2021學(xué)校學(xué)生教職員工健康監(jiān)測(cè)記錄表外出報(bào)備信息登記表承諾書(shū)合輯
1、2021 學(xué)校學(xué)生教職員工健康監(jiān)測(cè)記錄表外出報(bào)備信息登記表承諾書(shū)合輯姓姓名名日期8 月 16 日8 月 17 日8 月 18 日8 月 19 日8 月 20 日8 月 21 日健康檢測(cè)記錄8 月 22 日8 月 23 日8 月 24 日8 月 25 日8 月 26 日8 月 27 日8 月 28 日8 月 29 日8 月 30 日8 月 31 日班級(jí)班級(jí)( (七年級(jí)新生不填)七年級(jí)新生不填)體溫是否有感冒、乏力、腹瀉等疑似癥狀居家期間有否跟中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返興人員接觸史本人鄭重承諾:本著對(duì)自己及他人負(fù)責(zé)的態(tài)度,以上所填信息真實(shí)無(wú)誤,絕無(wú)虛假和瞞報(bào)。如有虛假和瞞報(bào),一切責(zé)任自負(fù)。學(xué)生簽字:家長(zhǎng)簽字:1.填表日期從 2021 年 8 月 16 日開(kāi)始,填報(bào)至學(xué)校開(kāi)學(xué)為止。2.此表格可從學(xué)校微信公眾號(hào)下載打印后手寫(xiě)記錄,務(wù)必如實(shí)填寫(xiě)。3.請(qǐng)妥善保管此表,開(kāi)學(xué)報(bào)名時(shí)需上交班主任。第 1 頁(yè) 共 4 頁(yè)說(shuō)明20212021 年秋學(xué)期教職工返校健康情況登記表年秋學(xué)期教職工返校健康情況登記表學(xué)校:學(xué)校校長(zhǎng)簽字:開(kāi)學(xué)前14天有無(wú)中高目前身體人員姓名現(xiàn)家庭住址:近 14 天如從外地返興,提供在外居住地:具體
2、崗位風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的旅居史健康狀況備注承諾書(shū)承諾書(shū)本人及家庭成員沒(méi)有隱瞞中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的旅居史和被衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定的疑似或確診的新冠肺炎病例, 無(wú)發(fā)熱、 咳嗽等癥狀且身體健康,開(kāi)學(xué)前已按要求隔離 14 天以上,上述內(nèi)容客觀、真實(shí)。復(fù)崗后嚴(yán)格執(zhí)行疫情防控要求, 每天上班前在家進(jìn)行體溫檢測(cè), 若出現(xiàn)異常情況,不能上班會(huì)及時(shí)就診,并在第一時(shí)間向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。承諾人:2021 年 8 月日第 2 頁(yè) 共 4 頁(yè)中小學(xué)學(xué)生假期外出報(bào)備信息登記表中小學(xué)學(xué)生假期外出報(bào)備信息登記表【調(diào)查問(wèn)卷模板】【調(diào)查問(wèn)卷模板】1. 學(xué)校:_班級(jí):_2. 姓名:_3. 性別:_男女4. 家庭住址:_5. 家庭住址詳細(xì)到戶(hù):_6. 父母聯(lián)系方式:_7. 暑假期間是否離青:_8. 返青時(shí)間:_9. 去往具體地址:_10. 乘坐交通工具:_11. 航班號(hào)/列車(chē)號(hào):_12. 離省具體原因:_13. 接觸人員健康狀況:_14. 學(xué)生及同住人目前身體健康狀況:_15. 是否接觸中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū):_16. 承諾本人承諾外出期間做好個(gè)人安全防護(hù), 并如實(shí)上報(bào)行程,返青后自覺(jué)按要求積極配合上級(jí)部門(mén)做好防疫工作。第 3 頁(yè) 共 4 頁(yè)本人承諾以上信息真實(shí)可靠,如符合條件,申請(qǐng)正常返崗返學(xué)。申報(bào)人簽名(幼兒、小學(xué)生可由家長(zhǎng)代簽) :年月日第 4 頁(yè) 共 4 頁(yè)
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