作者：童朝暉 陳雨莎 姜宏英
單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 北京市呼吸疾病研究所；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
引用本文: 童朝暉, 陳雨莎, 姜宏英. 呼吸康復(fù)年度進展2023 [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2024, 47(1) : 49-54. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231031-00281.
摘要
呼吸康復(fù)是慢性呼吸系統(tǒng)疾病長期管理的核心組成部分，是在全面的患者評估基礎(chǔ)上為患者量身制定的綜合干預(yù)措施。過去一年，呼吸康復(fù)在適應(yīng)證上有了新的拓展，同時也在向著個體化和精準(zhǔn)化的方向發(fā)展。本綜述回顧了2022年10月至2023年9月呼吸康復(fù)領(lǐng)域的研究成果，以期能提升醫(yī)務(wù)人員的認識并對未來開展相關(guān)研究提供新的思路和見解。
本文回顧了2022年10月到2023年9月國內(nèi)外呼吸康復(fù)領(lǐng)域所取得的重要研究成果，內(nèi)容涵蓋慢性呼吸系統(tǒng)疾病的康復(fù)、呼吸康復(fù)評估指標(biāo)、機制研究、康復(fù)方法和設(shè)備進展等方面，以期對國內(nèi)同行了解呼吸康復(fù)年度進展和促進開展相關(guān)研究有所幫助。
一、慢性呼吸系統(tǒng)疾病的呼吸康復(fù)
1. 慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）：既往的研究多集中在評估數(shù)周的呼吸康復(fù)計劃對慢阻肺患者的療效，但大部分的慢阻肺患者在呼吸康復(fù)計劃結(jié)束后并未堅持進行運動訓(xùn)練。最近一項多中心的RCT研究納入了123例在1個月內(nèi)接受過呼吸康復(fù)的慢阻肺患者，發(fā)現(xiàn)在康復(fù)結(jié)束后繼續(xù)進行為期1年的居家運動訓(xùn)練雖對患者的呼吸困難沒有明顯改善，但可以改善患者1 min坐站測試的結(jié)果和自我健康認知［1］。此外，ATS在今年新發(fā)布的指南中也對慢阻肺患者進行維持性康復(fù)進行了推薦［2］。
盡管GOLD2023指南［3］已明確推薦在慢阻肺急性加重期即可開始呼吸康復(fù)治療，且最新的系統(tǒng)回顧也再次證實了在急性加重期開展呼吸康復(fù)的益處和安全性［4］，但不同的慢阻肺急性加重期患者對院內(nèi)呼吸康復(fù)的反應(yīng)并不相同。一項多中心回顧研究通過對1 159例慢阻肺急性加重期患者的基線特征和康復(fù)后結(jié)局指標(biāo)進行聚類分析從而確立了3個不同的亞型。其中C1型患者基線情況最差但在呼吸康復(fù)后改善最大，而C3型患者雖基線情況最好，但改善程度也最小［5］。這也提示，識別不同的慢阻肺亞型患者從而指導(dǎo)呼吸康復(fù)的開展是未來重要的研究方向。另一方面，根據(jù)不同慢阻肺患者的特點制定個體化的康復(fù)手段才能使效益最大化。一項研究結(jié)果顯示，通過對患者血氧情況實時監(jiān)測而實現(xiàn)的自動滴定給氧系統(tǒng)較恒定流量給氧顯著改善了重度慢阻肺低氧血癥患者步行的時間、血氧飽和度、氧分壓和呼吸困難［6］。
焦慮、抑郁等心理障礙是慢阻肺患者常見的共病，常導(dǎo)致更差的臨床結(jié)局，近年來引起了較多的關(guān)注。一項最新發(fā)表的RCT研究結(jié)果顯示，即使由呼吸健康專業(yè)人員進行6~8周面對面認知行為干預(yù)，在6和12個月時均不能改善慢阻肺患者的焦慮、抑郁等［7］。而另一項系統(tǒng)綜述則認為，中等強度的運動訓(xùn)練能改善慢阻肺患者的焦慮抑郁情緒，且能幫助患者克服對呼吸困難和日?；顒拥目謶郑?］。更多改善慢阻肺患者心理障礙的呼吸康復(fù)手段仍有待進一步研究。
本年度關(guān)于慢阻肺患者的康復(fù)訓(xùn)練方法也取得了一些進展。近期一項網(wǎng)狀薈萃分析納入了59項研究共2 191例慢阻肺患者，發(fā)現(xiàn)至少中等強度和高強度的有氧訓(xùn)練才能有效提高患者最大耗氧量［9］。另外一項研究結(jié)果顯示，呼氣壓力負荷訓(xùn)練（expiratory pressure load training，EPT）可通過改善進展期慢阻肺患者的喉狹窄從而改善有氧運動能力，但還需要更多、證據(jù)級別更高的隨機對照研究進一步證實其效果［10］。
2. 特發(fā)性肺纖維化：過去的研究證實了短期呼吸康復(fù)在改善IPF患者運動能力、肺功能和生活質(zhì)量方面的益處。近期一項RCT研究納入了88例服用尼達尼布的IPF患者，發(fā)現(xiàn)12周的監(jiān)督下運動訓(xùn)練序貫40周的居家康復(fù)方案并未改善IPF患者在第52周時的6 min步行距離（6 minute walk distance，6MWD）［11］。因此關(guān)于呼吸康復(fù)在IPF患者的長期益處還需進一步研究，如何維持長期康復(fù)療效也是未來需要進一步解決的問題。
IPF患者疾病進展或長期遭受癥狀困擾易產(chǎn)生心理問題，使患者合并焦慮抑郁癥的風(fēng)險增加。一項研究結(jié)果顯示超過三分之一的IPF患者存在焦慮或抑郁狀態(tài)，而這一比例在為期8周的門診運動訓(xùn)練聯(lián)合教育計劃后顯著降低［12］，提示呼吸康復(fù)可改善IPF患者的焦慮抑郁狀態(tài)。
3. 支氣管擴張：由于支氣管擴張患者的痰液異常增多，使得氣道廓清技術(shù)（airway clearance techniques，ACT）成為支氣管擴張患者的主要管理策略之一。但在實際應(yīng)用中，ACT的可及性和實施方法仍具有不確定性?；诖?，歐洲呼吸學(xué)會在2023年5月發(fā)表了一項聲明［13］，總結(jié)了目前成人支氣管擴張相關(guān)ACT的應(yīng)用信息，主要推薦了震蕩呼氣正壓（主要是Flutter和Acapella）、重力輔助引流和主動呼吸循環(huán)三大類技術(shù)，但目前關(guān)于最佳頻率和療程的研究仍相對缺乏。而在2023年1月發(fā)布的Delphi共識中［14］，則推薦20 min以上的有氧運動作為傳統(tǒng)的氣道廓清技術(shù)的替代選擇應(yīng)用于穩(wěn)定期囊性纖維化相關(guān)的支氣管擴張患者。未來需要更多前瞻性的研究來進一步確定支擴患者最佳康復(fù)方案。
4. 肺栓塞與肺動脈高壓：肺栓塞后常見持續(xù)性呼吸困難、功能限制和生活質(zhì)量下降。但關(guān)于呼吸康復(fù)在肺栓塞中的研究仍十分有限。既往觀點認為急性肺栓塞患者應(yīng)嚴格制動，近年來有些研究也認為減量運動訓(xùn)練聯(lián)合利伐沙班治療可改善患者的肺功能指標(biāo)、呼吸頻率等［15］。一項RCT研究納入了211例在入組前6~72個月發(fā)生了肺栓塞的患者，發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練和教育能顯著改善這部分患者的運動能力和生活質(zhì)量［16］。此外，肺栓塞患者常合并肺動脈高壓。一項納入了14個RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，監(jiān)督下的運動訓(xùn)練可改善肺高壓患者的運動能力，并與不良事件風(fēng)險的增加無關(guān)［17］。未來需要進一步的研究來評估肺栓塞患者最佳的康復(fù)時機、模式和康復(fù)時間。
5. 結(jié)核后肺部疾?。╬ost-tuberculosis lung disease，PTLD）：結(jié)核后肺部疾病被定義為由結(jié)核感染引起的慢性呼吸系統(tǒng)異常，包括阻塞性肺病、支氣管擴張、空洞性疾病、肺纖維化性肺病、胸膜疾病和肺血管疾病等。數(shù)據(jù)顯示截至2020年，全球有超過1.5億結(jié)核病幸存者，PTLD的發(fā)病率為18%~87%，且在預(yù)防和治療方面都缺乏有效的藥物，造成了嚴重的社會負擔(dān)［18］。本年度不少研究關(guān)注到了呼吸康復(fù)在PTLD患者中的應(yīng)用，并開始號召醫(yī)務(wù)工作者盡早識別需要呼吸康復(fù)的PTLD患者。一項研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核后肺功能受損的患者在完成為期3周的呼吸康復(fù)項目后，在6MWD、FEV1、FVC和氧分壓方面有了顯著改善［19］。但是如何識別這部分患者，制定個體化呼吸康復(fù)策略，進行早期、規(guī)范的呼吸康復(fù)策略仍需進一步探索。
6. 長新冠：長新冠被定義為新冠肺炎確診患者或疑似新冠病毒感染者在感染后3個月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)至少2個月，并且無法由其他診斷解釋的癥狀。自2022年底我國新冠疫情政策調(diào)整以來，新冠病毒感染者數(shù)量呈現(xiàn)明顯上升態(tài)勢，長新冠患者的康復(fù)也成為了一個普遍的問題。一項研究結(jié)果顯示，4周的呼吸康復(fù)計劃可以增加長新冠患者隨訪期間甲狀腺激素FT3的水平并伴隨運動能力的增加［20］。另一項研究結(jié)果顯示，不管是院內(nèi)康復(fù)還是遠程康復(fù)均能改善長新冠患者的運動能力，而對肺功能無明顯改善［21］。國內(nèi)也有研究認為早期實施健康教育、心理與藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練可改善長新冠患者的睡眠、情緒和認知問題［22］?；诖罅康难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，2023年在柳葉刀呼吸雜志上發(fā)表的指南也明確推薦了長新冠患者進行呼吸康復(fù)［23］。
二、呼吸康復(fù)評估指標(biāo)進展
康復(fù)前后評估是呼吸康復(fù)計劃十分重要的環(huán)節(jié)，決定著康復(fù)策略的實施與調(diào)整。然而評價方法的異質(zhì)性是當(dāng)前面臨的一個挑戰(zhàn)。一項納入了40項間質(zhì)性肺疾病研究的薈萃分析結(jié)果顯示，在體力活動評價指標(biāo)中，步數(shù)、中度至劇烈運動時間、總能量消耗、久坐時間等均存在較大的異質(zhì)性［24］。在此基礎(chǔ)上Souto-Miranda等［25］提出了核心結(jié)果集（core outcome set，COS）的概念，其主要內(nèi)容包括呼吸困難、疲勞、功能性運動能力、與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、生活方式、關(guān)于疾病的知識、下肢肌肉功能、個人目標(biāo)和日常生活中的問題活動等九個方面。核心結(jié)果集的提出克服了呼吸康復(fù)評價指標(biāo)異質(zhì)性大的問題，但如何針對不同疾病實施精準(zhǔn)化的評價方法仍有待進一步研究。
本年度在慢阻肺患者呼吸康復(fù)評價指標(biāo)的研究中，最小重要性差異（minimal important differences，MID）逐漸獲得了認可。它是指在不考慮不良反應(yīng)和成本的前提下，被患者認可的最小療效評價問卷得分變化值，因為其克服了“具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異”的缺點，被認為是評價康復(fù)療效的重要指標(biāo)。一項研究納入了2 791例慢阻肺患者，發(fā)現(xiàn)根據(jù)患者基線情況進行分組時，MID會隨基線情況不同而發(fā)生變化從而影響康復(fù)效果判定，因此作者提出在使用MID進行慢阻肺患者康復(fù)療效評價時應(yīng)充分考慮患者基線情況［26］。另一項研究則明確提出由于慢阻肺患者基線的FEV1水平與患者的體力活動、情緒和社會功能沒有或僅有弱相關(guān)，且FEV1基線水平不能用于預(yù)測慢阻肺患者退出呼吸康復(fù)項目的風(fēng)險，因此不推薦使用FEV1用來作為慢阻肺患者是否應(yīng)該進行呼吸康復(fù)的評價指標(biāo)［27］。重癥哮喘患者由于癥狀重、部分患者存在易被運動誘發(fā)等問題，如何實施呼吸康復(fù)計劃一直存在著較大爭議。Springvloet等［28］的研究發(fā)現(xiàn)，CaReQOL Asthma量表和其他常規(guī)指標(biāo)（ACQ、FEV1）相比，可以更好評估重癥難治性哮喘的呼吸康復(fù)療效。CaReQOL Asthma量表包含6大領(lǐng)域共26個問題，分別是身體功能、社會功能、對哮喘的應(yīng)對、哮喘知識、哮喘用藥以及呼吸康復(fù)對生活質(zhì)量的整體影響等。此外，De Benedetto等［29］提出了由生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）衍生出的相位角（phaseangle，PA）用于評價IPF患者的營養(yǎng)狀態(tài)在預(yù)測IPF患者預(yù)后方面的價值?？偟恼f來，如何開發(fā)兼具普適性和精準(zhǔn)性的康復(fù)評價指標(biāo)是未來的一個研究難點和熱點。
三、呼吸康復(fù)的機制研究進展
盡管呼吸康復(fù)已被證實是治療多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病最具成本效益的治療方法之一，但其發(fā)揮作用的具體機制仍不清楚。本年度在呼吸康復(fù)的機制研究領(lǐng)域取得了較大的進步。
1. 呼吸康復(fù)改善口腔菌群失調(diào)：菌群失調(diào)近年來被認為與多種呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)。一項前瞻性隊列研究收集了76例慢阻肺患者的418份唾液標(biāo)本，其中一半的患者參與了為期12周的社區(qū)呼吸康復(fù)項目。結(jié)果發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)具有呼吸道抗炎作用的羅斯菌在呼吸康復(fù)后增多。且對呼吸康復(fù)反應(yīng)不同的患者口腔菌群變化并不相同，比如對呼吸康復(fù)反應(yīng)良好的患者口腔內(nèi)普雷沃菌增多，而反應(yīng)欠佳的患者則表現(xiàn)為鏈球菌增多［30］。這一研究首次提出了呼吸康復(fù)在改善慢阻肺患者口腔菌群失調(diào)方面的價值，未來還需要更大樣本量和更多呼吸道疾病方面的研究進一步證實其作用。
2. 呼吸康復(fù)改善血管內(nèi)皮功能障礙：慢阻肺患者常伴有血管內(nèi)皮功能障礙，從而導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險增加。最近一項研究表明，包括運動訓(xùn)練、心理支持、教育、營養(yǎng)咨詢等在內(nèi)的多維度呼吸康復(fù)計劃能改善重度慢阻肺患者血流介導(dǎo)的血管擴張功能（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）［31］。另一項結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持和運動訓(xùn)練的交互作用能帶來血管內(nèi)皮功能的改變，降低多種慢性疾病的發(fā)生率［32］。以上研究為呼吸康復(fù)在心血管風(fēng)險預(yù)防方面的價值提供了理論依據(jù)。
3. 運動訓(xùn)練改善骨骼肌線粒體功能障礙：骨骼肌功能障礙是慢阻肺患者常見的肺外并發(fā)癥和重要的獨立預(yù)后因素。而線粒體功能障礙則是慢阻肺骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能損傷的核心因素之一［33］。目前的觀點認為，運動療法可直接作用于線粒體，通過增加線粒體密度、調(diào)節(jié)線粒體生物發(fā)生、上調(diào)線粒體呼吸功能、降低氧化應(yīng)激等方式改善慢阻肺的骨骼肌線粒體功能障礙［34］。然而，不同運動策略對慢阻肺骨骼肌線粒體功能障礙表型的改善并不完全一致，仍有待進一步研究使得呼吸康復(fù)向個體化、精準(zhǔn)化發(fā)展。
4. 呼吸康復(fù)改變體內(nèi)多項生物學(xué)過程：一項研究分析了慢阻肺患者進行12周的運動訓(xùn)練前后血漿轉(zhuǎn)錄組的變化，通路富集分析發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練前后的差異表達RNA與體內(nèi)趨化反應(yīng)、DNA復(fù)制、抗感染體液反應(yīng)、氧化磷酸化和免疫代謝等多個關(guān)鍵生物學(xué)過程相關(guān)，并由此影響慢阻肺的進展［35］。
5. 運動改善上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過程：上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化是肺纖維化最為關(guān)鍵的發(fā)病機制。一項博來霉素誘導(dǎo)肺纖維化的小鼠模型實驗發(fā)現(xiàn)自主跑輪運動可以降低小鼠肺泡灌洗液內(nèi)CXCL1、IL-6、TNF-α等促炎因子的水平，并減少肺泡上皮細胞的上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過程，從而緩解肺纖維化［36］。這也為IPF患者進行運動訓(xùn)練提供了理論支持。
四、康復(fù)方法和設(shè)備的研究進展
本年度在呼吸康復(fù)技術(shù)方面也取得了一些研究進展。電阻抗斷層成像技術(shù)（electrical impedance tomography，EIT）作為一種全新的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)在呼吸疾病康復(fù)管理方面的應(yīng)用越來越廣泛［37］。北京康復(fù)醫(yī)院的一項研究首次系統(tǒng)證明了EIT在氣道分泌物潴留和清除障礙的患者中指導(dǎo)胸部物理治療的應(yīng)用價值［38］。另一項研究結(jié)果顯示，EIT可用于評估新冠后遺癥患者運動期間通氣功能障礙，作為呼吸困難的潛在診斷工具［39］。近年來胸部超聲在呼吸康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用也越來越受到重視。一項前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，胸部超聲在物理治療師對重癥監(jiān)護患者的臨床決策過程中有著重要的影響［40］。
此外，一些新穎的康復(fù)設(shè)備研究也取得了令人鼓舞的結(jié)果。比如，一項納入了122例穩(wěn)定期慢阻肺患者的RCT研究結(jié)果顯示，振蕩呼氣正壓（OPEP）裝置可有效改善患者痰液增多的癥狀并提高生活質(zhì)量［41］。本年度關(guān)于可穿戴設(shè)備的研究也層出不窮。近年來可穿戴設(shè)備因其便攜、靈活、智能化的特點在人體生命體征監(jiān)測及康復(fù)治療等領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。一項研究探索了可穿戴運動監(jiān)測器在肺動脈高壓患者中的應(yīng)用價值，發(fā)現(xiàn)其可獲取肺動脈高壓患者身體活動和心血管功能相關(guān)指標(biāo)，并用于識別不同的患者亞型實現(xiàn)個體化康復(fù)［42］。另外還有研究結(jié)果顯示，可穿戴超聲成像可用于實現(xiàn)對肺癌患者進行膈肌功能的日常監(jiān)測［43］，進一步拓寬了應(yīng)用范圍。隨著可穿戴設(shè)備的不斷改進，其必將成為呼吸康復(fù)監(jiān)測和治療的可靠工具。
五、提升呼吸康復(fù)可及性和參與率
應(yīng)用率和可及性低是當(dāng)前呼吸康復(fù)領(lǐng)域亟待解決的重要問題。一項法國的研究分析了48 636例慢阻肺患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)僅8.6%的患者在出院后90 d內(nèi)接受了呼吸康復(fù)［44］。另外一項研究結(jié)果顯示，在美國農(nóng)村地區(qū)僅11.3%的慢阻肺患者在居住的10英里半徑內(nèi)擁有呼吸康復(fù)中心。且數(shù)據(jù)顯示美國呼吸康復(fù)的報銷比例還不及心臟康復(fù)的一半［45］。而在低收入和中等收入國家，這一比例更低。因此，如何提高呼吸康復(fù)的應(yīng)用率和可及性始終是康復(fù)研究的熱點。
2022年度開始，遠程康復(fù)相關(guān)研究逐漸進入了人們的視野，本年度遠程康復(fù)方面的研究數(shù)量更是呈現(xiàn)暴發(fā)式增長。研究結(jié)果顯示，遠程康復(fù)在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀、運動能力、提供自主支持環(huán)境以及在院內(nèi)康復(fù)后保持長期運動等方面都顯示出了很大的潛力，進一步證實了遠程康復(fù)的有效性和安全性［46, 47, 48］。但仍有一些研究得到了陰性的結(jié)果。比如一項研究結(jié)果顯示，基于網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用程序干預(yù)較常規(guī)護理組未改善年輕囊性纖維化患者的體育活動時間［49］。另一項薈萃分析則顯示，不同模式的數(shù)字健康技術(shù)對監(jiān)測囊性纖維化患者的鍛煉計劃無明顯作用［50］。需要指出的是，由于這些研究存在較大的異質(zhì)性，目前遠程呼吸康復(fù)尚無統(tǒng)一的實施標(biāo)準(zhǔn)和管理準(zhǔn)則，未來需要更多前瞻性、多中心、大樣本的研究建立起規(guī)范化的實施方案，最大化確保其療效及安全性。
總的說來，呼吸康復(fù)領(lǐng)域在過去一年中取得了多項進展。未來呼吸康復(fù)領(lǐng)域的研究可能圍繞個體化和精準(zhǔn)化康復(fù)的實施進一步開展。期待能有更多高質(zhì)量的研究結(jié)果發(fā)表，促進康復(fù)學(xué)科進一步蓬勃發(fā)展。
參考文獻（略）
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