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個(gè)

人

健

康

承

諾

書

(1)

近

14

天是否去過或途徑湖北省等重點(diǎn)疫區(qū)

;(

是

、否

???)?

(2)

近

14

天是否接觸過湖北省等重點(diǎn)疫區(qū)人員

;(

是

、否

???)?

(3)

近

14

天是否接觸過確診或疑似病人

;(

是

、否

???)?

(4)

近

14

天是否有發(fā)熱、乏力、干咳等不適應(yīng)癥狀

;(

是

、否

???)?

(5)

通過何種方式入莆田

:

自駕

、公交車

、動(dòng)車

，

其他交通方式

:?

(6)

是否存在其他需要說明的健康問題。

(

是

、否

???)?

本人姓名

:?

,?

身份證號碼

:?

,?

手機(jī)號碼

:????????????????????,?

本人鄭重承諾

:

以上承諾內(nèi)容屬

實(shí)

,

若有虛報(bào)、亂報(bào)、瞞報(bào)等情況

,

愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。在莆期間

,

主動(dòng)做好個(gè)人健康防護(hù)和自我醫(yī)學(xué)觀察

,

如有不適癥狀

,

及時(shí)報(bào)告。

承諾人

?(

簽名

):???????????

年

月

日

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