本文轉自公眾號：醫(yī)休NNR、醫(yī)休器械

【摘要】腫瘤慢病化趨勢對腫瘤康復提出了新的要求，但目前腫瘤康復領域系統(tǒng)性、整合式的構建和論證仍然較少，建立腫瘤整合康復管理規(guī)范勢在必行。為此，上海市抗癌協(xié)會康復管理專委會開展真實世界的康復需求調研，牽頭國內多名腫瘤學、康復醫(yī)學、護理學、健康管理等相關領域專家召開多輪專家論證會征集意見，共同制定《腫瘤整合康復管理專家共識(2024)》。該共識提出腫瘤整合康復的定義與目標，闡述了腫瘤整合康復的分期、體系與模式、評估與干預，明確了基層衛(wèi)生服務中心在腫瘤整合康復領域的具體實踐，以期為腫瘤康復學科發(fā)展和腫瘤患者整合康復管理策略的制訂提供依據。

惡性腫瘤是導致人類死亡的主要疾病,造成嚴重的疾病負擔。2022年中國癌癥新發(fā)病例為482.47萬，新增癌癥死亡人數為257.42萬，兩者均約占全球1/4。隨著醫(yī)學技術發(fā)展，惡性腫瘤的慢病化趨勢逐漸凸顯,5年生存率由2015年的40.5%上升到2022年的43.7%。腫瘤患病群體的逐年累積,對腫瘤康復領域提出挑戰(zhàn)。腫瘤康復學科的形式和內容已基本確立，但我國仍缺乏對腫瘤康復系統(tǒng)性、整合式的構建和論證。為了滿足腫瘤患者康復需求，提高患者生命質量，制定腫瘤患者整合康復管理模式共識勢在必行。

本共識由上海市抗癌協(xié)會康復管理專業(yè)委員會(以下簡稱“專委會”)聯(lián)合高等學校和醫(yī)療機構相關專家撰寫，供醫(yī)療機構醫(yī)護人員和衛(wèi)生管理人員參考使用。專委會成立于2023年3月，成立之初，即將撰寫本共識列入重點工作計劃并成立工作小組。2023年5-6月，專委會對腫瘤診治及康復領域專家和從業(yè)人員、腫瘤患者及家屬等人群開展10場焦點小組訪談，對485人進行問卷調査,開展真實世界康復需求調研，并形成調研報告。2023年7月，專委會組建共識制定專家團隊，召開專家論證會，制定工作計劃，確定本共識制定的目的、意義、擬解決的問題、使用者、應用對象、時間計劃表等。

2023年12月，召開專家論證會確認共識內容框架，對每個問題的證據進行梳理、提取和評估，整合形成證據集。2024年3-6月根據證據質量和等級,撰寫初稿并再次召開專家論證會，經討論形成16條推薦意見。2024年7月，專委會向全國51名腫瘤學、康復醫(yī)學、健康管理學、護理學、社會學等相關領域專家征集意見，采用Likert 5級評分法對推薦意見進行重要性和推薦度評分，5分為非常重要(推薦)，4分為比較重要(推薦)，3分為一般重要(推薦)，2分為比較不重要(不推薦)，1分為非常不重要(不推薦)。2024年8月，專委會組織召開會議，對共識條進行審閱和討論，在綜合評分的基礎上，對條目進行最后修訂，形成終版共識。

1腫瘤整合康復的定義與目標

1.1定義

腫瘤整合康復指在腫瘤患者自診斷起的全生命周期內，通過多學科、整合型的康復治療措施,使患者最大限度地恢復身體、社會、心理和職業(yè)功能!。腫瘤整合康復不僅指狹義的以物理治療為基礎的功能康復，也包括對腫瘤患者的物理康復、運動治療、營養(yǎng)支持、社會心理支持、長期隨訪及復發(fā)監(jiān)測、腫瘤治療引起的其他系統(tǒng)并發(fā)癥的對癥支持等。腫瘤整合康復涵蓋腫瘤學、營養(yǎng)學、護理學、心理學、中醫(yī)學、康復醫(yī)學、內科學、麻醉學、全科醫(yī)學、健康促進與健康教育學等多學科。因此，腫瘤整合康復具有整合型服務提供、多學科參與、全生命周期等特征，符合整合醫(yī)學(holisticintegrative medicine,HlM)的定義與要求。

1.2目標

腫瘤整合康復管理的整體目標包括:

1)長期隨訪，監(jiān)測及預防腫瘤復發(fā)、轉移;

2)多學科參與，對腫瘤及其治療導致癥狀的管理和干預;

3)建立腫瘤整合康復分層網絡體系，協(xié)調腫瘤患者、腫瘤專科醫(yī)生、社區(qū)、家庭間的溝通協(xié)作:

4)降低患者疾病經濟負擔。

2腫瘤整合康復的分期

根據腫瘤治療的不同階段，腫瘤整合康復可分為圍手術期康復、非外科治療期康復、恢復期康復和維持期康復，不同階段康復的適應證、目標、場所、提供者均有差異。

2.1腫瘤圍手術期康復

腫瘤圍手術期康復包括預康復、急性期康復和加速康復外科，這一階段的康復目標為縮短住院時間、促進日常生活能力及運動能力的恢復和降低手術并發(fā)癥影響，為下階段的康復打下基礎。

2.1.1預康復

預康復階段在腫瘤診斷至急性期治療開始階段之間,指腫瘤手術治療前的康復。腫瘤預康復主要以運動治療為核心，也包含營養(yǎng)支持、心理支持等。預康復可幫助患者積極面對腫瘤治療的干預措施，其內容也包括對手術本身、術前注意事項、手術并發(fā)癥的宣教等。

腫瘤預康復不僅能減緩患者疼痛、惡心、焦慮狀態(tài),還能增加患者對腫瘤治療的耐受性與依從性，預防或者減少相關并發(fā)癥縮短住院和回歸工作時間，改善患者身心狀態(tài)，減輕直接和間接醫(yī)療成本。

2.1.2急性期康復

急性期康復指手術治療后急性期的康復，其主要目標是確?；颊叩纳踩?，減輕癥狀，控制并發(fā)癥，并盡快恢復其日常生活能力。急性期的康復措施包括疼痛管理、促進早期活動、癥狀控制和心理支持，旨在幫助患者適應治療后的身體變化，減少住院時間，為下一階段的康復打下基礎。

2.1.3加速康復外科

加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)指圍手術期階段的康復，貫穿術前、術中與術后。其以循證醫(yī)學證據為基礎，通過多學科協(xié)作制定圍手術期治療方案，減少手術患者的生理及心理創(chuàng)傷應激，達到快速康復目的。

這一理念由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出。加速康復外科由外科醫(yī)生、麻醉師、護士、營養(yǎng)師等多學科人員共同合作完成，強調以患者為中心，對圍手術期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復。

2.2非外科治療期康復

腫瘤非外科治療期指患者通過放射治療、化學治療、靶向治療、免疫治療、內分泌治療等非外科治療手段進行腫瘤全身性治療的階段。在全身性治療后，控制治療相關不良反應是此階段康復管理的重點。治療相關的不良反應易給患者造成嚴重的生理及心理負擔，包括但不限于惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、皮膚損傷、骨髓抑制、肝腎功能損傷、脫發(fā)、淋巴水腫等。針對治療產生的特異性不良反應，對患者進行高危因素的評估、預防處理及對癥支持，以提升患者治療依從性。部分嚴重不良反應可直接影響患者心理狀態(tài)與生活質量，并阻礙患者持續(xù)治療，在對癥治療的基礎上，通過運動康復、疼痛管理、營養(yǎng)支持、心理支持等手段可促進患者康復。

2.3恢復期康復

腫瘤恢復期指患者完成腫瘤治療后、回歸社會前的階段。此階段的目標是幫助患者恢復生理功能、工作能力和社會參與，提高其生活質量。此階段應頻繁監(jiān)測，早期發(fā)現功能喪失，管理癥狀和調整目標。恢復期的康復措施應更加注重功能恢復訓練、心肺功能訓練、日常生活技能訓練及心理和社會支持。職業(yè)咨詢和教育是該階段的重要組成部分，可幫助患者準備重返工作崗位和社會生活，同時促進其自我管理和自我效能感的提升。

2.4維持期康復

腫瘤維持期指患者脫離臨床環(huán)境，回歸社會和家庭，進入長期生存階段并處于癌癥緩解期的階段，這一階段將貫穿患者的整個生命周期。此階段的目標是培養(yǎng)健康生活習慣，控制腫瘤復發(fā)的風險，并通過定期健康檢查、持續(xù)的生活方式管理和合理用藥，構建有效的長期健康管理策略。此階段，患者需進行持續(xù)的體能訓練、營養(yǎng)及體重管理，獲取心理支持及社會和職業(yè)重返策略支持。維持期康復不僅應關注患者的身體健康，也應重視其心理和社會因素，以實現患者全面的生活質量提升。對進入腫瘤晚期患者應進行姑息性康復，減輕患者的癥狀與癌性疼痛，對其心理進行支持和安慰，直至患者臨終。

3腫瘤整合康復的體系與模式

3.1分層網絡體系

推薦意見1:建立以腫瘤治療醫(yī)院、腫瘤康復醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、護理院(護理中心)、安寧療護中心、家庭與社會支持為主體的分層康復管理網絡體系【重要性評分為(4.8810.38)分，推薦度評分為(4.90±0.30)分】

分層網絡體系能為患者提供連續(xù)、全面、專業(yè)的腫瘤整合康復服務，不同機構間應建立轉診機制，以滿足患者不同階段的康復需求。腫瘤治療醫(yī)院作為體系核心,承擔著腫瘤的規(guī)范診斷與治療、促進圍手術期康復、監(jiān)測腫瘤復發(fā)等關鍵任務。同時，醫(yī)院還承擔疑難重癥治療、技術創(chuàng)新、人才培養(yǎng)、科研與教學的重任。三級腫瘤治療醫(yī)院應發(fā)揮技術優(yōu)勢，為康復醫(yī)院和社區(qū)提供技術支持和人員培訓。在患者進入康復階段后，三級腫瘤治療醫(yī)院應根據患者的康復需求和康復醫(yī)院的承接能力，及時將患者轉診至康復醫(yī)院或社區(qū)。

腫瘤康復醫(yī)院應專注于腫瘤患者的全面康復，提供包括非外科治療、術后恢復、營養(yǎng)支持、心理康復、中醫(yī)調理、物理治療、運動康復等在內的多樣化服務。其核心目標是幫助患者恢復身體功能，提升生活質量，有效降低腫瘤復發(fā)的風險。腫瘤康復醫(yī)院應與三級腫瘤治療醫(yī)院建立緊密的合作關系，確保不同醫(yī)療機構間康復服務的連續(xù)性。同時，腫瘤康復醫(yī)院還應為社區(qū)康復提供指導和支持。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心以全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生為主導，為患者提供貼近社區(qū)的腫瘤康復服務。這些服務應涵蓋腫瘤預防、社區(qū)宣教、腫瘤隨訪、護理服務等多個方面，確保患者在社區(qū)層面得到持續(xù)、專業(yè)的關注和照顧。護理院(護理中心)應專注于為腫瘤患者提供專業(yè)的護理服務，包括日常生活照料、基礎醫(yī)療護理、康復護理等，旨在確?；颊咴诳祻推陂g得到全面、細致的照顧和支持。安寧療護中心應致力于為終末期腫瘤患者提供舒適、安寧的療護環(huán)境，并提供疼痛控制、心理疏導、家屬支持等服務,確?；颊咴谏淖詈箅A段能夠得到充分的尊重和關懷,同時減輕家屬的心理負擔。

家庭與社會支持主要包括患者家屬、親朋好友、社區(qū)志愿者、公益組織以及社會各界的力量，可為患者提供日常照護、情感慰藉、心理支持等服務，旨在促進患者的身心康復和社會融入，幫助患者和家屬更好地應對康復過程中的各種挑戰(zhàn)和困難。

3.2多學科團隊模式

推薦意見2:腫瘤康復應由多學科團隊共同參與，團隊包括腫瘤科醫(yī)生、康復醫(yī)生、精神科醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、心理咨詢師、社會工作者、營養(yǎng)師、全科醫(yī)生等【重要性評分為(4.96+0.20)分，推薦度評分為(4.88±0.48)分】

多學科團隊協(xié)作在腫瘤康復中至關重要，應樹立共同目標，建立緊密合作機制，分工協(xié)作，全程參與。多學科團隊的共同目標是提高腫瘤患者的康復效果和生活質量，包括身體功能的恢復、心理狀態(tài)的調整、營養(yǎng)支持及社會功能的重建。

多學科團隊合作可通過緊密的合作機制，如定期聯(lián)席會議、信息共享平臺等方式建立。聯(lián)席會議主要討論患者的康復進展、病情變化及治療方案調整,這有助于團隊成員實時了解患者最新情況,及時進行干預和調整[221;信息共享平臺可實現患者病歷、檢查結果、治療方案等信息的電子化管理和遠程傳輸，提高溝通效率，確保信息的準確性和一致性。

多學科團隊成員通過分工協(xié)作實現整體康復目標，如腫瘤科醫(yī)生負責診斷、制定治療方案及病情監(jiān)測，康復醫(yī)生負責制定和執(zhí)行康復計劃，精神科醫(yī)生或心理咨詢師負責提供心理支持，物理治療師幫助恢復身體功能和運動能力，營養(yǎng)師制定個性化的飲食計劃。多學科團隊應共同參與患者的全程管理，確?；颊咴诳祻瓦^程中得到持續(xù)地支持和指導，減少腫瘤復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3腫瘤整合康復模式

3.3.1個案管理模式

推薦意見3:個案管理模式可以滿足腫瘤患者在治療全周期中整體、連續(xù)和個性化的照護需求【重要性評分為(4.67+0.71)分，推薦度評分為(4.73±0.57)分】

個案管理模式是以患者為中心的全流程健康服務模式，可滿足腫瘤患者在治療全周期中整體、連續(xù)、個性化的照護需求[25。個案管理師全程參與患者的入院、診斷、治療、出院隨訪、雙向轉診，可為患者提供高質量、持續(xù)性、整體性的服務。國際經驗中個案管理常被應用于慢性病管理，有證據表明醫(yī)護主導的個案管理能夠改善患者的結局指標，包括血脂、體重指數、生活質量等，減少不適當入院并促進社區(qū)資源使用，降低醫(yī)療費用支出。腫瘤患者存在個體差異，但個案管理尚未成為主流照護方式，目前主要應用于乳腺癌、肝癌、宮頸癌等惡性腫瘤的護理管理。

3.3.2自我管理模式

推薦意見4:培養(yǎng)腫瘤患者的自我管理能力，倡導患者通過健康行為促進疾病康復【重要性評分為(4.75+0.52)分，推薦度評分為(4.65+0.66)分】

自我管理主要用于慢性病患者的管理，是指在社交網絡和醫(yī)療服務提供者合作下，患者主動承擔與自身疾病相關的工作，管理自身的治療、癥狀、生理、心理、社會變化及生活方式，保持和促進健康的行為。

自我管理模型于2007年由國外學者Bourbeau提出，該模型的引入旨在通過幫助患者獲取疾病相關知識及技能，培養(yǎng)患者的自我管理能力，促進疾病康復，提高生活質量。目前的腫瘤自我管理模式主要集中于癥狀管理、放化療不良反應管理、放射性皮炎、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherallyinserted central catheter,PICC)維護等。

基于自我管理的干預可有效提高腫瘤生存者的生活質量，但提高腫瘤患者自我管理能力的方法和形式仍需探索。

3.3.3遠程醫(yī)療模式

推薦意見5:依托新興技術，提供遠程醫(yī)療咨詢與指導、個性化康復計劃與跟蹤、康復教育與培訓、長期隨訪與復發(fā)監(jiān)控等服務【重要性評分為(4.67+0.65)分，推薦度評分為(4.69+0.65)分】

基于“互聯(lián)網+”“人工智能+行動”的遠程腫瘤康復，可提供運動干預、癥狀管理、心理支持等-系列遠程干預。已有臨床證據顯示“互聯(lián)網+”能克服傳統(tǒng)康復時間、地域及資源限制等的障礙,改善腫瘤康復結果，并具有成本效益。

人工智能在醫(yī)療健康領域已有非常廣泛的應用場景，這將為腫瘤康復管理模式帶來新變革。醫(yī)院應持續(xù)建設以病歷、影像學檢査、基因檢測、文獻等多模態(tài)數據為基礎的醫(yī)療大模型，運用機器算法分析患者的康復需求和潛在風險，以提供更加精準有效的個性化康復計劃。同時，可借助智能穿戴設備，遠程監(jiān)測患者生理體征，及早識別風險，以提高康復管理的質量和效率。此外，互聯(lián)網醫(yī)院也可為患者帶來全新的就診體驗和方式。

4腫瘤整合康復的評估與干預

4.1綜合評估

推薦意見6:對腫瘤康復患者開展評估，結合國內外相關指南建議，開展包括功能狀態(tài)評估、癥狀評估、生活質量評估和疼痛評估，通過科學量表評估后明確腫瘤康復患者身心狀態(tài)，并予以干預【重要性評分為(4.84+0.42)分，推薦度評分為(4.80±0.45)分】

4.1.1功能狀態(tài)評估

腫瘤患者功能狀態(tài)可使用Karmofsky功能狀態(tài)評分(Karmofsky Performance Status Scale,KPS)姑息治療性能評分量表(Palliative Performance Scale,PPS)、ECOG(Eastemn Cooperative OncologyGroup)評分等量表進行評估。

4.1.2癥狀評估

腫瘤患者癥狀可使用量表包括埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment ScaleESAS)、M.D.安德森癥狀評估量表(MD.Anderson Symptom Inventory,MDSI)等量表進行評估。

4.1.3生活質量評估

腫瘤患者生活質量可使用功能性評估癌癥治療量表(Functional Assessment of Cancer Therapy,FACT)、歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心問卷(European Organization for Research andTreatment of Cancer Quality of Life Questionnaire,EORTC QLQ-C30)等量表進行評估。

4.1.4疼痛評估

腫瘤患者疼痛情況可使用視覺模擬量表(VisualAnalogue Scale,VAS)、簡明疼痛問卷(BriefPainInventory,BPI)、麥吉爾疼痛問卷(McGill Pain Questionnaire,MPQ)等量表進行評估。

4.2物理治療

推薦意見7:腫瘤康復物理治療對康復起到重要作用，治療時要注意禁忌證問題【重要性評分為(4.65±0.56)分，推薦度評分為(4.73±0.49)分】

物理治療是腫瘤康復中的重要內容，其作用主要體現在以下方面:1)改善運動功能。腫瘤治療可能會導致患者運動功能下降，如肌肉力量減弱、關節(jié)僵硬等。物理治療通過特定的運動和練習幫助患者恢復或提高功能。2)緩解異常感覺。腫瘤本身或治療過程可能引起疼痛或麻木。物理治療師可運用各種技術，如觸覺、溫覺、震動覺刺激，沖擊波，推拿等，幫助患者緩解感覺。3)提高心肺功能。腫瘤治療過程中患者心肺功能下降明顯，規(guī)律的有氧運動可在改善心肺功能的同時，減輕腫瘤患者的疲勞感。4)預防并發(fā)癥。長期臥床或缺乏活動可能導致患者出現肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥，物理治療可以預防這些并發(fā)癥的發(fā)生。5)促進康復，提高生活質量。物理治療可以幫助患者加速康復過程，減少住院時間，加快恢復到正常生活的速度，提高日常生活質量。

在腫瘤康復物理治療過程中，應注意物理治療的禁忌證，部分物理治療技術的禁忌證包括惡性腫瘤。

4.3運動治療

推薦意見8:推薦腫瘤患者開展運動治療(包括治療期)。腫瘤患者運動治療前應進行評估，并由醫(yī)師開具個性化運動處方，不同腫瘤患者的運動治療有所差【重要性評分為(4.75±0.44)分，推薦度評分為(4.67±0.55)分】

運動康復治療對腫瘤患者的康復具有積極作用。推薦在專業(yè)人員指導下開展合理的運動康復治療，以減輕腫瘤治療的不良反應，改善患者生活質量并減少患者焦慮和抑郁。腫瘤運動治療應貫穿腫瘤診療的全過程。

腫瘤康復患者開展運動治療前應先評估，根據腫瘤診斷、合并癥情況、治療情況、治療不良反應及其嚴重程度、體力活動及運動習慣等5方面進行運動風險分級。腫瘤早期階段不伴合并癥的患者為低風險患者，可在社區(qū)/家庭開展運動康復;伴周圍神經病變、肌肉骨骼障礙、淋巴水腫等的患者為中風險患者，應當在醫(yī)學監(jiān)督下進行中等強度運動;伴心肺疾病、胸腹部手術未愈合、嚴重營養(yǎng)不良、身體狀況惡化等的患者為高風險患者，應當由多學科團隊制定運動處方，且必須在醫(yī)學監(jiān)督下進行運動。腫瘤康復患者的運動治療干預包括有氧運動訓練、肌力訓練、手法淋巴引流(manuallymphatic drainage,MLD)、盆底肌訓練(pelvic foor muscle training,PFMT)、中醫(yī)傳統(tǒng)功法等。專業(yè)人員應根據患者病情開具個性化運動處方,處方以運動頻率(fiequency)、強度(intensity)、時間(time)類型(type)即FITT為要素進行制訂。

對于腫瘤康復患者的有氧運動訓練，推薦注意以下事項:1)運動方式。選取較為輕松的運動方式，或可根據患者個人興趣愛好、身體素質及環(huán)境選擇運動方式。2)運動強度。采用中低強度有氧運動，可參考的具體指標為40%~70%最大攝氧量(VOzmx)、50%~80%最大心率(HRm)。3)運動頻率。每周3~4次，每次30 min,以維持最大心率50%~70%為宜。4)運動時間。通常在60%~70%HR.強度下，運動20~30 min是最理想的，也可采用低于此強度進行45 min以上的訓練或高強度10~15 min的訓練，效果一致。5)注意安全性。腫瘤患者在進行有氧運動時應注意安全，在咨詢專業(yè)人員或在其指導監(jiān)督下進行鍛煉，要循序漸進，量力而行。

不同腫瘤患者的運動治療應有所側重。對于乳腺腫瘤患者,應著重于功能恢復和淋巴水腫干預;對于結直腸腫瘤患者，應著重于術后腸道功能恢復，生活質量的改善;對于泌尿系統(tǒng)腫瘤患者，應著重尿路功能訓練，性生活質量改善;對于肺部腫瘤患者，應著重呼吸功能訓練。

4.4營養(yǎng)支持

推薦意見9:腫瘤患者營養(yǎng)治療應貫穿惡性腫瘤診療全過程。營養(yǎng)治療的首要形式是營養(yǎng)教育與膳食指導，推薦由有資質的具備良好溝通技巧的營養(yǎng)師實施【重要性評分為(4.8810.33)，推薦度評分(4.82+0.43)】

患者一經確診，應開展營養(yǎng)風險篩查與評估。篩查腫瘤康復患者營養(yǎng)風險可早期識別營養(yǎng)問題并予以干預，改善患者臨床結局[39。推薦采用營養(yǎng)風險篩査2002(Nutritional Risk Screening-2002NRS-2002)或者危重癥營養(yǎng)風險(Nutrition Risk in the Critically I,NUTRIC)評分等量表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。

營養(yǎng)治療的首要形式是營養(yǎng)教育與膳食指導,推薦由有資質的具備良好溝通技巧的營養(yǎng)師實施出院患者的營養(yǎng)建議應當考慮腫瘤治療、機體代謝、患者基礎疾病等多種因素。若經飲食調整以后,患者仍無法通過日常膳食滿足營養(yǎng)需求，需要配合使用高能量密度的口服營養(yǎng)補充(oral nutritionasupplements,ONS)[40。當ONS補充不足時，推薦聯(lián)合腸內營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)，若聯(lián)合EN后的營養(yǎng)供應仍不能滿足患者營養(yǎng)需求時，推薦再聯(lián)合腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。若EN不耐受，推薦全腸外營養(yǎng)。

經口攝入不足或不能者,短期的EN可經鼻胃/鼻腸管管飼給予(<4周)。需要長期營養(yǎng)治療(>4周)的患者需要先建立營養(yǎng)治療的通道，如果食管通暢，可行內鏡輔助下經皮胃/空腸造口(percutaneous endoscopicgastrostomy/jejunostomy,PEG/PEJ)或透視輔助下經皮胃/空腸造(percutaneousfluoroscopicgastrostomy/jejunostomy,PFG/PFJ)，如果存在食管梗阻，可采取手術胃或空腸造口術。應遵循個體化原則，根據患者的實際情況選擇營養(yǎng)制劑合適的給藥劑量、途徑、時間間隔和療程。遵循劑量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高的原則。關注患者攝入時及攝入后是否有胃不耐受、腸不耐受、誤吸等情況。

4.5中西醫(yī)結合康復治療

推薦意見10:腫瘤患者采取整體和局部相結合的中西醫(yī)結合康復治療模式，會延緩疾病進展，提高遠期療效【重要性評分為(4.65±0.52)分，推薦度評分為(4.5910.61)分】

中醫(yī)藥扶正固本對于腫瘤患者遠期效益明顯。對于腫瘤患者應采取整體、局部相結合的中西醫(yī)綜合康復模式，采取辨病與辨證相結合的原則，根據患者病理類型、西醫(yī)治療背景和臨床表現，子以不同的中醫(yī)藥治療使機體達到新的平衡，實現“帶瘤生存”。在不同治療階段，中西醫(yī)分別發(fā)揮增效減毒、促進康復、改善預后等作用。

中西醫(yī)結合通過改善腫瘤微環(huán)境，穩(wěn)定和縮小瘤體，減輕患者臨床癥狀，提高生存質量，延長生存期。臨床研究證明，腫瘤切除、放療、化療等抗腫瘤治療后長期存活的患者，均與接受中醫(yī)藥治療密切相關。

4.6心理支持

推薦意見11:腫瘤康復患者需要心理支持治療，推薦采用心理健康評估量表開展早期診斷與篩查，針對性給予心理干預【重要性評分為(46510.59)分，推薦度評分為(4.69+0.51)分】

焦慮、抑郁、疲勞、創(chuàng)傷后應激障礙等是腫瘤患者常見合并癥，并且在放化療患者中的發(fā)生率更高。研究表明社會心理干預可產生顯著的正向效應，且面對面咨詢、標準心理干預、早期干預等更有效。

推薦采用心理健康評估量表開展早期診斷與篩查，包括痛苦溫度計和問題列表(DistressThermometer and Problem List,DTPL)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale.HADS)、患者健康問卷-9(Patient Health Questionnaire-9,PHO-9)、廣泛性焦慮障礙-7(GeneralizedAnxiety Disorder-7.GAD-7)等

對康復階段腫瘤患者有效的心理干預方法包括支持性心理治療、認知行為治療(CognitiveBehavioral Therapy，CBT)、問題解決治療、管理癌癥與有意義地生活(Managing Cancer And LivingMeaningfully，CALM)、尊嚴療法、敘事療法和正念療法(Mindfulness)等。

4.7社會與家庭支持

推薦意見12:在腫瘤整合康復過程中,持續(xù)性的醫(yī)療服務以及對患者的多維需求響應極為關鍵,其中社區(qū)與家庭扮演著重要角色【重要性評分為(4.71+0.58)分，推薦度評分為(4.71+0.54)分

社會工作者可通過以下方式參與腫瘤整合康復:1)與患者及其家庭溝通，協(xié)助他們根據需求制定個性化康復方案，包括心理支持、危機干預、健康教育和社交活動等。2)負責協(xié)調社區(qū)資源，如鏈接志愿者、康復中心和社會組織等資源，為患者提供從居家護理到心理咨詢的全方位服務。3)對腫瘤患者進行定期評估，根據服務需求與階段性成效大小調整康復計劃。

社會處方是幫助患者合理利用醫(yī)療和社區(qū)資源、拓展家庭和社會支持的有效方式。社會處方可以幫助解決患者健康和福祉問題的根本原因，而不僅是治療癥狀。其干預措施可以對患者綜合需求做出更全面地回應，減少患者就診頻率，降低社會隔離并幫助患者重返工作崗位，還可以降低社會資源分配不均問題，減輕國家醫(yī)療負擔，減少成本，改善衛(wèi)生醫(yī)療資源分配。

家庭系統(tǒng)則扮演著提供日常照護和情感慰藉的重要角色，建立以家庭為中心的腫瘤康復社會支持小組是建立家庭支持系統(tǒng)的有效途徑。通過將有類似經歷的腫瘤患者家庭組成小組，不僅為家庭成員提供分享康復經驗和情感支持的平臺，還能增強患者和家庭成員的社會連接和心理韌性。

5腫瘤整合康復的基層衛(wèi)生服務中心實踐

5.1基層衛(wèi)生服務中心的角色與定位

推薦意見13:基層衛(wèi)生服務中心在腫瘤患者的篩査、診斷、轉診、隨訪及康復管理中扮演著至關重要的角色。【重要性評分為(4.84+0.42)分，推薦度評分為(4.67+0.62)分】

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應充分發(fā)揮其在“防、篩、診、治、康”腫瘤全程管理體系中的積極作用，可通過門診康復、住院康復及居家康復等多種途徑，為患者提供必要的基礎康復訓練及專業(yè)指導，可通過建設腫瘤慢病管理中心、建立雙向轉診機制、開展康復宣傳與教育、提供基礎康復訓練和指導等策略，為腫瘤患者提供全面、個性化的醫(yī)療康復服務。

5.2基層衛(wèi)生服務中心的服務實踐

推薦意見14:基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心可開展腫瘤相關康復服務、長期護理服務、中醫(yī)藥治療及安寧療護?！局匾栽u分為(4.75±0.52)分，推薦度評分為(4.47+0.76)分】

5.2.1基礎康復訓練及指導

基礎康復訓練及指導包括:1)運動療法。進行適合于患者全身情況的運動。2)作業(yè)治療。對日常生活活動能力及勞動能力較差者可進行相應的作業(yè)訓練。3)心理支持。針對患者在腫瘤疾病進程不同階段的心理障礙特點，給予患者及家屬心理支持和技術指導。

對于特殊人群可根據疾病特點進行社區(qū)腫瘤康復治療:1)乳腺癌術后患者。康復治療包括呼吸訓練、肩關節(jié)與上肢功能訓練、淋巴水腫治療(上肢活動、向心性按摩、序慣性氣壓治療、避免患肢下垂做重負荷勞動等)。2)結/直腸癌根治術、腹壁造口術后患者。康復治療包括心理康復、排便功能康復、糞袋護理、腹壁造口護理等。3)腫瘤骨轉移患者?？祻椭委熤锌衫猛夤潭ㄖЬ?、行走輔助用具，進行適當護理和積極預防，以減輕疼痛，維持生理功能，降低病理性骨折的風險。

5.2.2長期護理服務

依托社區(qū)護理中心建設，開展傷口護理、血管通路護理等專項服務。對于腫瘤術后適宜居家康復的患者，提供傷口、造口換藥服務;對于術后PICC置管和輸液港置管患者，提供管路維護服務。同時，可進一步配備專職護士，建立護理檔案，以便更直觀、細致地掌握腫瘤患者術后的康復狀況。

5.2.3中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥是腫瘤康復中的重要組成部分，可通過多種方法幫助患者緩解癥狀，提高生活質量，預防腫瘤復發(fā)和轉移。根據腫瘤患者病情和治療現狀可開展的社區(qū)中醫(yī)藥治療包括:1)傳統(tǒng)運動康復鍛煉，如采用太極拳、八段錦等傳統(tǒng)健身方法，有助于調整患者身體機能，增強免疫力。2)中藥治療，通過辨證施治，給予個性化的中藥方劑。3)針灸治療，通過刺激特定穴位，調節(jié)氣血，緩解疼痛和疲勞，改善胃腸功能，促進術后恢復。4)推拿和按摩，以放松局部肌肉，改善血液循環(huán)，減少術后疼痛和肌肉僵硬。5)食療，利用食物的藥用價值，提供個性化飲食建議，輔助患者身體恢復。6)情志調攝，通過心理疏導和放松技巧，幫助患者保持積極樂觀的心態(tài)。7)中藥外治，如采用中藥敷貼、艾灸、中藥足浴等，通過局部作用，達到緩解癥狀、加速康復的效果。

5.2.4安寧療護

對處于生命終末期的腫瘤患者，結合患者及家屬意愿提供居家或住院安寧療護服務。為患者提供全方位的疼痛管理和心理社會支持，提高終末期患者的生活質量，切實減輕患者家庭及社會整體的經濟與精神負擔。

6小結

基于腫瘤整合康復管理的現狀及相關問題，國內多名腫瘤學、康復醫(yī)學、護理學、健康管理相關專家總結經驗、復習相關文獻后，從腫瘤整合康復分期、學科和模式、評估和干預、基層實踐等多個層面提出詳細建議，以促進腫瘤整合康復的持續(xù)改進。在實際工作中，腫瘤整合康復管理還需要政策支持和醫(yī)療保險體系的建設，以滿足患者的不同支付需求。本共識僅基于目前所得最新研究證據制定，隨著學科發(fā)展，更多高質量研究證據將不斷涌現，本共識也將不斷更新和完善。返回搜狐，查看更多