一、溫馨提示

醫(yī)療費用理賠溫馨提示：為保障您的權益，請仔細閱讀本部分內容。您無法確定擬使用的治療或藥品、材料、檢驗、檢查等項目是否在陜西全民健康保報銷范圍內時，可撥打4000711788進行咨詢。

特定藥品理賠溫馨提示：為保障您的權益，在與醫(yī)生確定治療方案前，請您仔細閱讀陜西全民健康保公眾號或小程序中關于《特定藥品目錄》清單中的藥品以及“適應癥限制”部分，準確了解產品報銷范圍及限制、指定購藥醫(yī)療機構和指定購藥藥店。如有不清楚，請您撥打客服電話4000711788進行咨詢。

二、理賠流程

（一）一站式理賠

為給您提供方便、快捷的理賠服務，減輕您就醫(yī)資金壓力，陜西全民健康保已開通“一站式理賠”服務。在陜西省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院的參保人出院進行醫(yī)保結算時，即可享受“一站式理賠”服務，無需進行額外理賠申請。

（二）非一站式理賠

未能實現“一站式理賠”服務的，請您按以下方式申請理賠。

1、醫(yī)療費用

線上申請：

未能實現“一站式理賠”服務的，關注“陜西全民健康?！蔽⑿殴娞?，進入個人中心，理賠申請入口，按照頁面指引完成理賠操作，或撥打客服電話4000711788咨詢。

線下申請：

被保險人可攜帶理賠相關材料至陜西全民健康保運營服務中心申請理賠或前往共保保險公司線下柜面協(xié)助線上申請理賠。

所有案件均可線上報案及交單辦理理賠，線上審核完成后，當次賠付金額在0元以上、5000元（含）及以下的案件無需提交紙質材料（需要上傳用黑色簽字筆標注“此發(fā)票已申請陜西全民健康保報銷”并簽名的醫(yī)療費用發(fā)票原件，具體保險公司名稱可查詢保單信息或咨詢客服電話4000711788）;如賠付金額超過5000元，需郵寄紙質材料至陜西全民健康保運營服務中心網點。

具體地址如下：

2、特定藥品

關注陜西全民健康保微信公眾號，依次點擊公眾號菜單，個人中心＞理賠申請＞特藥理賠申請，預約相關服務內容，或撥打客服電話4000711788咨詢。

特定藥品清單詳見附件。

為更好地向被保險人提供保障，結合基本醫(yī)療保險、大病保險藥品目錄調整及市場變化等情況，本產品保留對《“陜西全民健康?！碧囟ㄋ幤纺夸洝氛{整的權力。如藥品目錄有調整，相關信息將在“陜西全民健康?！蔽⑿殴娞柟?。

三、理賠時效

（一）銷售期結束后開始受理理賠業(yè)務。

（二）一站式理賠：當天結算完成。

（三）非一站式理賠：

保險公司在收到客戶齊全理賠材料后，對性質明確、屬于保險責任范圍內的事件，將在5個工作日內進行核定。情行復雜的（需調查取證等情況），保險公司將在30日內（需要投保人、被保險人或受益人補充提供有關證明和材料的時間不計算在內）做出核定。

四、理賠材料

（一）醫(yī)療費用保險金理賠所需資料：

1.醫(yī)保內責任（自付）

(1)保險金給付申請書;

(2)保險金申請人、被保險人身份證明;

(3)由醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結(如存在住院的)、醫(yī)療費用發(fā)票(包含費用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等，由指定醫(yī)療機構，藥店出具的藥品費用清單以及收據或發(fā)票;

(4)對于已經從基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)獲得相關醫(yī)療費用補償的，應提供基本醫(yī)療保險機構、商業(yè)保險機構或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結算證明;

(5)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

(6)新市民人群提供陜西省內居住證或其他能證明其保險期間內在陜西省內居住的相關證明。

2.醫(yī)保外責任理賠材料(自費)

(1)保險金給付申請書;

(2)保險金申請人、被保險人身份證明;

(3)由醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結(如存在住院的)、醫(yī)療費用發(fā)票(包含費用清單)及其他重要醫(yī)療記錄〔包括但不限于住院病例(如存在住院的)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等)，由指定醫(yī)療機構、藥店出具的藥品費用清單以及收據或發(fā)票;

(4)對于已經從基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和任何第三方(包括任何商業(yè)醫(yī)療保險)獲得相關醫(yī)療費用補償的，應提供基本醫(yī)療保險機構、商業(yè)保險機構或其他第三方的醫(yī)療費用分割單或醫(yī)療費用結算證明;

(5)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

(6)新市民人群提供陜西省內居住證或其他能證明其保險期間內在陜西省內居住的相關證明。

3.特定藥品費用保險金：

1.保險金給付申請書及投保憑證或投保人證明；

2.被保險人身份證明（身份證或戶口本，若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明）；

3.醫(yī)保結算單原件、藥品發(fā)票、費用清單；若存在其它第三方先行賠付的情況，需提供其它第三方結算分割單原件，體現補充賠付差額的依據材料；

4.門急診、疾病診斷證明、住院病歷/出院小結（住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告、首次確診疾病診斷書等）、藥品處方（兩個月以內）等資料；

5.免疫組化/基因檢測報告；

6.受益人身份證明、銀行卡復印件；

7.所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

8.新市民人群提供陜西省內居住證或其他能證明其保險期間內在陜西省內居住的相關證明。

五、各項責任理賠申請材料重要提示

1.若被保險人是未成年人，需同時提供監(jiān)護人身份證件、關系證明。

2.若被保險人身故，需同時提供死亡證明、受益人關系證明。

3.若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權委托書，被保險人及理賠申請人均需在授權委托書上親筆簽名，且需注明授權范圍或事項，并提供委托雙方身份證件。

4.保險金作為被保險人遺產時，還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件。

5.以上證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。

六、注意事項

（一）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構：中國大陸境內的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。

（二）既往癥人群：指參保前已患有四類重大既往癥人群或兩年內享受過大 病保險（大額醫(yī)療補助）待遇的人群。

四類重大既往癥是指：

【1】腫瘤：惡性腫瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）;

【2】①肝腎疾病：腎功能不全;慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭。

②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭、肝硬化；

【3】 心腦血管及糖脂代謝類疾?。孩傩呐K類疾病：缺血性心臟?。ê谛牟?、心肌梗死）、心臟破裂、心臟卒中、慢性心功能不全（心功能Ⅲ級及以上）、 慢性心衰竭;②腦血管疾?。耗X栓塞、腦梗死、腦出血、腦卒中; ③Ⅲ級高血壓?。ㄎ捶帟r，收縮壓≥180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg）;④ 糖尿病且伴有并發(fā)癥【指胰島素依賴型糖尿?。á裥吞悄虿。┗颌蛐吞悄虿?，且伴有局部并發(fā)癥（含心臟、腎臟、腦血管、視網膜、周圍血管病變）】;

【4】肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;（同商業(yè)醫(yī)療保險既往癥描述范圍）

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