注：﹝家庭類型：核心∕單親∕離異∕留守﹞。﹝關(guān)注程度評估：一般關(guān)注∕重點關(guān)注∕跟蹤關(guān)注﹞。

學(xué)生心理健康檔案表

備注：1. 學(xué)生要客觀、如實填寫個人資料。 2. 學(xué)生心理健康檔案要嚴格保密，不得帶出咨詢室，不得復(fù)印。 非專職

心理輔導(dǎo)老師不得查看本資料。 3. “關(guān)注程度（心理干預(yù)）評估”一欄由專職心理輔導(dǎo)老師填寫。

《學(xué)生心理健康檔案表》填表說明（樣表）：

（班主任整理后在相應(yīng)處打“√”） 一般關(guān)注 / 重點關(guān)注 / 跟蹤關(guān)注

注： 1．血型：O 型∕A 型∕B型∕AB 型。 2.健康狀況：根據(jù)本人具體情況填寫“健康”、“一般”或“較差”；有嚴

重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實簡要填寫在“生理缺陷”或“既往病史”一欄中。 3.困惑與煩惱：如：1、“學(xué)習(xí)

很努力，成績不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人際關(guān)系緊張”；4、“沒有知心朋友”；5、“父母有時批評或

罵自己，整天嘮叨個不停”；6、“無緣無故被被人取笑欺負”；7、“身為班干部，管那些有錯的同學(xué)，有時他們不但不聽還說

三道四”；8、“犯了錯誤，有時父母不耐心的開導(dǎo)批評，非打即罵；9、同學(xué)不尊重自己，給自己起綽號”；10、其他…。

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