1、城鄉(xiāng)居民健康檔案建立技巧及管理,區(qū)慢病中心慢職科 王謙可 2012- 4-25,建立與管理居民健康檔案,背景與政策,人人享有衛(wèi)生保健”全球戰(zhàn)略目標建立“低成本、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系 醫(yī)學目的的轉變、疾病譜、健康觀念和醫(yī)學模式的改變 人口老齡化 新醫(yī)改及我國衛(wèi)生工作方針 以醫(yī)院為主、病人和疾病為中心的治療型被動服務模式-以社區(qū)、家庭為主、保護和促進人群健康為中心的防治結合型主動服務模式,基本原則,政策引導、居民自愿。加強政策宣傳，積極引導居民自愿參與建立健康檔案工作。 突出重點、循序漸進。優(yōu)先為老年人、慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等建檔，逐步擴展到全人群 規(guī)范建檔、有效使用。規(guī)范健康檔案的建

2、立、使用和管理，保證信息的連續(xù)性、完整性和有效使用。 資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎，充分利用轄區(qū)相關資源，共建共享居民健康檔案信息，逐步實現(xiàn)電子信息化,國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理 健康教育服務 0-6歲兒童健康管理 孕產(chǎn)婦健康管理 老年人健康管理 預防接種 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務 高血壓患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 重性精神疾病患者管理,建立健康檔案需要回答的十個問題,1、什么是健康檔案？ 6、怎么建？ 2、為什么建？ 7、誰來用？ 3、為誰建？ 8、怎么用？ 4、誰來建？ 9、近期目標？ 5、建什么？

3、10、如何保障,一、定義 個人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和,二、建居民健康檔案的原則,政策引導、居民自愿 突出重點、循序漸進 規(guī)范建檔、有效使用 資源整合、信息共享,建什么？居民健康檔案的內(nèi)容,1. 居民健康檔案封面 2. 個人基本信息表-基礎表 3. 健康體檢表 4. 重點人群健康管理記錄表（036個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病，重點人群居民健康檔案應包括個人基本信息表，健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他服務記錄組成),7個部分,5. 殘疾人健康管理記錄表。 6. 其他醫(yī)療服務記錄表，包括接診記錄表、

4、會診記錄表、雙向轉診單等。 居民健康檔案信息卡 不應貪多求全，有限目標,三、服務對象 常住居民 指居住在本社區(qū)的本市戶籍居民 +已辦理居住證的非本市戶籍居民,怎么建,投入產(chǎn)出比 必須結合機構服務能力與國情 紙質(zhì)為基礎發(fā)展為電子化是必然趨勢 必須與機構日常服務結合 通過開展國家基本公共衛(wèi)生服務、日常門診、健康體檢、入戶服務等多種方式為居民建立健康檔案，并根據(jù)服務提供情況做相應記錄,建立居民健康檔案的方法,社區(qū)動員 2. 建檔途徑與方法 途徑有2：入戶建檔 結合日常業(yè)務 建檔 方法： 醫(yī)生按檔案表內(nèi)容逐項詢問-居民回答 -醫(yī)師填寫 -復核修訂,3. 篩選登記重點人群 4. 檔案歸檔,建檔基本要求,

5、如實記載，不因某種需要而任意改動，具有醫(yī)學效力和法律效力 做到：真實性、科學性、完整性（原則上上述表格應填寫完整。若由于客觀原因，打“*”符號項目可以選填，其余項目必須準確完整填寫，才能進入數(shù)據(jù)庫，成為有效健康檔案）、連續(xù)性、可用性、保密性,居民健康檔案管理,1. 指定專責人員負責 日常管理，督促使用 2、將服務對象分為兩大類 日常診療, 重點人群 3、紙質(zhì)健康檔案的管理和存放 檔案資料以個人為單位裝在檔案袋內(nèi),做好標識 編碼和存放順序按照居委、住址、家庭排列 按照檔案存放要求配置健康檔案保管設施設備，按照借閱制度管理健康檔案,社區(qū)健康檔案信息收集方法,1、調(diào)查 1）個案調(diào)查：是對個別發(fā)生的典

6、型事例或病例進行的調(diào)查 2）暴發(fā)調(diào)查： 3）專題調(diào)查：針對某一問題進行的專門調(diào)查； 4）現(xiàn)狀調(diào)查（普查、抽樣調(diào)查一分層、整群、系統(tǒng)、單純隨機抽樣,社區(qū)健康檔案信息收集方法,2、專家健康詢問調(diào)查：包括一次性和重復橫斷面調(diào)查、連續(xù)性長期調(diào)查。 3、診療記錄：包括門診和住院病歷記錄、診療和護理記錄、訪視和健康管理隨訪記錄、預防接種與健康保健記錄、健康教育記錄等。 4、技巧：充分利用計劃免疫、兒童保健、慢病管理、老年病篩檢或周期性健康檢查、家庭訪視等日常工作機遇，由首診服務及全體社區(qū)專業(yè)人員建檔、完善檔案以及隨訪,居民健康檔案利用,1. 通過日常醫(yī)療或公共衛(wèi)生服務中更新檔案資料,復診 隨訪 整理,2.

7、 定期進行居民健康信息的匯總、統(tǒng)計分析與總結,評估個體健康問題 社區(qū)診斷 處理健康問題 醫(yī)療質(zhì)量控制 科研與教學,健康檔案填寫的基本要求,用鋼筆或簽字筆,不得用鉛筆或紅筆 字跡要清楚,書寫要工整 數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。若填錯，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改,6. 編碼 17位編碼制: (居民健康檔案有兩個識別碼,檔案編碼和身份證) 編號- 國標行政區(qū)/縣碼 - 街道-居委會 - 個人 （6） （3） （3） （5,街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）編碼按國家標準縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；各村（居）由區(qū)統(tǒng)一編制。 個人碼由社區(qū)衛(wèi)生服

8、務中心根據(jù)地址、家庭等順序編制,考核指標和目標,有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案 規(guī)范建檔: 根據(jù)對不同人群的建檔要求,建立完整的表單。 表格填寫完整。打“*”符號項目可以選填，其余項目必須完整填寫無缺失。 表格內(nèi)容嚴格按填表說明的要求填寫，準確無錯誤、無邏輯錯誤,存在的主要問題,1、網(wǎng)絡不通、紙質(zhì)死檔甚至假檔 2、未能更新和有效利用 3、隱私保護和認識不足 4、缺乏醫(yī)學提示與警告系統(tǒng) 5、系統(tǒng)獨立運行，重復采集信息，浪費資源 6、內(nèi)容不完整，信息不連續(xù) 7、檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標準 8、監(jiān)管流于形式,高血壓患者健康管理,一、服務對象 常住35歲

9、及以上原發(fā)性高血壓患者 二、服務內(nèi)容和方法 （一）高血壓篩查 轄區(qū)內(nèi) 35歲常住居民，每年第一 次到社區(qū)衛(wèi)生服務中心機構就診時為其 測量血壓，并做好記錄,對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。 非同日3次血壓高于正常，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉診結果。 對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。 高危人群：對高危險人群(吸煙、肥胖者、長期飲酒者 、高鹽、高脂飲食者、父母有高血壓病史者），指導其每半年至少測量1次血壓，并進行生活方式指導和行為干預,二）高血壓患者社區(qū)健康管理,

10、1. 建立健康檔案 2. 隨訪干預 將高血壓患者納入規(guī)范管理，每年至少面對面的隨訪4次，測量血壓、病情評估。如血壓、病情有變化，應根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫高血壓患者隨訪服務記錄表,詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診,不需緊急轉診 血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。 第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加

11、現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。 連續(xù)兩次血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況,緊急轉診 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。 對于緊急轉診者，應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況,高血壓患者健康檢查 高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查（一般體格檢查、心電圖、甘油三酯、總膽固醇、胸透、血糖），可與隨訪相結合

12、，預約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務機構體檢，行動不便患者可預約上門體檢。具體內(nèi)容參照順德區(qū)居民健康檔案管理、老年人保健服務、慢性非傳染性疾病管理實施工作指南和健康體檢表，體檢后填寫健康體檢表更新健康檔案。表中帶*號的有條件時做,三、服務要求,1. 保證連續(xù)性隨訪。 2. 加強社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受 服務。 3. 每次提供服務后及時將相關信息記入患者 的健康檔案。 隨訪和健康檢查完成后，高血壓患者隨訪服務記錄表和健康體檢表按居民健康檔案要求交由專責人員整理歸檔,2型糖尿病患者健康管理,一、服務對象 常住35歲及以上2型糖尿病患者。 二、服務內(nèi)容 （一）2型糖尿病篩查 轄區(qū) 40歲常住居民，每年第

13、一次到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診時指導其進行血糖篩查，并做好記錄,首診病人 對第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl) 的居民，在無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，必須在另一日進行復測核實。 復測用靜脈血漿葡萄糖（以下），達到以下三個標準之一者（糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT 試驗中，2 小時PG 水平11.1mmol/l(200ng/dl) （中國糖尿病防治指南），建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉診結果。 如復測未達到糖尿病診斷標準，則需

14、在隨訪中復查明確。 對已確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理,高危人群（ 其血緣親屬中有患糖尿病者，尤其是父母； 肥胖者； 年齡在40歲以上者； 患有高血壓、冠心病或血脂、血尿酸不正常者； 生活富裕、缺少體力活動者； 吸煙、嗜酒者； 有過胰腺疾患或膽石癥者； 以前檢查發(fā)現(xiàn)過血糖不正常或糖耐量減低者） ：指導2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并進行生活方式指導和行為干預,二）糖尿病患者社區(qū)健康管理,1. 建立健康檔案 2. 隨訪干預 將2型糖尿病患者納入規(guī)范管理，每年至少面訪4次，監(jiān)測血糖和血壓變化，如病情有變化，應根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫2型

15、糖尿病患者隨訪服務記錄表,詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診,若不需緊急轉診 血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新出現(xiàn)的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。 第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。 連續(xù)兩次空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或

16、原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況,緊急轉診 （以下血糖均用靜脈血漿葡萄糖檢測） 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。 對于緊急轉診者，應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況,2型糖尿病患者健康檢查 在患者知情選擇

17、前題下，2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查（一般體格檢查、甘油三酯、總膽固醇、胸透、血糖），可與隨訪相結合，預約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務機構體檢。具體內(nèi)容參照順德區(qū)居民健康檔案管理、老年人保健服務、慢性非傳染性疾病管理實施工作指南和健康體檢表，體檢后填寫健康體檢表更新健康檔案。表中帶*號的有條件時做,三、服務要求,1. 保證連續(xù)性隨訪。 2. 加強社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受 服務。 3. 每次提供服務后及時將相關信息記入患者 的健康檔案。 隨訪和健康檢查完成后， 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表和健康體檢表按居民健康檔案要求交由專責人員整理歸檔,質(zhì)量控制,建立居民健康檔案的目的是為了

18、利用，檔案的完整性、真實性、準確性和連續(xù)性直接影響其價值性,一、成立質(zhì)量控制領導小組。 二、成立專門機構、專人負責。 三、制定實施計劃、管理制度和質(zhì)量 控制方案。 四、獲得街道、居委會支持,五、開展崗前培訓 1. 強化意識,標準化質(zhì)量管理意識 責任意識 法律意識 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理意識,嚴格培訓 怎樣做好前期物資的準備工作 建檔對象的預約 怎樣對每一項目進行提問 檔案內(nèi)容的標準化和規(guī)范化填寫方法 高血壓、糖尿病篩查方法等,3.建檔和檔案質(zhì)量控制方法 建立檔案原則上由2名醫(yī)務人員完成,一人進行詢問,一人進行記錄。 專人進行檔案質(zhì)量控制,對全部健康檔案進行復核，每居委抽查約50份檔案進行電話復核,六、加強檔案維護和管理,通過連續(xù)性的隨訪和日常診療活動及時更新檔案信息，保持信息的準確性 設立各種記錄臺帳，制作檔案電子管理表，進行居民健康檔案和健康信息的分類管理，為信息報送打下基礎,七、對報送信息上報前認真審核，嚴格把關。 八、成立區(qū)、鎮(zhèn)兩級基層公共衛(wèi)生服務技術指 導組，加強對健康檔案信息采集工作的 指導。 九、成立區(qū)、鎮(zhèn)兩級質(zhì)量控制小組，不定期組 織質(zhì)量抽查。把建立

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