心副主任委員

廣東省科技成果轉(zhuǎn)化促進(jìn)會(huì)廣東省全民大健康發(fā)展研究院共建胃腸疝腹壁專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員

中國(guó)研究型醫(yī)院肥胖和代謝病外科委員會(huì)常委

中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)代謝病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)減重與代謝康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委

全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)外科技術(shù)創(chuàng)新與推廣分會(huì)第二屆理事會(huì)常務(wù)理事

廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師分會(huì)常委

廣東省社區(qū)衛(wèi)生學(xué)會(huì)第三屆副會(huì)長(zhǎng)

國(guó)際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟（IFSO）會(huì)員

Advances in Precise Surgery 雜志副主編

Translational Surgery 雜志編委

內(nèi)容策劃：梁家敏

內(nèi)容審核：劉明麗

參考文獻(xiàn)：

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