提高商業(yè)健康險的賠付水平并更好發(fā)揮其對創(chuàng)新藥械發(fā)展的支持作用，既需要加強保司自身的產(chǎn)品創(chuàng)新和銷售創(chuàng)新，也需要加速產(chǎn)業(yè)端的數(shù)據(jù)合作，更需要“三醫(yī)協(xié)同”。

　　近一年以來，在政策推動下，商業(yè)健康保險發(fā)展提速。

　　一篇發(fā)表在最新一期《中國醫(yī)療保險》上的研究文章顯示，目前，全國范圍內(nèi)近180家保險公司具備經(jīng)營商業(yè)健康保險業(yè)務的資質(zhì)，這些公司覆蓋了壽險、財險、專業(yè)健康險及養(yǎng)老險等多個領(lǐng)域，推出的產(chǎn)品數(shù)量超過5000款。

　　國家金融監(jiān)督管理總局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2024年保險行業(yè)共取得健康險保費收入9774億元。盡管與五年前官方謀定的“力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元”目標相比還存在較大差距，但在部分業(yè)界人士看來，其市場增速已較為可觀。

　　與此同時，多種面對特定患病群體的帶病體特病特藥保險以及允許符合條件的脂肪肝、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺癌、糖尿病等非標體投保的醫(yī)療險產(chǎn)品逐漸走進公眾視野。更多產(chǎn)品開始覆蓋“涵蓋院外藥、海外特藥”“能報銷特需醫(yī)療、國際部費用”，與基本醫(yī)保形成錯位保障的格局。

　　商業(yè)健康保險發(fā)展還面臨哪些挑戰(zhàn)？

　　短期健康險賠付的合理區(qū)間

　　“中國商業(yè)健康險已經(jīng)接近一萬億，占醫(yī)療保障市場的20%，這已經(jīng)是很高的數(shù)字了?！?北京協(xié)和醫(yī)學院講座教授、國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司原司長熊先軍在近日舉辦的“加強醫(yī)保和商保的有效銜接，支持創(chuàng)新藥械發(fā)展”論壇上說。

　　不過，他同時提出一點憂慮，商業(yè)健康險的總賠付支出在醫(yī)療費用支出中占比較小，商保對于降低患者自付壓力的作用還未得到充分顯現(xiàn)。

　　賠付率是衡量商業(yè)健康險產(chǎn)品保障水平的關(guān)鍵指標。根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會數(shù)據(jù)，2023年，我國商業(yè)健康險賠付額約為0.38萬億元，占居民醫(yī)療費用7%左右。當年，全國商業(yè)健康險保費收入為9035億元。

　　在部分受訪業(yè)界人士看來，僅從當期賠付額與當期保費收入之比，對商業(yè)健康險的支付保障作用進行分析，可能有失準確——商業(yè)健康險在籌資規(guī)模與賠付規(guī)模的數(shù)據(jù)上存在較大差距，主要與商業(yè)健康險的險種結(jié)構(gòu)有關(guān)，占據(jù)商業(yè)健康險“半壁江山”的重疾險，實則不能用該邏輯衡量。

　　太保健康副總經(jīng)理郭超表示，在商業(yè)健康險中，主要構(gòu)成為疾病險和醫(yī)療險。疾病險（以重疾險為主）一般為長期險種，比較常見的形態(tài)是保障期間終身，繳費期10~20年，保險公司需計提準備金，所以疾病險不能用當年賠付除以當年保費來得出賠付率。

　　至于醫(yī)療險，去年，國務院針對保險業(yè)發(fā)布的新“國十條”，明確了“豐富商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形式”“將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入保障范圍”等行業(yè)發(fā)展指引。郭超認為，保司正在“不遺余力地”擴大對尖端醫(yī)療技術(shù)和藥物的保障范圍，但商業(yè)醫(yī)療險在銷售和賠付上確實也面臨一些梗阻。

　　一項由行業(yè)機構(gòu)根據(jù)今年2月底66家人身險公司和49家財險公司披露數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析顯示：2024年全年人身險公司和財險公司短期健康險綜合賠付率中位數(shù)分別為40.3%、36.5%，同比來看，2023年全年人身險公司和財險公司短期健康險綜合賠付率中位數(shù)均為39%。

　　在過去的一年里，財險公司的短期健康險整體綜合賠付率出現(xiàn)下降。短期健康險賠付的合理區(qū)間，業(yè)界通常認為在50%~80%，目前有相當比例的短期健康險產(chǎn)品尚未達到合理的賠付區(qū)間。

　　“三醫(yī)協(xié)同”事關(guān)商保賠付水平

　　郭超認為，提高商業(yè)健康險的賠付水平并更好發(fā)揮其對創(chuàng)新藥械發(fā)展的支持作用，既需要加強保司自身的產(chǎn)品創(chuàng)新和銷售創(chuàng)新，也需要加速產(chǎn)業(yè)端的數(shù)據(jù)合作，更需要“三醫(yī)協(xié)同”。

　　郭超解釋說，首先，總體來看，商業(yè)健康險目前主要保障的人群還是健康和非老年群體，從參保需求和賠付規(guī)?？炊紱]有實現(xiàn)特別大的體量，這就需要產(chǎn)品端涌現(xiàn)更多創(chuàng)新，將更多老年人、非標體慢病人群等納入商業(yè)健康險保障范疇。

　　其次，近年來，部分保險公司也推出了一些專病險、帶病體保險和復發(fā)險產(chǎn)品，并將其作為銷售增長點——這部分保險產(chǎn)品的潛在客戶對疾病和費用已經(jīng)有了較為清晰的認識，購買健康險產(chǎn)品的意愿更強。但這類保險需要將短期風險和長期健康管理相結(jié)合，而數(shù)據(jù)制約保司對于帶病長期風險難以形成準確認知。與此同時，帶病體保險的銷售主要面向醫(yī)院患者而非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品的全域人群。如何找到一個高效率的推廣渠道，是保司們面臨的一大考驗。

　　在明德精算咨詢精算顧問彭秋雯看來，在對創(chuàng)新藥械支付中，一些圍繞創(chuàng)新器械、特藥等開發(fā)的藥險融合類健康險產(chǎn)品正發(fā)揮著日益重要的作用。

　　彭秋雯舉例說，針對適應證為某癌種晚期的特定藥物，早期患者有一定概率進展到晚期符合該藥物適應證，他們可能未來會有相關(guān)的用藥需求。保司可以以此為保險切入點，為這些患者提供未來用藥的保險保障。

　　不過，這類產(chǎn)品的開發(fā)也對保司和“三醫(yī)”聯(lián)動提出了更高的要求。彭秋雯解釋說，在藥險融合類產(chǎn)品開發(fā)過程中，需要評估保險杠桿以及產(chǎn)品能否真正為被保險人提供核心價值，讓他們獲得保障感知；同時，此類產(chǎn)品的目標人群往往是明確的，需要在產(chǎn)品開發(fā)階段考慮其合適的銷售場景，如何觸達目標消費者，關(guān)乎產(chǎn)品銷量及保費規(guī)模。

　　除了專病險、帶病體保險等，以惠民保為代表的短期健康險產(chǎn)品突破了參保對象既往癥限制，是對創(chuàng)新藥械提供支付的主要健康險類別。中再壽險、鎂信健康和波士頓咨詢聯(lián)合發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，當前，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險和以百萬醫(yī)療險為代表的補充醫(yī)療險，成為商業(yè)健康險中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，支付規(guī)模合計約45億元，占比超過商業(yè)健康險支付的37%。

　　第一財經(jīng)近日從一位健康險行業(yè)專家處獲悉的一項惠民保專題研究顯示：該團隊在分析了119個地方惠民保產(chǎn)品后發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)納入特藥目錄的藥物數(shù)量和惠民保賠付之間存在較強的正相關(guān)性，但目前特藥賠付比例還較低。

　　政策如何引導

　　今年4月，丙類藥品目標并未按照此前約定日期，開啟申報。國家醫(yī)保局此前曾在一場新聞發(fā)布會上透露：今年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時間會適當提前，預計從4月1日開始申報，爭取9月份完成。

　　但行業(yè)對此的期待并未因此減退。相較于由行業(yè)協(xié)會牽頭的商保目錄，一種業(yè)界觀點認為，丙類目錄執(zhí)行力更強。其落地后，會提高惠民保的特藥賠付規(guī)模，增加參保人的感知程度。

　　“對于藥企而言，丙類目錄是一個機會。它有利于形成藥企、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門和保險公司通力合作和治理的閉環(huán)。在此基礎上，還可以進一步探索惠民保對部分高價高值特藥的創(chuàng)新支付方式，比如基于療效的支付方式?！鼻笆鼋】惦U專家認為。

　　一位跨國藥企人士認為，產(chǎn)業(yè)界對于丙類目錄的期待在于，讓那些被“卡”在“50（萬）不談、30（萬）不進”的“國談”門檻之外的高價高值新藥，獲得一定比例的保障空間?！霸诙鄬哟沃Ц侗Ｕ象w系下，藥企更期待不同目錄均為高價高值藥物留出空間，制定一定的報銷比例，而不是單純追求每一層保障的報銷額度。”

　　華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院院長、國家醫(yī)保研究院華科基地執(zhí)行主任姚嵐認為，在構(gòu)建對于創(chuàng)新藥械的多層次保障體系中，商業(yè)健康險是重點。目前，不同保障層次的銜接機制及風險分攤模式還有待完善。比如，創(chuàng)新藥在不同目錄之間的“流轉(zhuǎn)”，高價高值藥物能否先進入丙類目錄，在時機成熟后，可以順暢地進入基本醫(yī)保目錄。

　　從提升商保參保率的角度來看，多位保司及醫(yī)藥界人士對于團險寄予更大期待。

　　一位醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會人士在前述論壇上表示，從國際經(jīng)驗來看，商業(yè)健康險市場的發(fā)展一般符合“二八定律”，即團險占據(jù)八成左右市場，個險占據(jù)二成左右市場。在國內(nèi)，團險仍主要作為職工的補充保險形式。如何進一步發(fā)揮團險在參保率方面的優(yōu)勢，需要更多的產(chǎn)品創(chuàng)新和政策支持。

　　郭超也認為，團險是非常有效率的籌資渠道，也是壯大商業(yè)健康險市場的關(guān)鍵。過去二十年間，雖然外部醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了很大的變化，但團險的保障責任和價格上沒有做太多調(diào)整。如何讓團險更好支持創(chuàng)新藥械發(fā)展？這需要更多地方的支持政策，比如推出明確的、力度可觀的稅優(yōu)政策。

　　個稅優(yōu)惠也可以更進一步。有業(yè)界人士認為，可以優(yōu)先在保險消費能力較強的區(qū)域?qū)嵤┎町惢悆?yōu)方案，例如，提高個人購買醫(yī)療保險年度抵稅上限、建立家庭成員保障權(quán)益共享機制等。

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責任編輯：曹睿潼

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