2022中小學(xué)校師生員工健康卡.docx

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1、2022中小學(xué)校師生員工健康卡 （模板） 本人姓名 年齡 性別 人員類別 現(xiàn)就讀（工作）學(xué)校 聯(lián)系方式 工作崗位 家庭詳細(xì)住址 本人返校前 14天身體狀況 健康O發(fā)熱O乏力（）干咳。呼吸不暢（）其他情況簡(jiǎn)要描述： 本人返校前14天體溫測(cè)試情況 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 共同居住的家庭成員身體健康狀況 健康（）發(fā)熱。乏力。干咳（）呼吸不暢。其他情況簡(jiǎn)要描述： ※本人假期是否去過疫情高發(fā)區(qū) 是（）否（） ※本人是否接觸過疫情高發(fā)區(qū)人員

2、 是（）否（） ※本人是否與確診病例或疑似病例有接觸 是（）否（） ※是否被當(dāng)?shù)丶部夭块T或社區(qū)要求隔離 是（）否（） 本人簽字 學(xué)生家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字 若本人被當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或疾控部門要求隔離，現(xiàn)是否達(dá)到解除隔離 觀察條件 已達(dá)到解除隔離條件（）未達(dá)到解除隔離條件 （） 當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）： 年月日 （標(biāo)※號(hào)內(nèi)容填寫“否〃的師生員工，本欄不填寫、不簽章） 備注：L各級(jí)各類學(xué)校教職員工和就讀學(xué)生應(yīng)如實(shí)填寫健康卡，返校前提交學(xué)校審核。2.健康卡應(yīng)由本人（家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人）簽字確認(rèn)。3.標(biāo)有※號(hào)內(nèi)容填〃是”的師生員工，必須經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）審定。4.人員類別分為：教師、學(xué)生、職員、臨聘人員；工作崗位分為：年級(jí)、處室、寢室管理、清潔衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)室、食堂、小賣部等。

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