國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 對(duì)坡鎮(zhèn)衛(wèi)生院 聶昱 服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。 服務(wù)內(nèi)容 （一）居民健康檔案的內(nèi)容 （二）居民健康檔案的建立 （三）居民健康檔案保管 （四）居民健康檔案的使用 （五）居民健康檔案的終止 （一）居民健康檔案的內(nèi)容 居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。 1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。 3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。 4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。 5. 檔案終止、移交、封存記錄. （二）居民健康檔案的建立 1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 2.通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。 3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。 4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。 （三）居民健康檔案保管 1、健康檔案由居民常住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室保管。每一居民健康檔案的卷宗應(yīng)為文件夾形式，初期內(nèi)容僅為本規(guī)范附件2、3、4部分(居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表)，其余內(nèi)容應(yīng)在事件(服務(wù))實(shí)際發(fā)生后，逐一插入。應(yīng)避免檔案卷宗插入大量空白、無(wú)用圖表等。 2、每一居民的健康檔案應(yīng)集中一處、一夾（袋）保管，以便于保管查閱。重點(diǎn)人群管理部門則制作重點(diǎn)人群健康檔案一覽表，內(nèi)容包括姓名、性別、住址、檔案號(hào)等，以便于重點(diǎn)人群檔案的歸檔、調(diào)閱等。 3、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)記錄（檔案）原則上應(yīng)移交居民健康檔案保管機(jī)構(gòu)，主要手段是實(shí)現(xiàn)信息共享，紙質(zhì)檔案的移交、保管辦法另發(fā)。 4、死亡者檔案歸類后長(zhǎng)期保存。 （四）居民健康檔案的使用 1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。 2.入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。 3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。 4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。 （五）居民健康檔案的終止 終止緣由為：遷出、失訪、死亡等，均需記錄日期。 遷出管轄區(qū)域，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄。 孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡填報(bào)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》及副卡；醫(yī)院院內(nèi)死亡以及開(kāi)展全人群死因監(jiān)測(cè)區(qū)域填報(bào)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》存檔；未開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)區(qū)域的醫(yī)院外死亡，在檔案封面記錄死亡時(shí)間。死亡者檔案歸類后長(zhǎng)期保存。 三、服務(wù)流程 （一）確定建檔對(duì)象流程圖 三、服務(wù)流程 （二）居民健康檔案管理流程圖 四、服務(wù)要求 （一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。 （二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。 服務(wù)要求 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動(dòng)匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。 （四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上

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網(wǎng)址: 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康檔案PPT課件（16頁(yè)） http://www.u1s5d6.cn/newsview1116936.html