本文轉(zhuǎn)自公眾號：醫(yī)休NNR、醫(yī)休器械
【摘要】腫瘤慢病化趨勢對腫瘤康復(fù)提出了新的要求，但目前腫瘤康復(fù)領(lǐng)域系統(tǒng)性、整合式的構(gòu)建和論證仍然較少，建立腫瘤整合康復(fù)管理規(guī)范勢在必行。為此，上海市抗癌協(xié)會康復(fù)管理專委會開展真實(shí)世界的康復(fù)需求調(diào)研，牽頭國內(nèi)多名腫瘤學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康管理等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺匍_多輪專家論證會征集意見，共同制定《腫瘤整合康復(fù)管理專家共識(2024)》。該共識提出腫瘤整合康復(fù)的定義與目標(biāo)，闡述了腫瘤整合康復(fù)的分期、體系與模式、評估與干預(yù)，明確了基層衛(wèi)生服務(wù)中心在腫瘤整合康復(fù)領(lǐng)域的具體實(shí)踐，以期為腫瘤康復(fù)學(xué)科發(fā)展和腫瘤患者整合康復(fù)管理策略的制訂提供依據(jù)。
惡性腫瘤是導(dǎo)致人類死亡的主要疾病,造成嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。2022年中國癌癥新發(fā)病例為482.47萬，新增癌癥死亡人數(shù)為257.42萬，兩者均約占全球1/4。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，惡性腫瘤的慢病化趨勢逐漸凸顯,5年生存率由2015年的40.5%上升到2022年的43.7%。腫瘤患病群體的逐年累積,對腫瘤康復(fù)領(lǐng)域提出挑戰(zhàn)。腫瘤康復(fù)學(xué)科的形式和內(nèi)容已基本確立，但我國仍缺乏對腫瘤康復(fù)系統(tǒng)性、整合式的構(gòu)建和論證。為了滿足腫瘤患者康復(fù)需求，提高患者生命質(zhì)量，制定腫瘤患者整合康復(fù)管理模式共識勢在必行。
本共識由上海市抗癌協(xié)會康復(fù)管理專業(yè)委員會(以下簡稱“專委會”)聯(lián)合高等學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專家撰寫，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生管理人員參考使用。專委會成立于2023年3月，成立之初，即將撰寫本共識列入重點(diǎn)工作計劃并成立工作小組。2023年5-6月，專委會對腫瘤診治及康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜液蛷臉I(yè)人員、腫瘤患者及家屬等人群開展10場焦點(diǎn)小組訪談，對485人進(jìn)行問卷調(diào)査,開展真實(shí)世界康復(fù)需求調(diào)研，并形成調(diào)研報告。2023年7月，專委會組建共識制定專家團(tuán)隊，召開專家論證會，制定工作計劃，確定本共識制定的目的、意義、擬解決的問題、使用者、應(yīng)用對象、時間計劃表等。
2023年12月，召開專家論證會確認(rèn)共識內(nèi)容框架，對每個問題的證據(jù)進(jìn)行梳理、提取和評估，整合形成證據(jù)集。2024年3-6月根據(jù)證據(jù)質(zhì)量和等級,撰寫初稿并再次召開專家論證會，經(jīng)討論形成16條推薦意見。2024年7月，專委會向全國51名腫瘤學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)、護(hù)理學(xué)、社會學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺骷庖?，采用Likert 5級評分法對推薦意見進(jìn)行重要性和推薦度評分，5分為非常重要(推薦)，4分為比較重要(推薦)，3分為一般重要(推薦)，2分為比較不重要(不推薦)，1分為非常不重要(不推薦)。2024年8月，專委會組織召開會議，對共識條進(jìn)行審閱和討論，在綜合評分的基礎(chǔ)上，對條目進(jìn)行最后修訂，形成終版共識。
1腫瘤整合康復(fù)的定義與目標(biāo)
1.1定義
腫瘤整合康復(fù)指在腫瘤患者自診斷起的全生命周期內(nèi)，通過多學(xué)科、整合型的康復(fù)治療措施,使患者最大限度地恢復(fù)身體、社會、心理和職業(yè)功能!。腫瘤整合康復(fù)不僅指狹義的以物理治療為基礎(chǔ)的功能康復(fù)，也包括對腫瘤患者的物理康復(fù)、運(yùn)動治療、營養(yǎng)支持、社會心理支持、長期隨訪及復(fù)發(fā)監(jiān)測、腫瘤治療引起的其他系統(tǒng)并發(fā)癥的對癥支持等。腫瘤整合康復(fù)涵蓋腫瘤學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、中醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、麻醉學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、健康促進(jìn)與健康教育學(xué)等多學(xué)科。因此，腫瘤整合康復(fù)具有整合型服務(wù)提供、多學(xué)科參與、全生命周期等特征，符合整合醫(yī)學(xué)(holisticintegrative medicine,HlM)的定義與要求。
1.2目標(biāo)
腫瘤整合康復(fù)管理的整體目標(biāo)包括:
1)長期隨訪，監(jiān)測及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移;
2)多學(xué)科參與，對腫瘤及其治療導(dǎo)致癥狀的管理和干預(yù);
3)建立腫瘤整合康復(fù)分層網(wǎng)絡(luò)體系，協(xié)調(diào)腫瘤患者、腫瘤專科醫(yī)生、社區(qū)、家庭間的溝通協(xié)作:
4)降低患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2腫瘤整合康復(fù)的分期
根據(jù)腫瘤治療的不同階段，腫瘤整合康復(fù)可分為圍手術(shù)期康復(fù)、非外科治療期康復(fù)、恢復(fù)期康復(fù)和維持期康復(fù)，不同階段康復(fù)的適應(yīng)證、目標(biāo)、場所、提供者均有差異。
2.1腫瘤圍手術(shù)期康復(fù)
腫瘤圍手術(shù)期康復(fù)包括預(yù)康復(fù)、急性期康復(fù)和加速康復(fù)外科，這一階段的康復(fù)目標(biāo)為縮短住院時間、促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動能力的恢復(fù)和降低手術(shù)并發(fā)癥影響，為下階段的康復(fù)打下基礎(chǔ)。
2.1.1預(yù)康復(fù)
預(yù)康復(fù)階段在腫瘤診斷至急性期治療開始階段之間,指腫瘤手術(shù)治療前的康復(fù)。腫瘤預(yù)康復(fù)主要以運(yùn)動治療為核心，也包含營養(yǎng)支持、心理支持等。預(yù)康復(fù)可幫助患者積極面對腫瘤治療的干預(yù)措施，其內(nèi)容也包括對手術(shù)本身、術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)并發(fā)癥的宣教等。
腫瘤預(yù)康復(fù)不僅能減緩患者疼痛、惡心、焦慮狀態(tài),還能增加患者對腫瘤治療的耐受性與依從性，預(yù)防或者減少相關(guān)并發(fā)癥縮短住院和回歸工作時間，改善患者身心狀態(tài)，減輕直接和間接醫(yī)療成本。
2.1.2急性期康復(fù)
急性期康復(fù)指手術(shù)治療后急性期的康復(fù)，其主要目標(biāo)是確?；颊叩纳踩?，減輕癥狀，控制并發(fā)癥，并盡快恢復(fù)其日常生活能力。急性期的康復(fù)措施包括疼痛管理、促進(jìn)早期活動、癥狀控制和心理支持，旨在幫助患者適應(yīng)治療后的身體變化，減少住院時間，為下一階段的康復(fù)打下基礎(chǔ)。
2.1.3加速康復(fù)外科
加速康復(fù)外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)指圍手術(shù)期階段的康復(fù)，貫穿術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后。其以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科協(xié)作制定圍手術(shù)期治療方案，減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)目的。
這一理念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出。加速康復(fù)外科由外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、營養(yǎng)師等多學(xué)科人員共同合作完成，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)。
2.2非外科治療期康復(fù)
腫瘤非外科治療期指患者通過放射治療、化學(xué)治療、靶向治療、免疫治療、內(nèi)分泌治療等非外科治療手段進(jìn)行腫瘤全身性治療的階段。在全身性治療后，控制治療相關(guān)不良反應(yīng)是此階段康復(fù)管理的重點(diǎn)。治療相關(guān)的不良反應(yīng)易給患者造成嚴(yán)重的生理及心理負(fù)擔(dān)，包括但不限于惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、皮膚損傷、骨髓抑制、肝腎功能損傷、脫發(fā)、淋巴水腫等。針對治療產(chǎn)生的特異性不良反應(yīng)，對患者進(jìn)行高危因素的評估、預(yù)防處理及對癥支持，以提升患者治療依從性。部分嚴(yán)重不良反應(yīng)可直接影響患者心理狀態(tài)與生活質(zhì)量，并阻礙患者持續(xù)治療，在對癥治療的基礎(chǔ)上，通過運(yùn)動康復(fù)、疼痛管理、營養(yǎng)支持、心理支持等手段可促進(jìn)患者康復(fù)。
2.3恢復(fù)期康復(fù)
腫瘤恢復(fù)期指患者完成腫瘤治療后、回歸社會前的階段。此階段的目標(biāo)是幫助患者恢復(fù)生理功能、工作能力和社會參與，提高其生活質(zhì)量。此階段應(yīng)頻繁監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)功能喪失，管理癥狀和調(diào)整目標(biāo)?；謴?fù)期的康復(fù)措施應(yīng)更加注重功能恢復(fù)訓(xùn)練、心肺功能訓(xùn)練、日常生活技能訓(xùn)練及心理和社會支持。職業(yè)咨詢和教育是該階段的重要組成部分，可幫助患者準(zhǔn)備重返工作崗位和社會生活，同時促進(jìn)其自我管理和自我效能感的提升。
2.4維持期康復(fù)
腫瘤維持期指患者脫離臨床環(huán)境，回歸社會和家庭，進(jìn)入長期生存階段并處于癌癥緩解期的階段，這一階段將貫穿患者的整個生命周期。此階段的目標(biāo)是培養(yǎng)健康生活習(xí)慣，控制腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并通過定期健康檢查、持續(xù)的生活方式管理和合理用藥，構(gòu)建有效的長期健康管理策略。此階段，患者需進(jìn)行持續(xù)的體能訓(xùn)練、營養(yǎng)及體重管理，獲取心理支持及社會和職業(yè)重返策略支持。維持期康復(fù)不僅應(yīng)關(guān)注患者的身體健康，也應(yīng)重視其心理和社會因素，以實(shí)現(xiàn)患者全面的生活質(zhì)量提升。對進(jìn)入腫瘤晚期患者應(yīng)進(jìn)行姑息性康復(fù)，減輕患者的癥狀與癌性疼痛，對其心理進(jìn)行支持和安慰，直至患者臨終。
3腫瘤整合康復(fù)的體系與模式
3.1分層網(wǎng)絡(luò)體系
推薦意見1:建立以腫瘤治療醫(yī)院、腫瘤康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院(護(hù)理中心)、安寧療護(hù)中心、家庭與社會支持為主體的分層康復(fù)管理網(wǎng)絡(luò)體系【重要性評分為(4.8810.38)分，推薦度評分為(4.90±0.30)分】
分層網(wǎng)絡(luò)體系能為患者提供連續(xù)、全面、專業(yè)的腫瘤整合康復(fù)服務(wù)，不同機(jī)構(gòu)間應(yīng)建立轉(zhuǎn)診機(jī)制，以滿足患者不同階段的康復(fù)需求。腫瘤治療醫(yī)院作為體系核心,承擔(dān)著腫瘤的規(guī)范診斷與治療、促進(jìn)圍手術(shù)期康復(fù)、監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)等關(guān)鍵任務(wù)。同時，醫(yī)院還承擔(dān)疑難重癥治療、技術(shù)創(chuàng)新、人才培養(yǎng)、科研與教學(xué)的重任。三級腫瘤治療醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，為康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)提供技術(shù)支持和人員培訓(xùn)。在患者進(jìn)入康復(fù)階段后，三級腫瘤治療醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的康復(fù)需求和康復(fù)醫(yī)院的承接能力，及時將患者轉(zhuǎn)診至康復(fù)醫(yī)院或社區(qū)。
腫瘤康復(fù)醫(yī)院應(yīng)專注于腫瘤患者的全面康復(fù)，提供包括非外科治療、術(shù)后恢復(fù)、營養(yǎng)支持、心理康復(fù)、中醫(yī)調(diào)理、物理治療、運(yùn)動康復(fù)等在內(nèi)的多樣化服務(wù)。其核心目標(biāo)是幫助患者恢復(fù)身體功能，提升生活質(zhì)量，有效降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。腫瘤康復(fù)醫(yī)院應(yīng)與三級腫瘤治療醫(yī)院建立緊密的合作關(guān)系，確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間康復(fù)服務(wù)的連續(xù)性。同時，腫瘤康復(fù)醫(yī)院還應(yīng)為社區(qū)康復(fù)提供指導(dǎo)和支持。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生為主導(dǎo)，為患者提供貼近社區(qū)的腫瘤康復(fù)服務(wù)。這些服務(wù)應(yīng)涵蓋腫瘤預(yù)防、社區(qū)宣教、腫瘤隨訪、護(hù)理服務(wù)等多個方面，確保患者在社區(qū)層面得到持續(xù)、專業(yè)的關(guān)注和照顧。護(hù)理院(護(hù)理中心)應(yīng)專注于為腫瘤患者提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括日常生活照料、基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，旨在確?；颊咴诳祻?fù)期間得到全面、細(xì)致的照顧和支持。安寧療護(hù)中心應(yīng)致力于為終末期腫瘤患者提供舒適、安寧的療護(hù)環(huán)境，并提供疼痛控制、心理疏導(dǎo)、家屬支持等服務(wù),確?；颊咴谏淖詈箅A段能夠得到充分的尊重和關(guān)懷,同時減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)。
家庭與社會支持主要包括患者家屬、親朋好友、社區(qū)志愿者、公益組織以及社會各界的力量，可為患者提供日常照護(hù)、情感慰藉、心理支持等服務(wù)，旨在促進(jìn)患者的身心康復(fù)和社會融入，幫助患者和家屬更好地應(yīng)對康復(fù)過程中的各種挑戰(zhàn)和困難。
3.2多學(xué)科團(tuán)隊模式
推薦意見2:腫瘤康復(fù)應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊共同參與，團(tuán)隊包括腫瘤科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、精神科醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、心理咨詢師、社會工作者、營養(yǎng)師、全科醫(yī)生等【重要性評分為(4.96+0.20)分，推薦度評分為(4.88±0.48)分】
多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作在腫瘤康復(fù)中至關(guān)重要，應(yīng)樹立共同目標(biāo)，建立緊密合作機(jī)制，分工協(xié)作，全程參與。多學(xué)科團(tuán)隊的共同目標(biāo)是提高腫瘤患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量，包括身體功能的恢復(fù)、心理狀態(tài)的調(diào)整、營養(yǎng)支持及社會功能的重建。
多學(xué)科團(tuán)隊合作可通過緊密的合作機(jī)制，如定期聯(lián)席會議、信息共享平臺等方式建立。聯(lián)席會議主要討論患者的康復(fù)進(jìn)展、病情變化及治療方案調(diào)整,這有助于團(tuán)隊成員實(shí)時了解患者最新情況,及時進(jìn)行干預(yù)和調(diào)整[221;信息共享平臺可實(shí)現(xiàn)患者病歷、檢查結(jié)果、治療方案等信息的電子化管理和遠(yuǎn)程傳輸，提高溝通效率，確保信息的準(zhǔn)確性和一致性。
多學(xué)科團(tuán)隊成員通過分工協(xié)作實(shí)現(xiàn)整體康復(fù)目標(biāo)，如腫瘤科醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷、制定治療方案及病情監(jiān)測，康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行康復(fù)計劃，精神科醫(yī)生或心理咨詢師負(fù)責(zé)提供心理支持，物理治療師幫助恢復(fù)身體功能和運(yùn)動能力，營養(yǎng)師制定個性化的飲食計劃。多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)共同參與患者的全程管理，確?；颊咴诳祻?fù)過程中得到持續(xù)地支持和指導(dǎo)，減少腫瘤復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。
3.3腫瘤整合康復(fù)模式
3.3.1個案管理模式
推薦意見3:個案管理模式可以滿足腫瘤患者在治療全周期中整體、連續(xù)和個性化的照護(hù)需求【重要性評分為(4.67+0.71)分，推薦度評分為(4.73±0.57)分】
個案管理模式是以患者為中心的全流程健康服務(wù)模式，可滿足腫瘤患者在治療全周期中整體、連續(xù)、個性化的照護(hù)需求[25。個案管理師全程參與患者的入院、診斷、治療、出院隨訪、雙向轉(zhuǎn)診，可為患者提供高質(zhì)量、持續(xù)性、整體性的服務(wù)。國際經(jīng)驗(yàn)中個案管理常被應(yīng)用于慢性病管理，有證據(jù)表明醫(yī)護(hù)主導(dǎo)的個案管理能夠改善患者的結(jié)局指標(biāo)，包括血脂、體重指數(shù)、生活質(zhì)量等，減少不適當(dāng)入院并促進(jìn)社區(qū)資源使用，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。腫瘤患者存在個體差異，但個案管理尚未成為主流照護(hù)方式，目前主要應(yīng)用于乳腺癌、肝癌、宮頸癌等惡性腫瘤的護(hù)理管理。
3.3.2自我管理模式
推薦意見4:培養(yǎng)腫瘤患者的自我管理能力，倡導(dǎo)患者通過健康行為促進(jìn)疾病康復(fù)【重要性評分為(4.75+0.52)分，推薦度評分為(4.65+0.66)分】
自我管理主要用于慢性病患者的管理，是指在社交網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療服務(wù)提供者合作下，患者主動承擔(dān)與自身疾病相關(guān)的工作，管理自身的治療、癥狀、生理、心理、社會變化及生活方式，保持和促進(jìn)健康的行為。
自我管理模型于2007年由國外學(xué)者Bourbeau提出，該模型的引入旨在通過幫助患者獲取疾病相關(guān)知識及技能，培養(yǎng)患者的自我管理能力，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。目前的腫瘤自我管理模式主要集中于癥狀管理、放化療不良反應(yīng)管理、放射性皮炎、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherallyinserted central catheter,PICC)維護(hù)等。
基于自我管理的干預(yù)可有效提高腫瘤生存者的生活質(zhì)量，但提高腫瘤患者自我管理能力的方法和形式仍需探索。
3.3.3遠(yuǎn)程醫(yī)療模式
推薦意見5:依托新興技術(shù)，提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢與指導(dǎo)、個性化康復(fù)計劃與跟蹤、康復(fù)教育與培訓(xùn)、長期隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)控等服務(wù)【重要性評分為(4.67+0.65)分，推薦度評分為(4.69+0.65)分】
基于“互聯(lián)網(wǎng)+”“人工智能+行動”的遠(yuǎn)程腫瘤康復(fù)，可提供運(yùn)動干預(yù)、癥狀管理、心理支持等-系列遠(yuǎn)程干預(yù)。已有臨床證據(jù)顯示“互聯(lián)網(wǎng)+”能克服傳統(tǒng)康復(fù)時間、地域及資源限制等的障礙,改善腫瘤康復(fù)結(jié)果，并具有成本效益。
人工智能在醫(yī)療健康領(lǐng)域已有非常廣泛的應(yīng)用場景，這將為腫瘤康復(fù)管理模式帶來新變革。醫(yī)院應(yīng)持續(xù)建設(shè)以病歷、影像學(xué)檢査、基因檢測、文獻(xiàn)等多模態(tài)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療大模型，運(yùn)用機(jī)器算法分析患者的康復(fù)需求和潛在風(fēng)險，以提供更加精準(zhǔn)有效的個性化康復(fù)計劃。同時，可借助智能穿戴設(shè)備，遠(yuǎn)程監(jiān)測患者生理體征，及早識別風(fēng)險，以提高康復(fù)管理的質(zhì)量和效率。此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也可為患者帶來全新的就診體驗(yàn)和方式。
4腫瘤整合康復(fù)的評估與干預(yù)
4.1綜合評估
推薦意見6:對腫瘤康復(fù)患者開展評估，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南建議，開展包括功能狀態(tài)評估、癥狀評估、生活質(zhì)量評估和疼痛評估，通過科學(xué)量表評估后明確腫瘤康復(fù)患者身心狀態(tài)，并予以干預(yù)【重要性評分為(4.84+0.42)分，推薦度評分為(4.80±0.45)分】
4.1.1功能狀態(tài)評估
腫瘤患者功能狀態(tài)可使用Karmofsky功能狀態(tài)評分(Karmofsky Performance Status Scale,KPS)姑息治療性能評分量表(Palliative Performance Scale,PPS)、ECOG(Eastemn Cooperative OncologyGroup)評分等量表進(jìn)行評估。
4.1.2癥狀評估
腫瘤患者癥狀可使用量表包括埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment ScaleESAS)、M.D.安德森癥狀評估量表(MD.Anderson Symptom Inventory,MDSI)等量表進(jìn)行評估。
4.1.3生活質(zhì)量評估
腫瘤患者生活質(zhì)量可使用功能性評估癌癥治療量表(Functional Assessment of Cancer Therapy,FACT)、歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心問卷(European Organization for Research andTreatment of Cancer Quality of Life Questionnaire,EORTC QLQ-C30)等量表進(jìn)行評估。
4.1.4疼痛評估
腫瘤患者疼痛情況可使用視覺模擬量表(VisualAnalogue Scale,VAS)、簡明疼痛問卷(BriefPainInventory,BPI)、麥吉爾疼痛問卷(McGill Pain Questionnaire,MPQ)等量表進(jìn)行評估。
4.2物理治療
推薦意見7:腫瘤康復(fù)物理治療對康復(fù)起到重要作用，治療時要注意禁忌證問題【重要性評分為(4.65±0.56)分，推薦度評分為(4.73±0.49)分】
物理治療是腫瘤康復(fù)中的重要內(nèi)容，其作用主要體現(xiàn)在以下方面:1)改善運(yùn)動功能。腫瘤治療可能會導(dǎo)致患者運(yùn)動功能下降，如肌肉力量減弱、關(guān)節(jié)僵硬等。物理治療通過特定的運(yùn)動和練習(xí)幫助患者恢復(fù)或提高功能。2)緩解異常感覺。腫瘤本身或治療過程可能引起疼痛或麻木。物理治療師可運(yùn)用各種技術(shù)，如觸覺、溫覺、震動覺刺激，沖擊波，推拿等，幫助患者緩解感覺。3)提高心肺功能。腫瘤治療過程中患者心肺功能下降明顯，規(guī)律的有氧運(yùn)動可在改善心肺功能的同時，減輕腫瘤患者的疲勞感。4)預(yù)防并發(fā)癥。長期臥床或缺乏活動可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥，物理治療可以預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生。5)促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。物理治療可以幫助患者加速康復(fù)過程，減少住院時間，加快恢復(fù)到正常生活的速度，提高日常生活質(zhì)量。
在腫瘤康復(fù)物理治療過程中，應(yīng)注意物理治療的禁忌證，部分物理治療技術(shù)的禁忌證包括惡性腫瘤。
4.3運(yùn)動治療
推薦意見8:推薦腫瘤患者開展運(yùn)動治療(包括治療期)。腫瘤患者運(yùn)動治療前應(yīng)進(jìn)行評估，并由醫(yī)師開具個性化運(yùn)動處方，不同腫瘤患者的運(yùn)動治療有所差【重要性評分為(4.75±0.44)分，推薦度評分為(4.67±0.55)分】
運(yùn)動康復(fù)治療對腫瘤患者的康復(fù)具有積極作用。推薦在專業(yè)人員指導(dǎo)下開展合理的運(yùn)動康復(fù)治療，以減輕腫瘤治療的不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量并減少患者焦慮和抑郁。腫瘤運(yùn)動治療應(yīng)貫穿腫瘤診療的全過程。
腫瘤康復(fù)患者開展運(yùn)動治療前應(yīng)先評估，根據(jù)腫瘤診斷、合并癥情況、治療情況、治療不良反應(yīng)及其嚴(yán)重程度、體力活動及運(yùn)動習(xí)慣等5方面進(jìn)行運(yùn)動風(fēng)險分級。腫瘤早期階段不伴合并癥的患者為低風(fēng)險患者，可在社區(qū)/家庭開展運(yùn)動康復(fù);伴周圍神經(jīng)病變、肌肉骨骼障礙、淋巴水腫等的患者為中風(fēng)險患者，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動;伴心肺疾病、胸腹部手術(shù)未愈合、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、身體狀況惡化等的患者為高風(fēng)險患者，應(yīng)當(dāng)由多學(xué)科團(tuán)隊制定運(yùn)動處方，且必須在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下進(jìn)行運(yùn)動。腫瘤康復(fù)患者的運(yùn)動治療干預(yù)包括有氧運(yùn)動訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、手法淋巴引流(manuallymphatic drainage,MLD)、盆底肌訓(xùn)練(pelvic foor muscle training,PFMT)、中醫(yī)傳統(tǒng)功法等。專業(yè)人員應(yīng)根據(jù)患者病情開具個性化運(yùn)動處方,處方以運(yùn)動頻率(fiequency)、強(qiáng)度(intensity)、時間(time)類型(type)即FITT為要素進(jìn)行制訂。
對于腫瘤康復(fù)患者的有氧運(yùn)動訓(xùn)練，推薦注意以下事項(xiàng):1)運(yùn)動方式。選取較為輕松的運(yùn)動方式，或可根據(jù)患者個人興趣愛好、身體素質(zhì)及環(huán)境選擇運(yùn)動方式。2)運(yùn)動強(qiáng)度。采用中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動，可參考的具體指標(biāo)為40%~70%最大攝氧量(VOzmx)、50%~80%最大心率(HRm)。3)運(yùn)動頻率。每周3~4次，每次30 min,以維持最大心率50%~70%為宜。4)運(yùn)動時間。通常在60%~70%HR.強(qiáng)度下，運(yùn)動20~30 min是最理想的，也可采用低于此強(qiáng)度進(jìn)行45 min以上的訓(xùn)練或高強(qiáng)度10~15 min的訓(xùn)練，效果一致。5)注意安全性。腫瘤患者在進(jìn)行有氧運(yùn)動時應(yīng)注意安全，在咨詢專業(yè)人員或在其指導(dǎo)監(jiān)督下進(jìn)行鍛煉，要循序漸進(jìn)，量力而行。
不同腫瘤患者的運(yùn)動治療應(yīng)有所側(cè)重。對于乳腺腫瘤患者,應(yīng)著重于功能恢復(fù)和淋巴水腫干預(yù);對于結(jié)直腸腫瘤患者，應(yīng)著重于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，生活質(zhì)量的改善;對于泌尿系統(tǒng)腫瘤患者，應(yīng)著重尿路功能訓(xùn)練，性生活質(zhì)量改善;對于肺部腫瘤患者，應(yīng)著重呼吸功能訓(xùn)練。
4.4營養(yǎng)支持
推薦意見9:腫瘤患者營養(yǎng)治療應(yīng)貫穿惡性腫瘤診療全過程。營養(yǎng)治療的首要形式是營養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo)，推薦由有資質(zhì)的具備良好溝通技巧的營養(yǎng)師實(shí)施【重要性評分為(4.8810.33)，推薦度評分(4.82+0.43)】
患者一經(jīng)確診，應(yīng)開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估。篩查腫瘤康復(fù)患者營養(yǎng)風(fēng)險可早期識別營養(yǎng)問題并予以干預(yù)，改善患者臨床結(jié)局[39。推薦采用營養(yǎng)風(fēng)險篩査2002(Nutritional Risk Screening-2002NRS-2002)或者危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(Nutrition Risk in the Critically I,NUTRIC)評分等量表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。
營養(yǎng)治療的首要形式是營養(yǎng)教育與膳食指導(dǎo),推薦由有資質(zhì)的具備良好溝通技巧的營養(yǎng)師實(shí)施出院患者的營養(yǎng)建議應(yīng)當(dāng)考慮腫瘤治療、機(jī)體代謝、患者基礎(chǔ)疾病等多種因素。若經(jīng)飲食調(diào)整以后,患者仍無法通過日常膳食滿足營養(yǎng)需求，需要配合使用高能量密度的口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritionasupplements,ONS)[40。當(dāng)ONS補(bǔ)充不足時，推薦聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)，若聯(lián)合EN后的營養(yǎng)供應(yīng)仍不能滿足患者營養(yǎng)需求時，推薦再聯(lián)合腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。若EN不耐受，推薦全腸外營養(yǎng)。
經(jīng)口攝入不足或不能者,短期的EN可經(jīng)鼻胃/鼻腸管管飼給予(<4周)。需要長期營養(yǎng)治療(>4周)的患者需要先建立營養(yǎng)治療的通道，如果食管通暢，可行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃/空腸造口(percutaneous endoscopicgastrostomy/jejunostomy,PEG/PEJ)或透視輔助下經(jīng)皮胃/空腸造(percutaneousfluoroscopicgastrostomy/jejunostomy,PFG/PFJ)，如果存在食管梗阻，可采取手術(shù)胃或空腸造口術(shù)。應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇營養(yǎng)制劑合適的給藥劑量、途徑、時間間隔和療程。遵循劑量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高的原則。關(guān)注患者攝入時及攝入后是否有胃不耐受、腸不耐受、誤吸等情況。
4.5中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療
推薦意見10:腫瘤患者采取整體和局部相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療模式，會延緩疾病進(jìn)展，提高遠(yuǎn)期療效【重要性評分為(4.65±0.52)分，推薦度評分為(4.5910.61)分】
中醫(yī)藥扶正固本對于腫瘤患者遠(yuǎn)期效益明顯。對于腫瘤患者應(yīng)采取整體、局部相結(jié)合的中西醫(yī)綜合康復(fù)模式，采取辨病與辨證相結(jié)合的原則，根據(jù)患者病理類型、西醫(yī)治療背景和臨床表現(xiàn)，子以不同的中醫(yī)藥治療使機(jī)體達(dá)到新的平衡，實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”。在不同治療階段，中西醫(yī)分別發(fā)揮增效減毒、促進(jìn)康復(fù)、改善預(yù)后等作用。
中西醫(yī)結(jié)合通過改善腫瘤微環(huán)境，穩(wěn)定和縮小瘤體，減輕患者臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，延長生存期。臨床研究證明，腫瘤切除、放療、化療等抗腫瘤治療后長期存活的患者，均與接受中醫(yī)藥治療密切相關(guān)。
4.6心理支持
推薦意見11:腫瘤康復(fù)患者需要心理支持治療，推薦采用心理健康評估量表開展早期診斷與篩查，針對性給予心理干預(yù)【重要性評分為(46510.59)分，推薦度評分為(4.69+0.51)分】
焦慮、抑郁、疲勞、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等是腫瘤患者常見合并癥，并且在放化療患者中的發(fā)生率更高。研究表明社會心理干預(yù)可產(chǎn)生顯著的正向效應(yīng)，且面對面咨詢、標(biāo)準(zhǔn)心理干預(yù)、早期干預(yù)等更有效。
推薦采用心理健康評估量表開展早期診斷與篩查，包括痛苦溫度計和問題列表(DistressThermometer and Problem List,DTPL)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale.HADS)、患者健康問卷-9(Patient Health Questionnaire-9,PHO-9)、廣泛性焦慮障礙-7(GeneralizedAnxiety Disorder-7.GAD-7)等
對康復(fù)階段腫瘤患者有效的心理干預(yù)方法包括支持性心理治療、認(rèn)知行為治療(CognitiveBehavioral Therapy，CBT)、問題解決治療、管理癌癥與有意義地生活(Managing Cancer And LivingMeaningfully，CALM)、尊嚴(yán)療法、敘事療法和正念療法(Mindfulness)等。
4.7社會與家庭支持
推薦意見12:在腫瘤整合康復(fù)過程中,持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)以及對患者的多維需求響應(yīng)極為關(guān)鍵,其中社區(qū)與家庭扮演著重要角色【重要性評分為(4.71+0.58)分，推薦度評分為(4.71+0.54)分
社會工作者可通過以下方式參與腫瘤整合康復(fù):1)與患者及其家庭溝通，協(xié)助他們根據(jù)需求制定個性化康復(fù)方案，包括心理支持、危機(jī)干預(yù)、健康教育和社交活動等。2)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)社區(qū)資源，如鏈接志愿者、康復(fù)中心和社會組織等資源，為患者提供從居家護(hù)理到心理咨詢的全方位服務(wù)。3)對腫瘤患者進(jìn)行定期評估，根據(jù)服務(wù)需求與階段性成效大小調(diào)整康復(fù)計劃。
社會處方是幫助患者合理利用醫(yī)療和社區(qū)資源、拓展家庭和社會支持的有效方式。社會處方可以幫助解決患者健康和福祉問題的根本原因，而不僅是治療癥狀。其干預(yù)措施可以對患者綜合需求做出更全面地回應(yīng)，減少患者就診頻率，降低社會隔離并幫助患者重返工作崗位，還可以降低社會資源分配不均問題，減輕國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少成本，改善衛(wèi)生醫(yī)療資源分配。
家庭系統(tǒng)則扮演著提供日常照護(hù)和情感慰藉的重要角色，建立以家庭為中心的腫瘤康復(fù)社會支持小組是建立家庭支持系統(tǒng)的有效途徑。通過將有類似經(jīng)歷的腫瘤患者家庭組成小組，不僅為家庭成員提供分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和情感支持的平臺，還能增強(qiáng)患者和家庭成員的社會連接和心理韌性。
5腫瘤整合康復(fù)的基層衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)踐
5.1基層衛(wèi)生服務(wù)中心的角色與定位
推薦意見13:基層衛(wèi)生服務(wù)中心在腫瘤患者的篩査、診斷、轉(zhuǎn)診、隨訪及康復(fù)管理中扮演著至關(guān)重要的角色?！局匾栽u分為(4.84+0.42)分，推薦度評分為(4.67+0.62)分】
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮其在“防、篩、診、治、康”腫瘤全程管理體系中的積極作用，可通過門診康復(fù)、住院康復(fù)及居家康復(fù)等多種途徑，為患者提供必要的基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練及專業(yè)指導(dǎo)，可通過建設(shè)腫瘤慢病管理中心、建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、開展康復(fù)宣傳與教育、提供基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)等策略，為腫瘤患者提供全面、個性化的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。
5.2基層衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)實(shí)踐
推薦意見14:基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開展腫瘤相關(guān)康復(fù)服務(wù)、長期護(hù)理服務(wù)、中醫(yī)藥治療及安寧療護(hù)?！局匾栽u分為(4.75±0.52)分，推薦度評分為(4.47+0.76)分】
5.2.1基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)
基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)包括:1)運(yùn)動療法。進(jìn)行適合于患者全身情況的運(yùn)動。2)作業(yè)治療。對日常生活活動能力及勞動能力較差者可進(jìn)行相應(yīng)的作業(yè)訓(xùn)練。3)心理支持。針對患者在腫瘤疾病進(jìn)程不同階段的心理障礙特點(diǎn)，給予患者及家屬心理支持和技術(shù)指導(dǎo)。
對于特殊人群可根據(jù)疾病特點(diǎn)進(jìn)行社區(qū)腫瘤康復(fù)治療:1)乳腺癌術(shù)后患者?？祻?fù)治療包括呼吸訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)與上肢功能訓(xùn)練、淋巴水腫治療(上肢活動、向心性按摩、序慣性氣壓治療、避免患肢下垂做重負(fù)荷勞動等)。2)結(jié)/直腸癌根治術(shù)、腹壁造口術(shù)后患者?？祻?fù)治療包括心理康復(fù)、排便功能康復(fù)、糞袋護(hù)理、腹壁造口護(hù)理等。3)腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者?？祻?fù)治療中可利用外固定支具、行走輔助用具，進(jìn)行適當(dāng)護(hù)理和積極預(yù)防，以減輕疼痛，維持生理功能，降低病理性骨折的風(fēng)險。
5.2.2長期護(hù)理服務(wù)
依托社區(qū)護(hù)理中心建設(shè)，開展傷口護(hù)理、血管通路護(hù)理等專項(xiàng)服務(wù)。對于腫瘤術(shù)后適宜居家康復(fù)的患者，提供傷口、造口換藥服務(wù);對于術(shù)后PICC置管和輸液港置管患者，提供管路維護(hù)服務(wù)。同時，可進(jìn)一步配備專職護(hù)士，建立護(hù)理檔案，以便更直觀、細(xì)致地掌握腫瘤患者術(shù)后的康復(fù)狀況。
5.2.3中醫(yī)藥治療
中醫(yī)藥是腫瘤康復(fù)中的重要組成部分，可通過多種方法幫助患者緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤患者病情和治療現(xiàn)狀可開展的社區(qū)中醫(yī)藥治療包括:1)傳統(tǒng)運(yùn)動康復(fù)鍛煉，如采用太極拳、八段錦等傳統(tǒng)健身方法，有助于調(diào)整患者身體機(jī)能，增強(qiáng)免疫力。2)中藥治療，通過辨證施治，給予個性化的中藥方劑。3)針灸治療，通過刺激特定穴位，調(diào)節(jié)氣血，緩解疼痛和疲勞，改善胃腸功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。4)推拿和按摩，以放松局部肌肉，改善血液循環(huán)，減少術(shù)后疼痛和肌肉僵硬。5)食療，利用食物的藥用價值，提供個性化飲食建議，輔助患者身體恢復(fù)。6)情志調(diào)攝，通過心理疏導(dǎo)和放松技巧，幫助患者保持積極樂觀的心態(tài)。7)中藥外治，如采用中藥敷貼、艾灸、中藥足浴等，通過局部作用，達(dá)到緩解癥狀、加速康復(fù)的效果。
5.2.4安寧療護(hù)
對處于生命終末期的腫瘤患者，結(jié)合患者及家屬意愿提供居家或住院安寧療護(hù)服務(wù)。為患者提供全方位的疼痛管理和心理社會支持，提高終末期患者的生活質(zhì)量，切實(shí)減輕患者家庭及社會整體的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)。
6小結(jié)
基于腫瘤整合康復(fù)管理的現(xiàn)狀及相關(guān)問題，國內(nèi)多名腫瘤學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康管理相關(guān)專家總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后，從腫瘤整合康復(fù)分期、學(xué)科和模式、評估和干預(yù)、基層實(shí)踐等多個層面提出詳細(xì)建議，以促進(jìn)腫瘤整合康復(fù)的持續(xù)改進(jìn)。在實(shí)際工作中，腫瘤整合康復(fù)管理還需要政策支持和醫(yī)療保險體系的建設(shè)，以滿足患者的不同支付需求。本共識僅基于目前所得最新研究證據(jù)制定，隨著學(xué)科發(fā)展，更多高質(zhì)量研究證據(jù)將不斷涌現(xiàn)，本共識也將不斷更新和完善。返回搜狐，查看更多
