截至8月11日，“北京普惠健康?！钡膮⒈Ｈ藬?shù)已經(jīng)突破110萬。市民踴躍投保的“北京普惠健康?！笔窃趺醋龅健捌栈荨钡?？參保人如何理賠？健康人群與特定既往癥人群的報銷有啥不同？

針對市民熱議話題，8月12日上午，北京普惠健康保主運營平臺醫(yī)渡云CEO張實、北京普惠健康保項目產(chǎn)品組組長董鈺受邀做客北京新聞廣播《財富新動力》節(jié)目，為廣大市民科普并答疑。

“北京普惠健康?！笔菍楸本┽t(yī)保參保人定制、緊密銜接基本醫(yī)療保險的一款普惠的商業(yè)健康醫(yī)療保險產(chǎn)品，旨在進一步提高廣大北京醫(yī)保參保人員抗大病風險能力，是北京多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。該產(chǎn)品由北京市醫(yī)療保障局、北京市金融監(jiān)管局共同指導，由北京銀保監(jiān)局負責監(jiān)督。

“北京普惠健康保”不區(qū)分年齡、職業(yè)，健康狀況，統(tǒng)一定價195元/人。該產(chǎn)品保額共計300萬元，除基本醫(yī)療保險目錄內高額個人自付醫(yī)療費用（保額100萬元）外，基本醫(yī)療保險目錄外住院自費費用保額100萬元，高額特定藥品費用保額100萬元（包括國內特藥保額50萬元、國外特藥保額為50萬元）。

該產(chǎn)品保障涵蓋的100種海內外特藥主要針對本市參保群眾高發(fā)腫瘤病種，如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、白血病，包含治療1-4期用藥，保障了病人用藥可及性?；颊卟怀鰢T，便可同步用到世界上的新藥好藥。

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熱點解答——

問：“北京普惠健康保”是怎么做到“普惠”的？

答：“北京普惠健康?！敝灰潜本┽t(yī)保在保狀態(tài)的參保人皆可參保，不限年齡，不限職業(yè)，不限戶籍，不限既往病史，特定既往癥可?？少r，惡性腫瘤、肝腎疾病等5類特定既往癥與健康人群形成差異化賠付，這是普通商業(yè)保險做不到的。此外，乙肝、乳腺結節(jié)、子宮肌瘤等其他疾病，在符合賠付條件的情況下，均可按健康人群賠付標準給付，惠及更多患病群體，體現(xiàn)出“普”。

以60歲男性為例，如果投保普通商業(yè)百萬醫(yī)療險，一年保費可能需上千元，而“北京普惠健康保”統(tǒng)一保費標準，不管是老人還是小孩，均一年保費195元，每天不到6毛錢，可享最高300萬元保障，體現(xiàn)出“惠”。

問：健康人群與特定既往癥人群的報銷比例有什么差異？

答：“北京普惠健康?！弊畲蟮奶攸c是健康人群和五類特定既往癥人群都可?？少r，但兩者的報銷比例和賠付標準存在一些差異。

舉例來說，醫(yī)保范圍內大病起付線以上的部分，健康人群按照80%報銷，特定既往癥報銷比例為40%。醫(yī)保范圍外的自費部分，健康人群免賠額為2萬元，報銷比例是70%，特定既往癥人群免賠額是4萬元，報銷比例是35%。100種海內外特藥的報銷，健康人群免賠額為2萬元，健康人群報銷比例為60%，特定既往癥人群免賠額4萬元，報銷比例為30%。

緊扣“普惠”二字，“北京普惠健康?！睂w檢中檢查出的結節(jié)等情況也可保可賠。普通商業(yè)險在保險責任中往往不會涵蓋，會將其判定為不賠付范圍。而“北京普惠健康保”可以投保，只是五類特定既往癥人群在免賠額和賠付報銷比例上和健康人群有區(qū)別。

問：單位有補充醫(yī)療保險，與“北京普惠健康?！笔欠駴_突？

答：不沖突，兩者可以同時配置。首先，通過單位補充醫(yī)療保險報銷的費用，是可以同步抵扣“北京普惠健康?！泵赓r額的。受預算限制，單位的補充醫(yī)療保險一般只承擔門診和住院的“自付一”費用，無法覆蓋“自付二”和“自費”費用，“特藥保障”和“增值服務”更是極少在單位的補充醫(yī)療保險中出現(xiàn)。

此外，單位的補充醫(yī)療保險一般門診的保障額度為1萬至2萬元，住院的保障額度為5萬元左右。相比之下“北京普惠健康?！?00萬元的保障額度，能夠使廣大參保人更加安心。因此，同時配置單位的補充醫(yī)療保險和“北京普惠健康?！保軌蚋玫亟鉀Q醫(yī)療費用負擔問題。

問：如何參?！氨本┢栈萁】当！保繀⒈：?，如何理賠？

答：關注官方指定投保平臺“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞枺诠娞柺醉?，點擊底部菜單欄“參保入口-個人參?！?，即可在線快捷參保。

“北京普惠健康?！睂崿F(xiàn)了與醫(yī)保的緊密銜接，所有醫(yī)保范圍內的報銷不需要多準備單據(jù)。醫(yī)保范圍內與大病保險標準同步，“北京普惠健康?！泵磕陥箐N標準隨醫(yī)保標準變化。在北京基本醫(yī)療保險大病結算的同時，可以完成直接賠付，形成了一站式結算。全年累計不限報銷次數(shù)，只要達到免賠額以上就可以報銷。

“北京普惠健康保”所涵蓋的自費部分報銷，可通過“北京普惠健康?！蔽⑿殴娞柪碣r服務入口（參保期結束后會在菜單欄更新理賠路徑），將自費部分單據(jù)拍照上傳，將會有專員聯(lián)系確認理賠材料，快速處理。

特藥部分，所有申請?zhí)厮庂r付的參保人同樣可以在“北京普惠健康保”微信公眾號進行特藥理賠申請。在北京，本類責任下有19家指定藥店。在這些指定藥店，參保人只需要繳納自己負責的金額即可提藥。藥店清單在“北京普惠健康保”微信公眾號的“保障介紹”可查。

問：“北京普惠健康保”為什么設置免賠額？免賠額能低一點嗎？

答：市面上常見的百萬醫(yī)療險和其他城市的惠民保險大多數(shù)都有設置免賠額，“北京普惠健康?！辈⒎莻€例，只是免賠額的高低不同。

“北京普惠健康?！钡拿赓r額設置主要是出于以下兩點因素考慮：其一是降低賠付率，使保費更親民。對于特定既往癥人群提高免賠額也是這個道理?！氨本┢栈萁】当！碧囟韧Y能保能賠，與健康人群形成差異化保障，惠及更多患病群體，如果降低免賠額，保費則需相應提高。其二是主要抵御大病風險，免賠額設置2萬至4萬元，也是考慮到大多數(shù)家庭都能承擔這個費用。

需要提醒市民的是，“北京普惠健康?！钡拿赓r額是年度累計，而不是按照單次住院去計算。如果參保人在一個保單年度多次發(fā)生門診或住院治療，免賠額是按保單年度累計計算的。

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