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1、居民健康檔案管理,內(nèi)容介紹,一、健康檔案的內(nèi)涵二、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范三、存在問(wèn)題,一、健康檔案的內(nèi)涵,居民健康檔案：居民身心健康過(guò)程的記錄。,個(gè)人健康檔案：指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過(guò)程中，其健康狀況的發(fā)生發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。,健康檔案,個(gè)人信息,健康體檢,基礎(chǔ)信息,重點(diǎn)人群健康管理記錄,其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄,健康信息,婦幼、慢病、老年人、重精、結(jié)核,體檢,健康指導(dǎo),生活方式,用藥,健康評(píng)價(jià),姓名,聯(lián)系方式,既往史,家族史,接診、會(huì)診、轉(zhuǎn)診,個(gè)人健康檔案,家庭健康檔案：以家庭為單位，形成的健康相關(guān)的資料信息。,社區(qū)健康檔案：以社區(qū)為范圍，形成的健康相關(guān)信息。,

2、家庭健康檔案,家庭基本資料:家庭成員基本信息、經(jīng)濟(jì)、居住條件與衛(wèi)生設(shè)施、家庭特征,家庭主要問(wèn)題：用藥、遺傳、慢性病、傳染病、殘疾、生活方式,家庭健康檔案,家庭健康檔案,居民健康檔案的用途,1、居民自我保健的基礎(chǔ)資料,2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育、健康教育六位一體功能的重要載體。,3、是臨床決策的重要基礎(chǔ)。,4、預(yù)測(cè)需求：能作為社區(qū)衛(wèi)生資源配置的基礎(chǔ)資料,。,5、是評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要資料。,資料的真實(shí)性資料的科學(xué)性資料的完整性資料的連續(xù)性資料的適用性,居民健康檔案的基本要求,二、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,二、健康檔案管理規(guī)范,二、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,規(guī)范（第三版

3、）修訂主要變化服務(wù)對(duì)象與建檔內(nèi)容：重點(diǎn)人群及其健康管理記錄中，均增加了“嚴(yán)重精神障礙患者”、“肺結(jié)核患者”建檔概念：完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表（06歲兒童基本信息填寫(xiě)“新生兒家庭訪視記錄表”），發(fā)放居民健康信息卡服務(wù)內(nèi)容：增加“居民健康檔案終止和保存”服務(wù)要求：增加“電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的留存辦法”檔案更新內(nèi)容：增加“與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)”指標(biāo)：考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)，刪除“健康檔案合格率”指標(biāo)，修改“健康檔案使用率”指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療記錄和健康檔案記錄的互聯(lián)互通表單與填寫(xiě)說(shuō)明：個(gè)人基本信息表中民族、職業(yè)等的編碼順序進(jìn)行修改，填寫(xiě)說(shuō)明進(jìn)一步明確完善,二、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,轄區(qū)內(nèi)

4、常住居民（指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。,服務(wù)對(duì)象,06歲兒童,孕產(chǎn)婦,老年人,慢性病患者（高血壓、糖尿病患者）,嚴(yán)重精神障礙患者,肺結(jié)核患者,居民健康檔案的內(nèi)容,服務(wù)內(nèi)容,居民健康檔案的建立,居民健康檔案的使用,居民健康檔案的終止和保存,（一）居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。3.重點(diǎn)人

5、群健康管理記錄包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。,服務(wù)內(nèi)容,（二）居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)并發(fā)放居民健康檔案信息卡。17年增加“建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為服務(wù)對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新的憑證?！?.通過(guò)入戶

6、服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。,服務(wù)內(nèi)容,3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過(guò)上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。17年增加“并按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的規(guī)范上報(bào)?！?.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫(xiě)的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。,服務(wù)內(nèi)容,患者就診 入戶服務(wù)疾病篩查 健康體檢,門(mén)診科室住院部預(yù)防保

7、健科室家庭病床科室,信息采集渠道,建檔-多元化,建檔主體,（三）居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。,服務(wù)內(nèi)容,（四）居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪

8、等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的基本情況，檔案交接記錄等。2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過(guò)渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位）參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷和保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。紙質(zhì)、電子檔案由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，門(mén)診不少于15年；住院不少于30年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）、電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）,服務(wù)內(nèi)容,服務(wù)流程,健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則,服務(wù)流程,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更

9、新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動(dòng)匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)

10、上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。,服務(wù)要求,（五）按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如果服務(wù)對(duì)象需要可提供副本。已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲(chóng)等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應(yīng)有專（兼）職人員維護(hù)。,服務(wù)要求,（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔

11、案管理。（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、信息傳輸全過(guò)程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)健康管理數(shù)據(jù)與醫(yī)療信息以及各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。,服務(wù)要求,（九）對(duì)于同一個(gè)居民患有多種疾病的,其隨訪服務(wù)記錄表可以通過(guò)電子健康檔案實(shí)現(xiàn)信息整合，避免重復(fù)詢問(wèn)和錄入。,服務(wù)要求,工作指標(biāo),考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100%電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100%注：建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人基本信息表，

12、其中06歲兒童不需要填寫(xiě)個(gè)人基本信息表，其基本信息表填寫(xiě)在“新生兒家庭訪視記錄表”上。（轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)：以當(dāng)年所在區(qū)縣分配基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)時(shí)的人口數(shù)為準(zhǔn)。建檔人數(shù)：僅建有電子檔案（如0-6歲兒童，納入）僅建有紙質(zhì)檔案（早期建紙質(zhì)檔，部分未錄，納入）均建有電子檔案、紙質(zhì)檔案（計(jì)算電子數(shù)納入）-健康檔案終止數(shù) 建立電子健康檔案人數(shù)=北航冠新7歲及以上人群健康檔案數(shù)+桂婦兒06歲兒童檔案數(shù)-電子健康檔案終止數(shù)）,工作指標(biāo),考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)健康檔案使用率=檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)100%注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和（或）有符合對(duì)應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)

13、服務(wù)記錄的健康檔案?？己朔椒ǎ焊鶕?jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診記錄，隨機(jī)抽查一般人群5名；從檔案系統(tǒng)中，隨機(jī)抽查已建檔的重點(diǎn)人群15名。查看電子健康檔案中個(gè)人信息真實(shí)，相關(guān)體檢、隨訪、診療等記錄是否及時(shí)更新且規(guī)范。（50%）,附件,1.居民健康檔案表單目錄 2.居民健康檔案封面 3.個(gè)人基本信息表 4.健康體檢表 5.接診記錄表 6.會(huì)診記錄表 7.雙向轉(zhuǎn)診單 8.居民健康檔案信息卡 9.填表基本要求,附件1 居民健康檔案表單目錄 1.居民健康檔案封面 2.個(gè)人基本信息表 3.健康體檢表 4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（見(jiàn)各服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.1 06歲兒童健康管理記錄表 4.1.1 新生兒家庭訪視記錄

14、表 4.1.2 18 月齡兒童健康檢查記錄表 4.1.3 1230 月齡兒童健康檢查記錄表 4.1.4 36 歲兒童健康檢查記錄表 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1 第 1 次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表 4.2.2 第 25 次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4 產(chǎn)后 42 天健康檢查記錄表 4.3 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.4 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,附件1居民健康檔案表單目錄 4.5 嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表 4.5.1 嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 4.5.2 嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6 肺結(jié)核患者管理記錄表 4.6.1 肺結(jié)核患者第一次

15、入戶隨訪記錄表 4.6.2 肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表 4.7 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 4.7.1 老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 4.7.2 兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1 接診記錄表 5.2 會(huì)診記錄表 6.居民健康信息卡,4）編碼：17位,附件,縣以及縣以上的行政區(qū)劃,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃,村(居)民委員會(huì),居民個(gè)人序號(hào) 由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制,附件,附件3.個(gè)人基本信息表,附件,填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名，不能選擇村醫(yī)等服務(wù)提供者（極個(gè)別填寫(xiě)的需詳細(xì)說(shuō)明）,附件3.個(gè)人基本信息表,注明修改、更換時(shí)間,填寫(xiě)說(shuō)明,附件,附件3.個(gè)人基本信息表,

16、填寫(xiě)說(shuō)明,附件,附件3.個(gè)人基本信息表,附件3.個(gè)人基本信息表,填寫(xiě)說(shuō)明,附件3.個(gè)人基本信息表,填寫(xiě)說(shuō)明,附件3.個(gè)人基本信息表,既往史：,用于老高糖重精患者等的年度健康檢查，一般居民的健康檢查可參考使用,帶*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說(shuō)明和要求執(zhí)行。,健康體檢表,相關(guān)提示,某些特殊人群不適用：運(yùn)動(dòng)員、孕產(chǎn)婦等,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,附件4.健康體檢表,推薦項(xiàng)目,填寫(xiě)說(shuō)明,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）,1、認(rèn)知功能障礙：最高得分為30分,分?jǐn)?shù)在27-30分為正常

17、,分?jǐn)?shù)27為認(rèn)知功能障礙.2、癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn)：文盲17分，小學(xué)程度20分，中學(xué)程度（包括中專）22分，大學(xué)程度（包括大專）23分3、癡呆嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度MMSE21分;中度,MMSE10-20分;重度,MMSE9分,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,健康體檢需刪除*號(hào)進(jìn)行檢查的各專業(yè)項(xiàng)目,相關(guān)提示,附件4.健康體檢表,指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病高血

18、壓、糖尿病填寫(xiě)在“其他系統(tǒng)疾病”欄內(nèi)新發(fā)疾病需同期更新個(gè)人信息表的既往疾病史，兩表內(nèi)容統(tǒng)一,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,1年內(nèi)無(wú)上述服務(wù)內(nèi)容，可空白對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者疾病了解其近1年的主要服藥情況，是對(duì)“既往”用藥情況的描述,附件4.健康體檢表,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,附件4.健康體檢表,填寫(xiě)說(shuō)明,關(guān)于健康體檢表,相關(guān)提示,關(guān)于健康體檢表,相關(guān)提示,相關(guān)提示,關(guān)于健康體檢表,相關(guān)提示,關(guān)于健康體檢表,附件5.接診記錄表,附件6.會(huì)診記錄表,附件7.雙向轉(zhuǎn)診單,附件8.居民健康檔案信息卡,填寫(xiě)說(shuō)明,附件9.填表基本要求,附件9.填表基本要求,三、存在問(wèn)題,“不動(dòng)產(chǎn)”健康檔案：許多檔案建立起來(lái)就存在檔案柜里，或錄入計(jì)算機(jī)后，再無(wú)后續(xù)服務(wù)及記錄。,“不健全”健康檔案：內(nèi)容不完整，填寫(xiě)不規(guī)范，信息不連續(xù)。,“不真實(shí)”健康檔案：未開(kāi)展服務(wù)，卻完成了相關(guān)記錄。,“有形無(wú)神”健康檔案：只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。無(wú)法滿足居民個(gè)性化衛(wèi)生服務(wù)需求。居民建檔積極性不高。,不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源，信息利用不充分。,謝謝！請(qǐng)批評(píng)指正！,

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