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2023年健康佛醫(yī)保參保指南

來源：泰然健康網時間：2025年04月27日 21:12

【導語】：“健康·佛醫(yī)?！睂⒂?023年3月21日正式上線，市民可通過“佛山通”、“佛山醫(yī)療保障”等平臺、參與報名。詳見正文。

　　一、參保人群范圍：

　　符合下列條件之一的人員，可以按照自愿原則，按規(guī)定投保“健康·佛醫(yī)?！鄙虡I(yè)醫(yī)療保險(不限投保年齡、不限既往癥)：

　　1、佛山市基本醫(yī)療保險參保人員;

　　2、在其他統籌地參加基本醫(yī)療保險的佛山市戶籍居民。例如：佛山市戶籍居民在外地上班并參加了基本醫(yī)保的人員、擁有佛山市戶籍外地退休職工;

　　3、在其他統籌地參加基本醫(yī)療保險且截至2023年3月31日持有有效佛山居住證的新市民;

　　4、經本市有關部門認定為本市行政區(qū)域內見義勇為的人員;

　　5、其他醫(yī)療保障制度予以保障的人員。

　　二、保費標準：

　　2023年保費標準仍為185元/人/年。

　　三、參保時間及保險期限：

　　參保時間：2023年5月10日至5月20日。

　　保險期限：2023年1月1日至2023年12月31日。(參保人享受的待遇將追溯至2023年1月1日)

　　四、參保方式：

　　參保人可通過以下方式辦理參保：

　　1、微信搜索“健康佛醫(yī)保”公眾號；

　　2、通過“佛山醫(yī)療保障”微信公眾號參保；

　　3、微信掃碼(公交、樓宇、海報等“健康·佛醫(yī)?！毙麄鲝V告或媒體廣告中的二維碼)；

　　4、關注“佛山通”公眾號；

　　5、聯系身邊的承辦保險公司保險代理人。

　　通過以上方式，參保人根據參保指引使用銀行卡或微信支付實時為本人或符合投保條件的直系親屬參保人(父母、配偶及子女)辦理參保繳費。佛山基本醫(yī)療保險參保人，可以使用醫(yī)保個賬替本人和家人繳費。

　　五、參保人權益：

　　2023年度“健康·佛醫(yī)?！睂閰⒈Ｈ颂峁┮韵?strong>八項待遇保障，重點解決參保人因自費項目、高額醫(yī)療費用，特別是患惡性腫瘤等重大疾病負擔過重問題。

　　1、實行醫(yī)保目錄范圍內個人負擔醫(yī)療費用高額補償。對參保人投保年度內住院(含家床)、門診特定病種發(fā)生醫(yī)保目錄范圍內的個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計2萬元(含)以上的部分報銷80%，年度累計最高報銷限額100萬元。

　　2、將醫(yī)保目錄范圍外個人自費費用納入報銷范圍。對參保人投保年度內在佛山市內定點醫(yī)療機構或轉診備案、長住(駐)異地備案參保人在投保年度備案有效期內在備案地醫(yī)療機構住院以及急診或搶救住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外的個人自費合規(guī)醫(yī)療費用累計2萬元(含)以上的部分報銷60%，年度累計最高報銷限額100萬元。

　　3、癌癥特藥保障?！敖】怠し疳t(yī)?！卑?5種惡性腫瘤高值自費藥的保障，包含癌癥化療藥、靶向藥、免疫制劑、海外特殊藥品等。參保人進行腫瘤類病種治療投保年度內使用上述自費藥累計在1萬元以上、30萬元(含)以下部分報銷90%。

　　4、超高額醫(yī)療費用補償最低90%。參保人投保年度內發(fā)生的經基本醫(yī)保、大病保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險費用三項補償后的醫(yī)保目錄范圍內合規(guī)醫(yī)療費用，累計在8萬元以上、25萬元(含)以內的部分(不含年度累計起付標準部分)，報銷90%。25萬元以上、100萬元(含)以內的部分(不含年度累計起付標準部分)，報銷100%。

　　5、提供28種重度重大疾病保險金。參保人投保年度內(無等待期)，經二級及以上醫(yī)院確診初次罹患28種重度疾病(詳見《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》)(不包括惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥3種輕度疾病)的，一次性給付1萬元重度重大疾病保險金，對該參保人該項保險責任終止。

　　6、提供121種罕見病保險金。參保人投保年度內(無等待期)，經二級及以上醫(yī)院初次確診121種罕見病(詳見《關于公布第一批罕見病目錄的通知》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕10號)的，一次性給付1萬元罕見病保險金，對該參保人該項保險責任終止。

　　7、連續(xù)參保人員的無理賠優(yōu)待。連續(xù)投保3年“健康·佛醫(yī)保”且未發(fā)生理賠的參保人投保年度內在市內發(fā)生的住院、門診特定病種費用或轉診備案、異地備案參保人在備案地定點醫(yī)療機構住院、門特發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內、外的個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用納入報銷的起付線分別下調2000元。

　　8、普通門診個人高額醫(yī)療費用補償。參保人投保年度內在佛山市內定點醫(yī)療機構或轉診備案、長住(駐)異地備案參保人在投保年度備案有效期內在備案地醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診個人負擔的高額醫(yī)療費用累計2萬元(含)以上的部分報銷60%，年度累計最高報銷限額10萬元。

　　其中前6項是在2022年版“平安佛醫(yī)?！被A上進行了有力提升，第7項和第8項是2023年“健康·佛醫(yī)?！毙略龅谋Ｕ洗觥?/p>

　　六、參保待遇的追溯：

　　“健康·佛醫(yī)?！睂⒈Ｈ?023年1月1日以來發(fā)生的待遇進行“主動追溯”。承辦保險機構會通過電話、短信的形式主動通知參保人進行待遇申請，補交相關資料，完成待遇支付。2023年“健康·佛醫(yī)?！闭骼U結束后，將加快完成待遇追溯工作，敬請參保人留意。具體安排如下：

　　1、佛山市基本醫(yī)療保險參保人：

　　在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院，或在門診特定病種選定定點醫(yī)院進行就醫(yī)并完成基本醫(yī)保結算。

　　2、其他統籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險參保人：

　　2023年“健康·佛醫(yī)保”征繳結束后，需通過“健康佛醫(yī)?！蔽⑿殴娞柼峤焕碣r資料進行申請。

　　3、其他情況：

　　符合惡性腫瘤自費藥補償、28種重度重大疾病保險金、121種罕見病保險金待遇賠付責任的參保人需通過“健康佛醫(yī)保”微信公眾號提交理賠資料進行申請。

　　七、結算方式：

　　2023年4月1日“健康·佛醫(yī)保”將啟用新系統進行“一站式”理賠結算，實現零墊付零跑腿，“出院即報銷”，其它情況將采取線下零星報銷的方式。