專業(yè)班級

如：電子C161

填表日期

A

班級中個別同學的情況（按照具體情況填寫，少于或等于5名同學有異常情況請在調查表中如實填寫，多于5名同學請在其他情況表格中填寫說明）

1、姓名聯(lián)系方式主要表現（請在符合其特征的¨中打勾，可多選）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關系緊張D.負性事件E.自殺念頭其他

其他請在此處填寫具體表現簡要描述即可宿舍同學的態(tài)度及與之關系如何？（簡要描述，50字以內）班級其他同學對此事的態(tài)度及做法？（簡要描述，50字以內）輔導員是否知曉情況

是否不清楚

輔導員是否干預該情況

是否不清楚

2、姓名聯(lián)系方式主要表現（請在符合其特征的¨中打勾，可多選）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關系緊張D.負性事件E.自殺念頭其他

其他請在此處填寫具體表現簡要描述即可宿舍同學的態(tài)度及與之關系如何？（簡要描述，50字以內）班級其他同學對此事的態(tài)度及做法（簡要描述，50字以內）輔導員是否知曉情況

是否不清楚

輔導員是否干預該情況

是否不清楚

3、姓名聯(lián)系方式主要表現（請在符合其特征的¨中打勾，可多選）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關系緊張D.負性事件E.自殺念頭其他

其他請在此處填寫具體表現簡要描述即可宿舍同學的態(tài)度及與之關系如何？（簡要描述，50字以內）班級其他同學對此事的態(tài)度及做法（簡要描述，50字以內）輔導員是否知曉情況

是否不清楚

輔導員是否干預該情況

是否不清楚

4、姓名聯(lián)系方式主要表現（請在符合其特征的¨中打勾，可多選）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關系緊張D.負性事件E.自殺念頭其他

其他請在此處填寫具體表現簡要描述即可宿舍同學的態(tài)度及與之關系如何？（簡要描述，50字以內）班級其他同學對此事的態(tài)度及做法（簡要描述，50字以內）輔導員是否知曉情況

是否不清楚

輔導員是否干預該情況

是否不清楚

5、姓名聯(lián)系方式主要表現（請在符合其特征的¨中打勾，可多選）

A.情緒不好B.行為反常C.人際關系緊張D.負性事件E.自殺念頭其他

其他請在此處填寫具體表現簡要描述即可宿舍同學的態(tài)度及與之關系如何？（簡要描述，50字以內）班級其他同學對此事的態(tài)度及做法（簡要描述，50字以內）輔導員是否知曉情況

是否不清楚

輔導員是否干預該情況

是否不清楚

更多情況請在此處填寫具體表現簡要描述即可 *

例如，“最近發(fā)現班級宿舍矛盾較多，宿舍里人際關系淡漠，比如……。長此以往影響正常學習和日常生活”或者，“最近班級狀況良好，同學們關系融洽，臨近四級考試，絕大多數同學們都在專心復習……”

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