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大學(xué)新冠肺炎防控學(xué)生健康卡

學(xué)院：

班級：

學(xué)生姓名：

家長簽名：

1

、表格請打印出來，請家長監(jiān)督學(xué)生每天如實詳細(xì)記錄，簽名必須手寫。

2

、開學(xué)時，須帶學(xué)生健康卡報到。

時間

體溫是

否正常

本人身體

健康狀況

同居住家庭成員身體健康狀況

本人及同住家庭

成員假期是否前

往湖北或從湖北

返回

（時間、地點）

本人及同住家庭成

員假期是否接觸

湖北人員

（時間、

地點）

本人及同住家庭成

員假期是否接觸

確診病例或疑似

病例

（時間、地點）

父親

母親

兄弟姐妹

其他成員

2020.2.15

2020.2.16

2020.2.17

2020.2.18

2020.2.19

2020.2.20

2020.2.21

2020.2.22

2020.2.23

2020.2.24

2020.2.25

2020.2.26

2020.2.27

2020.2.28

2020.2.29

2020.3.1

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