學生心理健康檔案表

姓名

性別

出生年月 基本 班級

民族

政治面貌

籍貫

現(xiàn)寄住地址

情況

性格

愛好 特長

Emall （或 QC 號）

是否獨生子女

個人 血型 健康狀況

生理缺陷

既往病史 身體 狀況

近期免冠 小2寸照片

身高：CM ,身高偏低/正常

體重：KG ，體重偏瘦/正常/偏胖 家庭

狀況

學習

生活 狀況 人際 關系 狀況 身體發(fā)育 家庭人口

宗教信仰 家庭住址

家庭其他成員情況說明 經(jīng)濟狀況（家庭年收入） 居住環(huán)境

選項下打"

學習成績 學習態(tài)度

考試心理 自控能力 睡眠狀況 精神狀態(tài) 業(yè)余活動

班干部鍛煉

各項獲獎

與父母家人 與老師關系 與同學關系

較好/

年齡

年齡

職業(yè) 職業(yè)

文化程度 文化程度

萬元 家庭類型 核心/單親/離異/留守 家庭氣氛

較好/

成長經(jīng)歷 個人成長（學習及生活）中 遇到的困惑與煩惱 關注程度（心理干預）評估 失敗經(jīng)歷

般關注/ 重點關注/ 跟蹤關注

備注：1.學生要客觀、如實填寫個人資料。

2.學生心理健康檔案要嚴格保密，不得帶岀咨詢室，不得復印。 心理輔導老師不得查看本資料。

3. “關注程度（心理干預）評估”一欄由專職心理輔導老師填寫。

非專職

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