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教員工健康卡
學(xué)校:填表時(shí)間:
姓名
性別
出生
年代
處室
健康情況
聯(lián)系
電話
家庭詳盡地點(diǎn)
居委會(huì)
共同居住人員基本情況
姓名
與自己關(guān)系
工作單位
2月1今后自己及共同居住人員可否發(fā)熱、咳嗽
否()
是()
簡(jiǎn)述情況
2月1今后自己及共同居住人員可否接觸過湖北籍及重點(diǎn)地域人員
否()
是()
簡(jiǎn)述情況及
間隔形式
可否有疫情高發(fā)地域及重點(diǎn)地域居住史或旅游史
否()
是()
簡(jiǎn)述情況及
間隔形式
自己及共同居住人員可否被確診為“新冠肺炎”患者或疑似患者
否()
確診患者()
生病及治療情況:
疑似患者()
間隔原因、種類及結(jié)果:
每天體溫測(cè)量統(tǒng)計(jì)表
日期
上午
下午
體溫
健康情況
體溫
健康情況
摸排人簽字:年級(jí)(處室)簽字:校長(zhǎng)簽字:
注:1、此表用作健康檔案,每人一份,由學(xué)校保留,因波及個(gè)人隱私,需專人保留,
注意保密。
2、填寫內(nèi)容要真切、正確、詳盡,教員工要據(jù)實(shí)上報(bào),排查人如實(shí)填寫。
3、誰摸排,誰填表,誰簽字,誰負(fù)責(zé)。
填表說明:
1、本表由教師填寫,學(xué)校保留,內(nèi)容嚴(yán)禁空項(xiàng)。
2、“家庭詳盡地點(diǎn)”一欄,鄉(xiāng)村人員要把省、市、縣、鄉(xiāng)、村、組填寫完滿,城市人員要把省、市、區(qū)、街道、小區(qū)、門牌號(hào)填寫完滿。
3、“居委會(huì)”一欄,是指自己現(xiàn)居住地的居委會(huì)。
4、“2月1今后自己及共同居住人員可否發(fā)熱、咳嗽”一欄,沒有的在“否”后邊的括號(hào)內(nèi)打“√”號(hào),有的需簡(jiǎn)述情況,內(nèi)容包括:什么時(shí)間出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽?當(dāng)前身體情況怎樣?在哪里進(jìn)行的治療?可否痊愈?什么時(shí)間痊愈的?等。
5、“2月1今后自己及共同居住人員可否接觸過湖北籍及重點(diǎn)地域人員”一欄,沒有的在“否”后邊的括號(hào)內(nèi)打“√”號(hào),接觸的需詳述情況,內(nèi)容包括:什么時(shí)間接觸的?接觸的什么人?自己有什么癥狀?當(dāng)前身體情況怎樣?接觸后采用了什么間隔舉措(居家間隔、醫(yī)學(xué)間隔察看)?什么時(shí)間消除間隔?等。
6、“可否有疫情高發(fā)地域及重點(diǎn)地域居住史或旅游史”一欄,內(nèi)容包括:2月1日此后在什么地方生活?出門到過什么地方旅游?可否親密接觸過上述地域的人員?可否接觸過確診病例或疑似病例?自己當(dāng)前身體健康情況等。
7、“自己及共同居住人員可否被確診為“新冠肺炎”患者或疑似患者”一欄,沒有被確診的在“否”后邊的括號(hào)內(nèi)打“√”號(hào);自己被確診的,需詳述生病經(jīng)過和治療情況,共同居住人被確診的,需先說明與自己的關(guān)系,再詳述生病經(jīng)過和治療情況;自己被確診為疑是病例的,需說明間隔原因、間隔種類及結(jié)果,共同居住人被確診為疑是病例的,需先說明與自己的關(guān)系,再說明間隔原因、間隔種類及結(jié)果。
8、所述內(nèi)容多,表內(nèi)填不完的,可另附頁說明。

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