大家好，一周前看到一名網(wǎng)友說陜西的全民健康保沒有按照約定的政策給予正常的報銷。因為我是一名醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)工程師，因此特意關(guān)注了一下陜西省發(fā)布的全民健康保政策，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)友應(yīng)該是沒有核實清楚政策，并不是不給報銷。

陜西“全民健康?！敝饕Ｕ县?zé)任有三個方面：

責(zé)任一：基本醫(yī)保目錄內(nèi)住院（含門診特殊治療）醫(yī)療費用保險。

責(zé)任二：基本醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費用保險。

責(zé)任三：國內(nèi)特定藥品費用保險金。

下面分別解釋一下各項責(zé)任政策內(nèi)容及報銷比例：

責(zé)任一的保障內(nèi)容：

這里說的目錄內(nèi)住院費用指的是醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付金額，在結(jié)算單上顯示為“先行自付金額”。政策規(guī)定非既往癥群體（健康人群）：經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后個人自付費用，起付線設(shè)置1.2萬元，報銷比例為80%，年度支付限額150萬元；而既往癥群體起付線設(shè)置2萬元，報銷比例30%。

責(zé)任二的保障內(nèi)容：

這里說的目錄外住院費用，包含了兩個部分：目錄外個人自費（在結(jié)算單上顯示為“全自費金額”），符合報銷的目錄內(nèi)超現(xiàn)價支付費用（在結(jié)算單上顯示為“超限價自費費用金額”）。政策規(guī)定非既往癥群體（健康人群）：參保人在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的合理的基本醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用，起付線設(shè)置1.8萬元，報銷比例60%，年度支付限額為150萬元；而既往癥群體起付線2萬元，報銷比例為30%。這里要特別說明一下，超限價自費費用金額最多只能累計2萬進(jìn)行報銷，假設(shè)多次住院后超限價自費費用金額累計超過2萬，將不再參與報銷，不會計算到累計費用里面。

責(zé)任三的保障內(nèi)容：

國內(nèi)特定藥品費用保險金。這里是指定的19種重大疾病、36種國內(nèi)特定藥品對應(yīng)的疾病及適應(yīng)癥，對于治療發(fā)生的藥品費用。健康人群這里報銷時是和責(zé)任二共享起付線1.8萬元的，報銷比例設(shè)置為80%，支付限額為150萬元。同時，責(zé)任三對既往癥患者，起付線提高到2萬元、報銷比例降為30%。 這里的起付線共享也就是說責(zé)任二如果已經(jīng)達(dá)到起付線1.8萬元，責(zé)任三不再累計起付線。

而網(wǎng)友所說的自己支付了1.3萬元，但是保險部門說不夠1.2萬元不能報銷，大概率是“先行自付金額”達(dá)不到1.2萬的緣故，網(wǎng)友的應(yīng)該是個人先自付+起付線+全自費+超限價的金額。拆開后每一項都達(dá)不到報銷的起付線標(biāo)準(zhǔn)。

最后再說一下，目前全民健康寶已經(jīng)支持在定點醫(yī)院進(jìn)行一站式結(jié)算，無需再去保險公司報銷了。如果符合報銷政策，定點醫(yī)院先出具結(jié)算單，然后會再出具商保結(jié)算單，商保結(jié)算單上會出現(xiàn)全民健康保報銷的金額。另外，個人負(fù)擔(dān)（含本次符合報銷超限價費用）超6萬的，不在醫(yī)院一站式結(jié)算，需要去保險公司走快速理賠的。

陜西全民健康保宣傳頁

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