2022中小學校師生員工健康卡.docx

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1、2022中小學校師生員工健康卡 （模板） 本人姓名 年齡 性別 人員類別 現(xiàn)就讀（工作）學校 聯(lián)系方式 工作崗位 家庭詳細住址 本人返校前 14天身體狀況 健康O發(fā)熱O乏力（）干咳。呼吸不暢（）其他情況簡要描述： 本人返校前14天體溫測試情況 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 共同居住的家庭成員身體健康狀況 健康（）發(fā)熱。乏力。干咳（）呼吸不暢。其他情況簡要描述： ※本人假期是否去過疫情高發(fā)區(qū) 是（）否（） ※本人是否接觸過疫情高發(fā)區(qū)人員

2、 是（）否（） ※本人是否與確診病例或疑似病例有接觸 是（）否（） ※是否被當?shù)丶部夭块T或社區(qū)要求隔離 是（）否（） 本人簽字 學生家長（監(jiān)護人）簽字 若本人被當?shù)厣鐓^(qū)或疾控部門要求隔離，現(xiàn)是否達到解除隔離 觀察條件 已達到解除隔離條件（）未達到解除隔離條件 （） 當?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）： 年月日 （標※號內(nèi)容填寫“否〃的師生員工，本欄不填寫、不簽章） 備注：L各級各類學校教職員工和就讀學生應如實填寫健康卡，返校前提交學校審核。2.健康卡應由本人（家長或監(jiān)護人）簽字確認。3.標有※號內(nèi)容填〃是”的師生員工，必須經(jīng)當?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）審定。4.人員類別分為：教師、學生、職員、臨聘人員；工作崗位分為：年級、處室、寢室管理、清潔衛(wèi)生、醫(yī)務室、食堂、小賣部等。

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