1、班級學(xué)生心理健康狀況報告表學(xué)院： 填報人： 填報日期： 年 月 日班級輔導(dǎo)員班級人數(shù)總數(shù)： 男： 女： 1、學(xué)習(xí)情況：成果、不足、學(xué)習(xí)氛圍如何、影響學(xué)習(xí)的因素；2、生活狀況：是否有規(guī)律、生活習(xí)慣、生活狀態(tài)積極或消極、如何更好；3、人際關(guān)系：人際關(guān)系是否和諧、有何不和諧因素、計劃如何解決不和諧問題；4、情感交流：同學(xué)中出現(xiàn)的情感問題、能否自我調(diào)節(jié)、是否需要他人幫助；5、娛樂導(dǎo)向：班級同學(xué)主要娛樂活動及項目；綜合評價：班級心理健康總體情況：優(yōu)（ ）；良（ ）；中（ ）；差（ ）本周內(nèi)班級發(fā)生的重大事件，需關(guān)注的普遍問題：本周內(nèi)個別(特殊)同學(xué)情況描述（問題及產(chǎn)生原因）：針對以上出現(xiàn)的問題，你的解決

2、方案及實施成果：本周班級開展心理健康教育活動情況及感想工作建議：備注：說明：（1）班級心理委員每周周末填寫此表交至學(xué)院心理健康教育負(fù)責(zé)人，學(xué)院每月月底將此表匯總，并將總表交至學(xué)校心理健康教育中心。（2）此表可根據(jù)內(nèi)容擴展。附：需重點關(guān)注的十二類學(xué)生1.遭遇突發(fā)事件而出現(xiàn)心理或行為異常的學(xué)生，如家庭發(fā)生重大變故、遭遇性危機、受到自然或社會意外刺激的學(xué)生。2.患有嚴(yán)重心理疾病，如患有抑郁癥、恐怖癥、強迫癥、癔癥、焦慮癥、精神分裂癥、情感性精神病等疾病的學(xué)生。3.既往有自殺未遂史或家族中有自殺者的學(xué)生。4.身體患有嚴(yán)重疾病、個人很痛苦、治療周期長的學(xué)生。5.學(xué)習(xí)壓力過大、學(xué)習(xí)困難而出現(xiàn)心理異常的學(xué)生。6.個人感情受挫后出現(xiàn)心理或行為異常的學(xué)生。7.人際關(guān)系失調(diào)后出現(xiàn)心理或行為異常的學(xué)生。8.性格過于內(nèi)向、孤僻、缺乏社會支持的學(xué)生。9.嚴(yán)重環(huán)境適應(yīng)不良導(dǎo)致心理或行為異常的學(xué)生。10.家境貧困、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重、深感自卑的學(xué)生。11.由于身邊的同學(xué)出現(xiàn)個體危機狀況而受到影響，產(chǎn)生恐慌、擔(dān)心、焦慮、困擾的學(xué)生。12.其他有情緒困擾、行為異常

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