一、溫馨提示

醫(yī)療費(fèi)用理賠溫馨提示：為保障您的權(quán)益，請(qǐng)仔細(xì)閱讀本部分內(nèi)容。您無法確定擬使用的治療或藥品、材料、檢驗(yàn)、檢查等項(xiàng)目是否在陜西全民健康保報(bào)銷范圍內(nèi)時(shí)，可撥打4000711788進(jìn)行咨詢。

特定藥品理賠溫馨提示：為保障您的權(quán)益，在與醫(yī)生確定治療方案前，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀陜西全民健康保公眾號(hào)或小程序中關(guān)于《特定藥品目錄》清單中的藥品以及“適應(yīng)癥限制”部分，準(zhǔn)確了解產(chǎn)品報(bào)銷范圍及限制、指定購藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定購藥藥店。如有不清楚，請(qǐng)您撥打客服電話4000711788進(jìn)行咨詢。

二、理賠流程

（一）一站式理賠

為給您提供方便、快捷的理賠服務(wù)，減輕您就醫(yī)資金壓力，陜西全民健康保已開通“一站式理賠”服務(wù)。在陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人出院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)，即可享受“一站式理賠”服務(wù)，無需進(jìn)行額外理賠申請(qǐng)。

（二）非一站式理賠

未能實(shí)現(xiàn)“一站式理賠”服務(wù)的，請(qǐng)您按以下方式申請(qǐng)理賠。

1、醫(yī)療費(fèi)用

線上申請(qǐng)：

未能實(shí)現(xiàn)“一站式理賠”服務(wù)的，關(guān)注“陜西全民健康?！蔽⑿殴娞?hào)，進(jìn)入個(gè)人中心，理賠申請(qǐng)入口，按照頁面指引完成理賠操作，或撥打客服電話4000711788咨詢。

線下申請(qǐng)：

被保險(xiǎn)人可攜帶理賠相關(guān)材料至陜西全民健康保運(yùn)營服務(wù)中心申請(qǐng)理賠或前往共保保險(xiǎn)公司線下柜面協(xié)助線上申請(qǐng)理賠。

所有案件均可線上報(bào)案及交單辦理理賠，線上審核完成后，當(dāng)次賠付金額在0元以上、5000元（含）及以下的案件無需提交紙質(zhì)材料（需要上傳用黑色簽字筆標(biāo)注“此發(fā)票已申請(qǐng)陜西全民健康保報(bào)銷”并簽名的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件，具體保險(xiǎn)公司名稱可查詢保單信息或咨詢客服電話4000711788）;如賠付金額超過5000元，需郵寄紙質(zhì)材料至陜西全民健康保運(yùn)營服務(wù)中心網(wǎng)點(diǎn)。

具體地址如下：

2、特定藥品

關(guān)注陜西全民健康保微信公眾號(hào)，依次點(diǎn)擊公眾號(hào)菜單，個(gè)人中心＞理賠申請(qǐng)＞特藥理賠申請(qǐng)，預(yù)約相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，或撥打客服電話4000711788咨詢。

特定藥品清單詳見附件。

為更好地向被保險(xiǎn)人提供保障，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及市場(chǎng)變化等情況，本產(chǎn)品保留對(duì)《“陜西全民健康?！碧囟ㄋ幤纺夸洝氛{(diào)整的權(quán)力。如藥品目錄有調(diào)整，相關(guān)信息將在“陜西全民健康?！蔽⑿殴娞?hào)公布。

三、理賠時(shí)效

（一）銷售期結(jié)束后開始受理理賠業(yè)務(wù)。

（二）一站式理賠：當(dāng)天結(jié)算完成。

（三）非一站式理賠：

保險(xiǎn)公司在收到客戶齊全理賠材料后，對(duì)性質(zhì)明確、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事件，將在5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核定。情行復(fù)雜的（需調(diào)查取證等情況），保險(xiǎn)公司將在30日內(nèi)（需要投保人、被保險(xiǎn)人或受益人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和材料的時(shí)間不計(jì)算在內(nèi)）做出核定。

四、理賠材料

（一）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金理賠所需資料：

1.醫(yī)保內(nèi)責(zé)任（自付）

(1)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書;

(2)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明;

(3)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(包含費(fèi)用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥店出具的藥品費(fèi)用清單以及收據(jù)或發(fā)票;

(4)對(duì)于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，?yīng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明;

(5)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

(6)新市民人群提供陜西省內(nèi)居住證或其他能證明其保險(xiǎn)期間內(nèi)在陜西省內(nèi)居住的相關(guān)證明。

2.醫(yī)保外責(zé)任理賠材料(自費(fèi))

(1)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書;

(2)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人、被保險(xiǎn)人身份證明;

(3)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷、出院小結(jié)(如存在住院的)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票(包含費(fèi)用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄等)，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店出具的藥品費(fèi)用清單以及收據(jù)或發(fā)票;

(4)對(duì)于已經(jīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn))獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)模瑧?yīng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方的醫(yī)療費(fèi)用分割單或醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算證明;

(5)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

(6)新市民人群提供陜西省內(nèi)居住證或其他能證明其保險(xiǎn)期間內(nèi)在陜西省內(nèi)居住的相關(guān)證明。

3.特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金：

1.保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書及投保憑證或投保人證明；

2.被保險(xiǎn)人身份證明（身份證或戶口本，若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明）；

3.醫(yī)保結(jié)算單原件、藥品發(fā)票、費(fèi)用清單；若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結(jié)算分割單原件，體現(xiàn)補(bǔ)充賠付差額的依據(jù)材料；

4.門急診、疾病診斷證明、住院病歷/出院小結(jié)（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告、首次確診疾病診斷書等）、藥品處方（兩個(gè)月以內(nèi)）等資料；

5.免疫組化/基因檢測(cè)報(bào)告；

6.受益人身份證明、銀行卡復(fù)印件；

7.所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。

8.新市民人群提供陜西省內(nèi)居住證或其他能證明其保險(xiǎn)期間內(nèi)在陜西省內(nèi)居住的相關(guān)證明。

五、各項(xiàng)責(zé)任理賠申請(qǐng)材料重要提示

1.若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明。

2.若被保險(xiǎn)人身故，需同時(shí)提供死亡證明、受益人關(guān)系證明。

3.若被保險(xiǎn)人委托他人申請(qǐng)理賠，需簽署授權(quán)委托書，被保險(xiǎn)人及理賠申請(qǐng)人均需在授權(quán)委托書上親筆簽名，且需注明授權(quán)范圍或事項(xiàng)，并提供委托雙方身份證件。

4.保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)時(shí)，還需提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。

5.以上證明和資料不完整的，本公司將及時(shí)一次性通知申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。

六、注意事項(xiàng)

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：中國大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）既往癥人群：指參保前已患有四類重大既往癥人群或兩年內(nèi)享受過大 病保險(xiǎn)（大額醫(yī)療補(bǔ)助）待遇的人群。

四類重大既往癥是指：

【1】腫瘤：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）;

【2】①肝腎疾?。耗I功能不全;慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。

②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭、肝硬化；

【3】 心腦血管及糖脂代謝類疾病：①心臟類疾病：缺血性心臟?。ê谛牟　⑿募」Ｋ溃?、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)及以上）、 慢性心衰竭;②腦血管疾病：腦栓塞、腦梗死、腦出血、腦卒中; ③Ⅲ級(jí)高血壓?。ㄎ捶帟r(shí)，收縮壓≥180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg）;④ 糖尿病且伴有并發(fā)癥【指胰島素依賴型糖尿?。á裥吞悄虿。┗颌蛐吞悄虿?，且伴有局部并發(fā)癥（含心臟、腎臟、腦血管、視網(wǎng)膜、周圍血管病變）】;

【4】肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;（同商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)既往癥描述范圍）

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