專業(yè)班級(jí)

如：電子C161

填表日期

A

班級(jí)中個(gè)別同學(xué)的情況（按照具體情況填寫，少于或等于5名同學(xué)有異常情況請(qǐng)?jiān)谡{(diào)查表中如實(shí)填寫，多于5名同學(xué)請(qǐng)?jiān)谄渌闆r表格中填寫說(shuō)明）

1、姓名聯(lián)系方式主要表現(xiàn)（請(qǐng)?jiān)诜掀涮卣鞯摹е写蚬?，可多選）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關(guān)系緊張D.負(fù)性事件E.自殺念頭其他

其他請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懢唧w表現(xiàn)簡(jiǎn)要描述即可宿舍同學(xué)的態(tài)度及與之關(guān)系如何？（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）班級(jí)其他同學(xué)對(duì)此事的態(tài)度及做法？（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）輔導(dǎo)員是否知曉情況

是否不清楚

輔導(dǎo)員是否干預(yù)該情況

是否不清楚

2、姓名聯(lián)系方式主要表現(xiàn)（請(qǐng)?jiān)诜掀涮卣鞯摹е写蚬?，可多選）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關(guān)系緊張D.負(fù)性事件E.自殺念頭其他

其他請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懢唧w表現(xiàn)簡(jiǎn)要描述即可宿舍同學(xué)的態(tài)度及與之關(guān)系如何？（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）班級(jí)其他同學(xué)對(duì)此事的態(tài)度及做法（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）輔導(dǎo)員是否知曉情況

是否不清楚

輔導(dǎo)員是否干預(yù)該情況

是否不清楚

3、姓名聯(lián)系方式主要表現(xiàn)（請(qǐng)?jiān)诜掀涮卣鞯摹е写蚬矗啥噙x）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關(guān)系緊張D.負(fù)性事件E.自殺念頭其他

其他請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懢唧w表現(xiàn)簡(jiǎn)要描述即可宿舍同學(xué)的態(tài)度及與之關(guān)系如何？（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）班級(jí)其他同學(xué)對(duì)此事的態(tài)度及做法（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）輔導(dǎo)員是否知曉情況

是否不清楚

輔導(dǎo)員是否干預(yù)該情況

是否不清楚

4、姓名聯(lián)系方式主要表現(xiàn)（請(qǐng)?jiān)诜掀涮卣鞯摹е写蚬?，可多選）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關(guān)系緊張D.負(fù)性事件E.自殺念頭其他

其他請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懢唧w表現(xiàn)簡(jiǎn)要描述即可宿舍同學(xué)的態(tài)度及與之關(guān)系如何？（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）班級(jí)其他同學(xué)對(duì)此事的態(tài)度及做法（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）輔導(dǎo)員是否知曉情況

是否不清楚

輔導(dǎo)員是否干預(yù)該情況

是否不清楚

5、姓名聯(lián)系方式主要表現(xiàn)（請(qǐng)?jiān)诜掀涮卣鞯摹е写蚬矗啥噙x）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關(guān)系緊張D.負(fù)性事件E.自殺念頭其他

其他請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懢唧w表現(xiàn)簡(jiǎn)要描述即可宿舍同學(xué)的態(tài)度及與之關(guān)系如何？（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）班級(jí)其他同學(xué)對(duì)此事的態(tài)度及做法（簡(jiǎn)要描述，50字以內(nèi)）輔導(dǎo)員是否知曉情況

是否不清楚

輔導(dǎo)員是否干預(yù)該情況

是否不清楚

更多情況請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懢唧w表現(xiàn)簡(jiǎn)要描述即可 *

例如，“最近發(fā)現(xiàn)班級(jí)宿舍矛盾較多，宿舍里人際關(guān)系淡漠，比如……。長(zhǎng)此以往影響正常學(xué)習(xí)和日常生活”或者，“最近班級(jí)狀況良好，同學(xué)們關(guān)系融洽，臨近四級(jí)考試，絕大多數(shù)同學(xué)們都在專心復(fù)習(xí)……”

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