個(gè)人健康申報(bào)表 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為了您和他人健康，請(qǐng)如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)，如有隱瞞或虛假填 報(bào)，將依法追究相關(guān)責(zé)任。 一、基本情況 姓名： 身份證號(hào)： 聯(lián)系電話： 本人及家庭成員是否為新冠肺炎確診病人或疑似病人 □是 □否 如是，請(qǐng)?zhí)峁┰\治醫(yī)院康復(fù)證明 □有 □否 本人及家庭是否曾被要求隔離醫(yī)學(xué)觀察（或居家觀察） □是 □否 如是，請(qǐng)?zhí)峁┙獬綦x觀察證明 □有 □否 本人是否于3月23 日（含）以后從湖北回杭州 □是 □否 如是，請(qǐng)?zhí)峁┖怂岷脱鍣z測(cè)報(bào)告 □有 □否 二、流行病學(xué)史 返杭前14天，您是否有以下情況（打√表示） 1 ．是否曾出國(guó)或出境？□是 □否 如是，請(qǐng)?zhí)詈螘r(shí)到過哪些國(guó)家和地區(qū)： 2 ．到過湖北省等原疫情重點(diǎn)地區(qū)或其他有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù) 傳播的地區(qū)？ □是 □否 3 ．曾接觸過來自湖北省等原疫情重點(diǎn)地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱 或有呼吸道癥狀患者？ □是 □否 4 ．周圍人群中2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺 炎患者？ □是 □否 5 ．家人/同住人員有無發(fā)熱、干咳等癥狀 □有 □無 如有，請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況： 三、其他與疫情有關(guān)的事項(xiàng)： 補(bǔ)充內(nèi)容（如需）： 本人已閱知本健康申報(bào)表所列事項(xiàng)，并保證以上申報(bào)內(nèi)容正確屬實(shí)。 申報(bào)人簽名： 日 期： 年 月 日

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