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中國老年結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期管理專家共識（2020 版）

中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會

結(jié)直腸腫瘤在老年人群是高發(fā)惡性腫瘤。與中青年相比，老年患者更易罹患其他重要臟器的合并癥，并且機體的各項生理儲備功能明顯降低。因此，老年結(jié)直腸腫瘤患者面臨更高的圍手術(shù)期風(fēng)險。同時，老年結(jié)直腸腫瘤患者的圍手術(shù)期管理也較中青年患者更為復(fù)雜，更具挑戰(zhàn)性。而高質(zhì)量的圍手術(shù)管理能夠加速老年結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后。因此，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)專委會結(jié)合我國目前社會經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀制定了這部老年結(jié)直腸腫瘤患者的圍手術(shù)期管理專家共識。

二、術(shù)中管理

1. 麻醉藥物選擇遵循原則

· 優(yōu)先選用短效的麻醉藥物用于全麻誘導(dǎo)和全麻維持

            丙泊酚、芬太尼或舒芬太尼、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨或羅庫溴銨等

· 審慎選擇吸入麻醉藥物的百分比濃度

吸入麻醉藥在成人40 歲之后，年齡每增加 10 歲 MAC 值降低 4%～6%

· 靶控輸注（target controlled infusion，TCI）

“滴定式給藥”能夠減少麻醉藥物的副作用和避免作用時間延長。

· 多模式鎮(zhèn)痛

采用羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行腹橫筋膜阻滯或腰方肌阻滯，與術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥疊加，以達到完美的鎮(zhèn)痛效果

· 硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛

起效時間縮短，且阻滯范圍更廣，追加給藥或連續(xù)輸注時應(yīng)減少注藥劑量和輸注速度

2. 肺保護性通氣策略

保護性肺通氣策略（lung-protective ventilation strategies，LPVS）

（1）誘導(dǎo)時通氣策略

頭高位30°和反trendelenbury 體位下實施面罩給氧通氣

（2）壓力控制通氣（PCV）

減少氣道壓，增加氧合，減少氣壓傷的發(fā)生

（3）延長吸呼時間比

在較低吸氣峰壓時能保持較高的平均氣道壓，提高功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少肺內(nèi)分流，增加肺順應(yīng)性

（4）PEEP

中等量 PEEP （6～8 cmH2O）可以使肺泡復(fù)張

（5）小潮氣量通氣

采用6～8 mL/kg 較小的潮氣量，減輕氣道壓力，從而減輕壓力及剪切力所導(dǎo)致的機械損傷和肺部炎性反應(yīng)

（6）肺復(fù)張技術(shù)

對老年機械通氣患者每隔30～45 min 實施一次手法肺復(fù)張

（7）控制吸入氣氧氣濃度（fraction of inspiration O2 ，F(xiàn)iO2）

FiO2＜0.4，同時保持SPO2不低于94%

（8）其他：

抗氧化作用、抑制炎癥因子和相關(guān)蛋白，以及改善氣道壓力和動態(tài)順應(yīng)性

術(shù)中注意及時清理氣道分泌物，防止返流誤吸等并發(fā)癥發(fā)生

3. 目標導(dǎo)向液體治療

監(jiān)測每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）和脈搏變異指數(shù)（PVI）以指導(dǎo)圍手術(shù)期容量治療。

采用肺動脈導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓、CVP、右心腔內(nèi)壓力、肺小動脈楔壓，用熱稀釋法測定CO，測定混合靜脈血氧飽和度（SvO2），與外周動脈壓、心率、動脈血氧含量等結(jié)合可計算心內(nèi)分流量、全身血管和肺血管阻力、氧供與氧耗等一系列參數(shù)，來評價心肺功能和病變的嚴重程度。

對于全麻誘導(dǎo)時發(fā)生低血壓（平均動脈壓降低＞20% 基礎(chǔ)值）的患者，一次輸入 5～7mL/kg的晶體液。

對于開腹手術(shù)的老年結(jié)直腸腫瘤患者持續(xù)注射3mL/（kg?h）的晶體液，對于行腹腔鏡手術(shù)的老年患者持續(xù)注射2mL/（kg?h）的晶體液，維持尿量不低于 0.5 mL/（kg?h）。

對于給予液體治療之后心排量仍然無明顯改善（提高未達到10%）的患者則建議給予升壓藥物，當心臟指數(shù)＜2.5L/（min?m2）時，則應(yīng)使用正性肌力藥。

決定是否輸注異體血應(yīng)該基于貧血的嚴重性、貧血的持續(xù)時間、是否存在持續(xù)的失血、并存的疾病狀況以及輸血的風(fēng)險。

當老年結(jié)直腸腫瘤患者存在以下情況時則考慮輸注紅細胞：

80歲以上老年患者 Hb＜8g/dL；

合并嚴重冠心病且Hb＜8g/dL；

有充血性心衰征象且 Hb＜8g/dL；

排除呼吸原因引起的動脈血氧飽和度＜90%的老年患者。

4. 術(shù)中監(jiān)測項目

除心電、血氧飽和度、血壓、體溫、尿量等常規(guī)監(jiān)測外，應(yīng)該對老年患者進行腦電雙頻指數(shù)（bi-spectral index，BIS）監(jiān)測，術(shù)中維持 BIS 在40～60 之間；以及肌松監(jiān)測（建議四個成串刺激TOF 監(jiān)測）。

極深度阻滯：TOF=0；強直刺激后計數(shù)（post-tetanic count，PTC）=0；深度阻滯：TOF=0；PTC≥ 1；中度阻滯：TOF=1～3。

對于接受腹腔鏡手術(shù)的老年結(jié)直腸腫瘤患者，維持適度肌松，對于部分手術(shù)暴露困難或不耐受高腹壓的患者，可實施深度肌肉肌松。

術(shù)畢充分拮抗，待 TOF 恢復(fù)至 0.9，拔除氣管導(dǎo)管。

經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測適用于術(shù)中評估急性、持續(xù)性危及生命的血流動力學(xué)紊亂，其中包括心室功能及其決定因素不確定，并對治療無反應(yīng)的情況。

另外，術(shù)中保溫措施包括：加溫加濕氣道吸入氣體、加溫靜脈輸入液體或血制品（輸血溫度不超過37℃）、加溫腹腔沖洗液體（37至40℃）、使用加溫毯等措施，維持體溫在36℃以上。

三、術(shù)后管理

（一）術(shù)后疼痛管理

推薦使用多模式鎮(zhèn)痛策略，實施多模式鎮(zhèn)痛策略能夠促進老年結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)，將控制術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢最大化。

多模式鎮(zhèn)痛策略原則包括通過應(yīng)用區(qū)域阻滯技術(shù)和鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用以控制術(shù)后疼痛，使患者早期活動、早期恢復(fù)腸道營養(yǎng)以及減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)該個體化評估每位老年結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)后疼痛的監(jiān)測情況（表11），并制定相應(yīng)鎮(zhèn)痛方案。

1. 對于開腹手術(shù)的老年結(jié)直腸腫瘤患者

建議術(shù)前實施硬膜外置管連續(xù)鎮(zhèn)痛，對于涉及右側(cè)結(jié)腸切除的手術(shù)可于 T7～T9 水平實施硬膜外穿刺置管，對于涉及左側(cè)結(jié)腸和直腸切除的手術(shù)可

于 T9-T10 水平實施硬膜外穿刺置管。硬膜外鎮(zhèn)痛藥物建議采用 0.2% 羅哌卡因 3 mL/h 持續(xù)泵注。硬膜外導(dǎo)管通常于術(shù)后第 2 天拔除。老年結(jié)直腸腫瘤患者隨著年齡增長，椎間盤逐漸萎縮、纖維化、彈性降低、高度下降，導(dǎo)致椎骨后間隙變窄，同時黃韌帶鈣化增加，使脊椎穿刺操作困難。同時，由于老年患者對局麻藥敏感性增加，老年患者硬膜外腔使用的局麻藥物劑量應(yīng)該減少。

2. 對于實施腹腔鏡手術(shù)的老年結(jié)直腸腫瘤患者

建議術(shù)前實施雙側(cè)超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯（transverse abdominis plane block，TAPB），藥物使用 0.5% 羅哌卡因共 20～30 mL；氣腹建立后，可在腹主動脈兩側(cè)明視下行腹腔神經(jīng)叢阻滯，注射0.375% 羅哌卡因共 15～20 mL，以減輕內(nèi)臟痛。

老年結(jié)直腸腫瘤患者由于神經(jīng)纖維直徑和數(shù)目下降、神經(jīng)傳導(dǎo)減慢、神經(jīng)元數(shù)目隨年齡增長而減少，因此外周神經(jīng)對局麻藥的敏感性增加，老年患者外周神經(jīng)阻滯所需的局麻藥物劑量較小，尤其在反復(fù)給藥時應(yīng)注意防止藥物蓄積出現(xiàn)毒性作用。

3. 對于實施硬膜外鎮(zhèn)痛的患者

可以在拔除硬膜外導(dǎo)管后口服非甾體抗炎藥（布洛芬等）、加巴噴丁、氨酚羥考酮片等。對于實施TAPB的患者，在可以進食后即口服鎮(zhèn)痛藥物；

如內(nèi)臟痛較重，進食前可以復(fù)合靜脈滴注非甾體類抗炎藥和/或κ受體激動劑。使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥的老年患者需密切關(guān)注其引起的消化道、心腦血管、腎臟、吻合口瘺等副作用。

4. 術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物建議僅用于出現(xiàn)爆發(fā)痛的患者

研究證實，對于開腹患者，中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能夠增進術(shù)后腸功能早期恢復(fù)、早期進食。而TAPB 能夠縮短住院時間，且對于腹腔鏡手術(shù)患者其體表鎮(zhèn)痛效果不弱于硬膜外阻滯。

（二）圍手術(shù)期并發(fā)癥處理

1. 惡心嘔吐的防治

不同作用機制的 PONV 藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，5-HT3 受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防 PONV 最有效且副作用小的藥物。無PONV 危險因素的患者，不需要預(yù)防用藥。對低中危可選用上述一或兩種藥物預(yù)防。對高?；颊呖蛇x用二或三種藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無效應(yīng)加用不同作用機制的藥物治療。

如果在三聯(lián)療法（如 5-HT3 受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預(yù)防后患者仍發(fā)生PONV，則在用藥6 h內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，應(yīng)換用其它止吐藥。如果PONV在術(shù)后 6 h 以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予 5-HT3 受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)使用地塞米松。

2. 譫妄和術(shù)后認知功能障礙的處理

譫妄是一種以意識水平的改變和最初的注意力紊亂為特征的急性狀態(tài)。

治療譫妄癥狀：氟哌啶醇，為首選藥物，0.5～1 mg 肌注，峰值效應(yīng)在20～40 min后出現(xiàn)，觀察30～60 min 后可根據(jù)需要重復(fù)注射。文獻報道，應(yīng)用咪達唑侖鎮(zhèn)靜是術(shù)后譫妄的獨立危險因素，因此術(shù)后鎮(zhèn)靜可以應(yīng)用短效的丙泊酚。術(shù)中和術(shù)后24 h 以內(nèi)應(yīng)用右美托咪定，可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

術(shù) 后 認 知 功 能 障 礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是一種以記憶力受損、學(xué)習(xí)困難和注意力減退為特征的輕度認知功能障礙。

POCD 的危險因素：包括年齡、長時間的麻醉、存在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、存在感染并發(fā)癥、二次手術(shù)、受教育水平較低等。

目前，老年 POCD 尚缺乏有效的治療方法，針對其危險因素提高麻醉管理質(zhì)量和圍手術(shù)期呼吸、循環(huán)等管理水平，重視和糾正老年結(jié)直腸腫瘤患者術(shù)前的各種病理狀態(tài)，進行合理用藥，盡最大可能消除促使 POCD 發(fā)生的因素。

3. 急性腎損傷

如果老年結(jié)直腸腫瘤患者出現(xiàn)48h內(nèi)腎功能急劇下降，表現(xiàn)為血清肌酐（Scr）上升＞0.3mg/dl 或Scr 上升＞50%，或尿量減少［＜0.5 mL/（kg?h）］超過6h，則定義為急性腎功能損傷。

急性腎衰的診斷標準是符合以下其中一項：

急性腎損傷最常見的原因是急性腎小管損傷，急性腎損傷的治療主要是支持性的。

治療的目的是維持體液和電解質(zhì)平衡、提供營養(yǎng)支持、預(yù)防或者治療并發(fā)癥。

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