一次說(shuō)透：三個(gè)降尿酸藥到底應(yīng)該怎么選？

天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院  李青

一位痛風(fēng)患者私信我，說(shuō)他一直用笨溴馬隆降尿酸，上個(gè)月發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，就改吃非布司他，吃了一個(gè)月就感覺(jué)心臟不舒服，輕微心慌。聽(tīng)說(shuō)非布司他傷害心臟，這是不是非布司他的問(wèn)題，問(wèn)下一步還怎么用藥？

目前市面上就3種降尿酸藥：別嘌醇、非布司他和笨溴馬隆。別嘌醇也不安全，其中過(guò)敏導(dǎo)致的剝脫性皮炎死亡率很高。如果像他這樣擔(dān)心藥物副作用的話，三個(gè)藥就都不敢用了。

那降尿酸藥該怎么選呢？我今天就一次說(shuō)透。

首先，三個(gè)藥的降尿酸雖然機(jī)制不同，但療效都差不多，選一個(gè)就行，影響選擇的不是效果優(yōu)劣而是安全性。

別嘌醇過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率，漢族人、韓國(guó)人、泰國(guó)人比較高，臺(tái)灣指南要求用這個(gè)藥之前要做基因檢測(cè)，所以許多醫(yī)生對(duì)別嘌醇敬而遠(yuǎn)之，不愿意選擇。

笨溴馬隆促進(jìn)尿酸從尿中排泄，尿尿酸含量高，容易形成尿酸性腎結(jié)石。但我們常見(jiàn)的腎結(jié)石是草酸鈣結(jié)石，所以出現(xiàn)腎結(jié)石不一定不能選擇笨溴馬隆，用藥后多喝水就可以了。

腎功能減退后，最好選擇非布司他。

那我說(shuō)說(shuō)非布司他的心血管安全性問(wèn)題。

2018年發(fā)表了一項(xiàng)研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)非布司他的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高于別嘌醇，于是2019年FDA就給了非布司他一個(gè)黑框警告，但同時(shí)指出，患者不應(yīng)因此自行停藥，以防痛風(fēng)發(fā)作或加重。

這個(gè)研究的觀察對(duì)象是白人，非布司他用量是每天80mg。后來(lái)又一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)布，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)非布司他的安全性和別嘌醇有什么不同，但警告已經(jīng)發(fā)出了。

再后來(lái)，日本和臺(tái)灣的兩項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果發(fā)布，觀察對(duì)象是黃種人，用量是每天40mg，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)非布司他和別嘌醇的心血管安全性方面有什么不同。

世界衛(wèi)生組織的全球數(shù)據(jù)顯示，非布司他和別嘌醇不良反應(yīng)存在地域差異，亞洲人群別嘌醇的超敏反應(yīng)（剝脫性皮炎）顯著高于非布司他，而非布司他心血管安全性與別嘌呤醇無(wú)明顯差異。

而我國(guó)指南推薦非布司他的用量是40mg而不是80mg，所以是安全的。

美國(guó)的指南，降尿酸藥推薦別嘌醇和非布司他，沒(méi)有笨溴馬隆；我國(guó)三個(gè)藥都推薦。

再解釋開(kāi)頭患者的問(wèn)題，他所謂的“心臟反應(yīng)”是心理作用，如果非布司他的副作用那么大，用一個(gè)月就出現(xiàn)了心臟損害，那FDA不是警告，而是直接將其踢出局了。

其實(shí)，許多人過(guò)度關(guān)注藥物的副作用而忽略了其療效。每個(gè)人應(yīng)該思考一個(gè)問(wèn)題：是藥物的副作用大，還是疾病的危害大？

如果你寧可遭受痛風(fēng)的反復(fù)折磨也不愿承受降尿酸藥的副作用，那就可以不用降尿酸藥；如果你能接受長(zhǎng)期高尿酸導(dǎo)致的腎損害也不愿意承受降尿酸藥的副作用，也可以不用降尿酸藥。

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