1、城鄉(xiāng)居民健康檔案建立技巧及管理,區(qū)慢病中心慢職科 王謙可 2012- 4-25,建立與管理居民健康檔案,背景與政策,人人享有衛(wèi)生保健”全球戰(zhàn)略目標(biāo)建立“低成本、廣覆蓋”的醫(yī)療保障體系 醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)變、疾病譜、健康觀念和醫(yī)學(xué)模式的改變 人口老齡化 新醫(yī)改及我國衛(wèi)生工作方針 以醫(yī)院為主、病人和疾病為中心的治療型被動服務(wù)模式-以社區(qū)、家庭為主、保護(hù)和促進(jìn)人群健康為中心的防治結(jié)合型主動服務(wù)模式,基本原則,政策引導(dǎo)、居民自愿。加強(qiáng)政策宣傳，積極引導(dǎo)居民自愿參與建立健康檔案工作。 突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)。優(yōu)先為老年人、慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等建檔，逐步擴(kuò)展到全人群 規(guī)范建檔、有效使用。規(guī)范健康檔案的建

2、立、使用和管理，保證信息的連續(xù)性、完整性和有效使用。 資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，充分利用轄區(qū)相關(guān)資源，共建共享居民健康檔案信息，逐步實(shí)現(xiàn)電子信息化,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版,城鄉(xiāng)居民健康檔案管理 健康教育服務(wù) 0-6歲兒童健康管理 孕產(chǎn)婦健康管理 老年人健康管理 預(yù)防接種 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù) 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù) 高血壓患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 重性精神疾病患者管理,建立健康檔案需要回答的十個(gè)問題,1、什么是健康檔案？ 6、怎么建？ 2、為什么建？ 7、誰來用？ 3、為誰建？ 8、怎么用？ 4、誰來建？ 9、近期目標(biāo)？ 5、建什么？

3、10、如何保障,一、定義 個(gè)人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和,二、建居民健康檔案的原則,政策引導(dǎo)、居民自愿 突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn) 規(guī)范建檔、有效使用 資源整合、信息共享,建什么？居民健康檔案的內(nèi)容,1. 居民健康檔案封面 2. 個(gè)人基本信息表-基礎(chǔ)表 3. 健康體檢表 4. 重點(diǎn)人群健康管理記錄表（036個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病，重點(diǎn)人群居民健康檔案應(yīng)包括個(gè)人基本信息表，健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他服務(wù)記錄組成),7個(gè)部分,5. 殘疾人健康管理記錄表。 6. 其他醫(yī)療服務(wù)記錄表，包括接診記錄表、

4、會診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單等。 居民健康檔案信息卡 不應(yīng)貪多求全，有限目標(biāo),三、服務(wù)對象 常住居民 指居住在本社區(qū)的本市戶籍居民 +已辦理居住證的非本市戶籍居民,怎么建,投入產(chǎn)出比 必須結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與國情 紙質(zhì)為基礎(chǔ)發(fā)展為電子化是必然趨勢 必須與機(jī)構(gòu)日常服務(wù)結(jié)合 通過開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、日常門診、健康體檢、入戶服務(wù)等多種方式為居民建立健康檔案，并根據(jù)服務(wù)提供情況做相應(yīng)記錄,建立居民健康檔案的方法,社區(qū)動員 2. 建檔途徑與方法 途徑有2：入戶建檔 結(jié)合日常業(yè)務(wù) 建檔 方法： 醫(yī)生按檔案表內(nèi)容逐項(xiàng)詢問-居民回答 -醫(yī)師填寫 -復(fù)核修訂,3. 篩選登記重點(diǎn)人群 4. 檔案歸檔,建檔基本要求,

5、如實(shí)記載，不因某種需要而任意改動，具有醫(yī)學(xué)效力和法律效力 做到：真實(shí)性、科學(xué)性、完整性（原則上上述表格應(yīng)填寫完整。若由于客觀原因，打“*”符號項(xiàng)目可以選填，其余項(xiàng)目必須準(zhǔn)確完整填寫，才能進(jìn)入數(shù)據(jù)庫，成為有效健康檔案）、連續(xù)性、可用性、保密性,居民健康檔案管理,1. 指定專責(zé)人員負(fù)責(zé) 日常管理，督促使用 2、將服務(wù)對象分為兩大類 日常診療, 重點(diǎn)人群 3、紙質(zhì)健康檔案的管理和存放 檔案資料以個(gè)人為單位裝在檔案袋內(nèi),做好標(biāo)識 編碼和存放順序按照居委、住址、家庭排列 按照檔案存放要求配置健康檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照借閱制度管理健康檔案,社區(qū)健康檔案信息收集方法,1、調(diào)查 1）個(gè)案調(diào)查：是對個(gè)別發(fā)生的典

6、型事例或病例進(jìn)行的調(diào)查 2）暴發(fā)調(diào)查： 3）專題調(diào)查：針對某一問題進(jìn)行的專門調(diào)查； 4）現(xiàn)狀調(diào)查（普查、抽樣調(diào)查一分層、整群、系統(tǒng)、單純隨機(jī)抽樣,社區(qū)健康檔案信息收集方法,2、專家健康詢問調(diào)查：包括一次性和重復(fù)橫斷面調(diào)查、連續(xù)性長期調(diào)查。 3、診療記錄：包括門診和住院病歷記錄、診療和護(hù)理記錄、訪視和健康管理隨訪記錄、預(yù)防接種與健康保健記錄、健康教育記錄等。 4、技巧：充分利用計(jì)劃免疫、兒童保健、慢病管理、老年病篩檢或周期性健康檢查、家庭訪視等日常工作機(jī)遇，由首診服務(wù)及全體社區(qū)專業(yè)人員建檔、完善檔案以及隨訪,居民健康檔案利用,1. 通過日常醫(yī)療或公共衛(wèi)生服務(wù)中更新檔案資料,復(fù)診 隨訪 整理,2.

7、 定期進(jìn)行居民健康信息的匯總、統(tǒng)計(jì)分析與總結(jié),評估個(gè)體健康問題 社區(qū)診斷 處理健康問題 醫(yī)療質(zhì)量控制 科研與教學(xué),健康檔案填寫的基本要求,用鋼筆或簽字筆,不得用鉛筆或紅筆 字跡要清楚,書寫要工整 數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。若填錯(cuò)，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改,6. 編碼 17位編碼制: (居民健康檔案有兩個(gè)識別碼,檔案編碼和身份證) 編號- 國標(biāo)行政區(qū)/縣碼 - 街道-居委會 - 個(gè)人 （6） （3） （3） （5,街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）編碼按國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；各村（居）由區(qū)統(tǒng)一編制。 個(gè)人碼由社區(qū)衛(wèi)生服

8、務(wù)中心根據(jù)地址、家庭等順序編制,考核指標(biāo)和目標(biāo),有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案 規(guī)范建檔: 根據(jù)對不同人群的建檔要求,建立完整的表單。 表格填寫完整。打“*”符號項(xiàng)目可以選填，其余項(xiàng)目必須完整填寫無缺失。 表格內(nèi)容嚴(yán)格按填表說明的要求填寫，準(zhǔn)確無錯(cuò)誤、無邏輯錯(cuò)誤,存在的主要問題,1、網(wǎng)絡(luò)不通、紙質(zhì)死檔甚至假檔 2、未能更新和有效利用 3、隱私保護(hù)和認(rèn)識不足 4、缺乏醫(yī)學(xué)提示與警告系統(tǒng) 5、系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源 6、內(nèi)容不完整，信息不連續(xù) 7、檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn) 8、監(jiān)管流于形式,高血壓患者健康管理,一、服務(wù)對象 常住35歲

9、及以上原發(fā)性高血壓患者 二、服務(wù)內(nèi)容和方法 （一）高血壓篩查 轄區(qū)內(nèi) 35歲常住居民，每年第一 次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其 測量血壓，并做好記錄,對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。 非同日3次血壓高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 高危人群：對高危險(xiǎn)人群(吸煙、肥胖者、長期飲酒者 、高鹽、高脂飲食者、父母有高血壓病史者），指導(dǎo)其每半年至少測量1次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù),二）高血壓患者社區(qū)健康管理,

10、1. 建立健康檔案 2. 隨訪干預(yù) 將高血壓患者納入規(guī)范管理，每年至少面對面的隨訪4次，測量血壓、病情評估。如血壓、病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時(shí)填寫高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,不需緊急轉(zhuǎn)診 血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加

11、現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。 連續(xù)兩次血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,緊急轉(zhuǎn)診 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,高血壓患者健康檢查 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查（一般體格檢查、心電圖、甘油三酯、總膽固醇、胸透、血糖），可與隨訪相結(jié)合

12、，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體檢，行動不便患者可預(yù)約上門體檢。具體內(nèi)容參照順德區(qū)居民健康檔案管理、老年人保健服務(wù)、慢性非傳染性疾病管理實(shí)施工作指南和健康體檢表，體檢后填寫健康體檢表更新健康檔案。表中帶*號的有條件時(shí)做,三、服務(wù)要求,1. 保證連續(xù)性隨訪。 2. 加強(qiáng)社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受 服務(wù)。 3. 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者 的健康檔案。 隨訪和健康檢查完成后，高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表和健康體檢表按居民健康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔,2型糖尿病患者健康管理,一、服務(wù)對象 常住35歲及以上2型糖尿病患者。 二、服務(wù)內(nèi)容 （一）2型糖尿病篩查 轄區(qū) 40歲常住居民，每年第

13、一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行血糖篩查，并做好記錄,首診病人 對第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.1 mmol/L（110 mg/dl) 的居民，在無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，必須在另一日進(jìn)行復(fù)測核實(shí)。 復(fù)測用靜脈血漿葡萄糖（以下），達(dá)到以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一者（糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT 試驗(yàn)中，2 小時(shí)PG 水平11.1mmol/l(200ng/dl) （中國糖尿病防治指南），建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 如復(fù)測未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需

14、在隨訪中復(fù)查明確。 對已確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理,高危人群（ 其血緣親屬中有患糖尿病者，尤其是父母； 肥胖者； 年齡在40歲以上者； 患有高血壓、冠心病或血脂、血尿酸不正常者； 生活富裕、缺少體力活動者； 吸煙、嗜酒者； 有過胰腺疾患或膽石癥者； 以前檢查發(fā)現(xiàn)過血糖不正?；蛱悄土繙p低者） ：指導(dǎo)2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù),二）糖尿病患者社區(qū)健康管理,1. 建立健康檔案 2. 隨訪干預(yù) 將2型糖尿病患者納入規(guī)范管理，每年至少面訪4次，監(jiān)測血糖和血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時(shí)填寫2型

15、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,若不需緊急轉(zhuǎn)診 血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新出現(xiàn)的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。 第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。 連續(xù)兩次空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或

16、原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,緊急轉(zhuǎn)診 （以下血糖均用靜脈血漿葡萄糖檢測） 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,2型糖尿病患者健康檢查 在患者知情選擇

17、前題下，2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查（一般體格檢查、甘油三酯、總膽固醇、胸透、血糖），可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體檢。具體內(nèi)容參照順德區(qū)居民健康檔案管理、老年人保健服務(wù)、慢性非傳染性疾病管理實(shí)施工作指南和健康體檢表，體檢后填寫健康體檢表更新健康檔案。表中帶*號的有條件時(shí)做,三、服務(wù)要求,1. 保證連續(xù)性隨訪。 2. 加強(qiáng)社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受 服務(wù)。 3. 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者 的健康檔案。 隨訪和健康檢查完成后， 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表和健康體檢表按居民健康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔,質(zhì)量控制,建立居民健康檔案的目的是為了

18、利用，檔案的完整性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和連續(xù)性直接影響其價(jià)值性,一、成立質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組。 二、成立專門機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)。 三、制定實(shí)施計(jì)劃、管理制度和質(zhì)量 控制方案。 四、獲得街道、居委會支持,五、開展崗前培訓(xùn) 1. 強(qiáng)化意識,標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理意識 責(zé)任意識 法律意識 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理意識,嚴(yán)格培訓(xùn) 怎樣做好前期物資的準(zhǔn)備工作 建檔對象的預(yù)約 怎樣對每一項(xiàng)目進(jìn)行提問 檔案內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化填寫方法 高血壓、糖尿病篩查方法等,3.建檔和檔案質(zhì)量控制方法 建立檔案原則上由2名醫(yī)務(wù)人員完成,一人進(jìn)行詢問,一人進(jìn)行記錄。 專人進(jìn)行檔案質(zhì)量控制,對全部健康檔案進(jìn)行復(fù)核，每居委抽查約50份檔案進(jìn)行電話復(fù)核,六、加強(qiáng)檔案維護(hù)和管理,通過連續(xù)性的隨訪和日常診療活動及時(shí)更新檔案信息，保持信息的準(zhǔn)確性 設(shè)立各種記錄臺帳，制作檔案電子管理表，進(jìn)行居民健康檔案和健康信息的分類管理，為信息報(bào)送打下基礎(chǔ),七、對報(bào)送信息上報(bào)前認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)。 八、成立區(qū)、鎮(zhèn)兩級基層公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指 導(dǎo)組，加強(qiáng)對健康檔案信息采集工作的 指導(dǎo)。 九、成立區(qū)、鎮(zhèn)兩級質(zhì)量控制小組，不定期組 織質(zhì)量抽查。把建立

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