為了普及甲狀腺健康知識(shí)，每年5月25日所在周為“國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周”。近年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)，令很多人望而生畏，看著體檢報(bào)告上甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，總會(huì)擔(dān)心地問(wèn)：“這是不是惡性的？要不要手術(shù)？”5月24日，記者采訪大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分泌與代謝病科和超聲科超聲介入中心專家，就人們關(guān)注的甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解讀。

　　大醫(yī)一院內(nèi)分泌與代謝病科主任杜建玲介紹，甲狀腺結(jié)節(jié)非常多見(jiàn)，已成為世界范圍內(nèi)的常見(jiàn)病。近些年國(guó)內(nèi)外的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，19%至68%的普通人群超聲可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。但是，其中大多數(shù)都是沒(méi)有臨床意義的良性結(jié)節(jié)。在我們國(guó)家，通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)約 20%至35%，這些結(jié)節(jié)中只有7%至15%為甲狀腺癌，所以，不要一聽(tīng)說(shuō)結(jié)節(jié)就恐慌。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的病因非常復(fù)雜，主要與遺傳和某些環(huán)境因素關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)和各種甲狀腺癌的發(fā)生可能與某些癌基因、抑癌基因的突變、激括、抑制、缺失等有關(guān)。大家熟知的環(huán)境因素，如碘攝入過(guò)少或過(guò)多、年齡增長(zhǎng)、應(yīng)激性因素、幼時(shí)放射線接觸等都在甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色。總體說(shuō)來(lái)，女性甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高于男性，隨年齡增長(zhǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)逐漸增多。若兒童期接受過(guò)頭頸部放射治療，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率將明顯增加。隨著超聲機(jī)器的分辨率是越來(lái)越高，超聲下2至3毫米的病變都能被看到了，體檢做甲狀腺超聲檢查的頻率大增，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率也越來(lái)越高，所以，很多人的甲狀腺結(jié)節(jié)都有與超聲檢查的貢獻(xiàn)有一定關(guān)系。

　　大醫(yī)一院內(nèi)分泌與代謝病科副主任邢倩表示，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)不必慌張，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的。應(yīng)找?？漆t(yī)生明確結(jié)節(jié)性質(zhì)、選擇最適治療方案。理論上，所有未經(jīng)手術(shù)確診的“良性”結(jié)節(jié)都存在惡性風(fēng)險(xiǎn)，所以，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后都應(yīng)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)估，包括甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性及功能評(píng)估。

　　大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)沒(méi)有臨床癥狀，如合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的甲亢或甲減的臨床表現(xiàn)；頸部疼痛、發(fā)燒，可能提示亞急性甲狀腺炎。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫甲狀腺周圍組織而出現(xiàn)聲音嘶啞、壓迫感、呼吸困難和吞咽困難。提示可能惡性的相關(guān)表現(xiàn)包括：結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速、排除聲帶病變而持續(xù)性聲音嘶啞或發(fā)音困難、結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定、頸部淋巴結(jié)病理性腫大等。

　　目前，超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法，而且無(wú)創(chuàng)、方便、價(jià)格適中，在臨床診療決策中具有重要的價(jià)值，尤其結(jié)合病理學(xué)檢查可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。采血化驗(yàn)甲狀腺功能及甲狀腺抗體也可以幫助發(fā)現(xiàn)病因。核醫(yī)學(xué)甲狀腺ECT檢查可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取核素的多寡，可劃分為“熱結(jié)節(jié) ”“溫結(jié)節(jié) ”和“冷結(jié)節(jié) ”，對(duì)于鑒別良惡性有一定參考價(jià)值。甲狀腺細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最經(jīng)濟(jì)的方法，與手術(shù)結(jié)果符合率為90%，但有5%的假陰性率和5%的假陽(yáng)性率。

　　那么，到底如何區(qū)分良性還是惡性？

　　通常來(lái)講，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的表現(xiàn)，結(jié)合以下檢查判斷良惡性。

　　高分辨率超聲是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最敏感的檢查方法。不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)、已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者、淋巴結(jié)腫大提示為惡性病變的患者都需行此項(xiàng)檢查。但是并不建議將超聲檢查作為一種篩查手段用于一般人群。

　　甲狀腺細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查（FNAB）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法，懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行。FNAB用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案。經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，或需要危險(xiǎn)分層的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)?？梢詫?duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)，如BRAF、TERT、PIK3CA、AKT1、TP53等基因檢測(cè)有助于結(jié)節(jié)的良惡性診斷。

　　在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格較貴，故不推薦常規(guī)使用。主要用于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值。PET-CT只作為術(shù)前對(duì)具有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評(píng)估手段，不推薦作為常規(guī)評(píng)估手段。

　　結(jié)節(jié)的良惡性整明白了，怎么治？

　　按照甲狀腺?？漆t(yī)生的意見(jiàn)可以手術(shù)、消融、放射性核素治療，也可以不做治療、臨床觀察隨診，根據(jù)將來(lái)的變化再處理。很多結(jié)節(jié)可以隨診觀察，隨診觀察也是一種治療。

　　大醫(yī)一院超聲科主任車穎表示，甲狀腺消融治療創(chuàng)傷微小、恢復(fù)快且不損傷腺體功能，目前在臨床上應(yīng)用較廣泛。近二十年熱消融技術(shù)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)成為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的一種重要治療手段，主要有射頻和微波兩種方式，這兩種方式主要是短時(shí)間內(nèi)在結(jié)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生45至55以上的高溫，結(jié)節(jié)在高溫下發(fā)生凝固壞死失去活性，后續(xù)會(huì)被人體自然吸收消失。

　　操作過(guò)程：頸部消毒、局部麻醉后，在腺體結(jié)節(jié)與氣管食管神經(jīng)等之間注入適量生理鹽水，適量著間隔安全距離，在超聲圖像的監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺將直徑2mm的消融針?biāo)椭两Y(jié)節(jié)內(nèi)部，啟動(dòng)消融系統(tǒng)，針尖部位產(chǎn)生的熱量覆蓋整個(gè)結(jié)節(jié)后，拔出消融針，治療結(jié)束。整個(gè)治療過(guò)程數(shù)分鐘。

　　這一治療方法能夠精確滅活目標(biāo)組織，不破壞甲狀腺腺體，不會(huì)影響甲功，不需要終身吃激素類藥，頸部及身體其他部位均沒(méi)有疤痕且，過(guò)程中無(wú)需全身麻醉和氣管插管。手術(shù)過(guò)程數(shù)分鐘，觀察30至60分鐘即可回家，不影響患者正常生活。

　　近十幾年來(lái)，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的逐年增多，甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的適應(yīng)證也在指南中及臨床實(shí)踐中不斷增加。截至目前，適合熱消融的甲狀腺結(jié)節(jié)有如下幾種情況：良性無(wú)功能結(jié)節(jié)頸部出現(xiàn)了包塊而影響了頸部美觀、結(jié)節(jié)壓迫器官食管引起患者不適和呼吸吞咽困難咳嗽等癥狀、結(jié)節(jié)使患者焦慮影響正常生活要求治療的；結(jié)節(jié)有自主分泌功能導(dǎo)致或預(yù)導(dǎo)致甲狀腺功能異常的；發(fā)現(xiàn)低危險(xiǎn)微小惡性腫瘤但拒絕切除和觀察的；發(fā)現(xiàn)低危險(xiǎn)的惡性結(jié)節(jié)且身體條件不允許切除或者患者不想因此失去甲狀腺功能選擇消融治療的；甲狀腺惡性腫瘤切除術(shù)后原位復(fù)發(fā)或頸部轉(zhuǎn)移但無(wú)法切除手術(shù)的；甲狀腺惡性腫瘤經(jīng)廓清術(shù)后頸部發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的。

　　需要注意的是，無(wú)論出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，都要根據(jù)甲狀腺相關(guān)抗體化驗(yàn)、影像學(xué)情況分析病因，選取適當(dāng)治療。對(duì)于甲亢患者可以采取抗甲狀腺藥物、手術(shù)切除或放射性碘治療的方式。有一種“假甲亢”——破壞性甲狀腺炎導(dǎo)致的一過(guò)性甲狀腺毒癥，給予對(duì)癥處理、隨訪觀察更為重要，根據(jù)病情選用抗炎藥物緩解病情；有一種“垂體性甲亢”-垂體瘤所致，切除腫瘤為首選；還有其他少見(jiàn)原因，醫(yī)生來(lái)發(fā)現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)甲減，也要明確病因，多數(shù)需要補(bǔ)充適量的左甲狀腺素鈉調(diào)整甲狀腺功能回復(fù)正常即可，少數(shù)垂體瘤壓迫導(dǎo)致的垂體性甲減，腫瘤切除后加減也就治愈了。所以，甲狀腺功能高低都不怕，看醫(yī)生來(lái)解決問(wèn)題。

　　對(duì)于很多人關(guān)心的甲狀腺手術(shù)后就萬(wàn)事大吉了嗎？

　　杜建玲說(shuō)，一般來(lái)講，術(shù)后基本病除，但還需要定期隨訪、接受必要的治療。絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者手術(shù)后，不需要特殊治療，定期隨診即可。如果術(shù)后甲狀腺功能減退，則需要左甲狀腺素鈉補(bǔ)充治療。

　　甲狀腺癌患者在手術(shù)后，與其他腫瘤不同，不需要放化療，但需要根據(jù)癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低給與適當(dāng)左甲狀腺素鈉抑制TSH，以減少腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的甲狀腺癌患者需要在術(shù)后進(jìn)行一次、甚至數(shù)次放射性碘治療，控制腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后患者要根據(jù)醫(yī)生的建議按時(shí)隨訪，包括甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)及相關(guān)合并癥的定期篩查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理。

　　記者 : 王敏娜

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