學(xué)生心理健康檔案表

姓名

性別

出生年月 基本 班級(jí)

民族

政治面貌

籍貫

現(xiàn)寄住地址

情況

性格

愛(ài)好 特長(zhǎng)

Emall （或 QC 號(hào)）

是否獨(dú)生子女

個(gè)人 血型 健康狀況

生理缺陷

既往病史 身體 狀況

近期免冠 小2寸照片

身高：CM ,身高偏低/正常

體重：KG ，體重偏瘦/正常/偏胖 家庭

狀況

學(xué)習(xí)

生活 狀況 人際 關(guān)系 狀況 身體發(fā)育 家庭人口

宗教信仰 家庭住址

家庭其他成員情況說(shuō)明 經(jīng)濟(jì)狀況（家庭年收入） 居住環(huán)境

選項(xiàng)下打"

學(xué)習(xí)成績(jī) 學(xué)習(xí)態(tài)度

考試心理 自控能力 睡眠狀況 精神狀態(tài) 業(yè)余活動(dòng)

班干部鍛煉

各項(xiàng)獲獎(jiǎng)

與父母家人 與老師關(guān)系 與同學(xué)關(guān)系

較好/

年齡

年齡

職業(yè) 職業(yè)

文化程度 文化程度

萬(wàn)元 家庭類(lèi)型 核心/單親/離異/留守 家庭氣氛

較好/

成長(zhǎng)經(jīng)歷 個(gè)人成長(zhǎng)（學(xué)習(xí)及生活）中 遇到的困惑與煩惱 關(guān)注程度（心理干預(yù)）評(píng)估 失敗經(jīng)歷

般關(guān)注/ 重點(diǎn)關(guān)注/ 跟蹤關(guān)注

備注：1.學(xué)生要客觀、如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人資料。

2.學(xué)生心理健康檔案要嚴(yán)格保密，不得帶岀咨詢室，不得復(fù)印。 心理輔導(dǎo)老師不得查看本資料。

3. “關(guān)注程度（心理干預(yù)）評(píng)估”一欄由專(zhuān)職心理輔導(dǎo)老師填寫(xiě)。

非專(zhuān)職

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