1、目 錄1.概述21.1基本概念21.2流行病學(xué)研究21.3臨床表現(xiàn)32.致病因素32.1創(chuàng)傷事件32.2易感因素43.診斷與評估43.1診斷43.2評估54.治療與預(yù)防64.1心理治療64.2藥物治療64.3預(yù)防6參考文獻(xiàn)7創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜述社會(huì)沖突、自然災(zāi)害給人類造成了嚴(yán)重的生理和心理傷害。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stressdisorder, PTSD)已經(jīng)成為影響創(chuàng)傷救治整體水平的重要因素之一，嚴(yán)重干擾了人民生活和社會(huì)秩序。許多人產(chǎn)生了焦慮、抑郁、恐懼、反復(fù)不能忘記痛苦、出現(xiàn)回避行為等癥狀。這就使得對創(chuàng)傷后應(yīng)激障的研究越發(fā)顯得重要。 1.概述1.1基本概念創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一種由非同尋常的威脅或?yàn)?zāi)難性事件所引發(fā)的強(qiáng)烈的恐懼感、無助或厭惡等嚴(yán)重的心理反應(yīng)(Nolen, 2005)，至少會(huì)持續(xù)一個(gè)月，其特征為創(chuàng)傷或?yàn)?zāi)難性事件后長期存在的焦慮反應(yīng)，主要癥狀為持續(xù)的警覺性增高癥狀群、反復(fù)發(fā)生的闖人性再體驗(yàn)癥狀群、反應(yīng)性麻木癥狀群(David, n.d.)。PTSD可引起明顯的職業(yè)、心理和社會(huì)功能殘疾，對個(gè)體的社會(huì)功能、家庭生活和身心健康造成長期的破壞性影響，也給患者及其

2、家庭乃至社。1.2流行病學(xué)研究據(jù)美國精神病協(xié)會(huì)(American Psychiatry Asso-ciation，APA)統(tǒng)計(jì)，美國PTSD的人群總體患病率為1至14%，平均為8%，個(gè)體終生患病危險(xiǎn)性達(dá)3至58%，女性PTSD患者終身患病率高于男性，約是男性的2倍(Breslau, 2001)，原因在于傷害女性的暴力襲擊的發(fā)生更為普遍，如，性侵犯、身體傷害。普通人群中50%以上的人一生中至少有一次曾暴露于創(chuàng)傷事件，并不是所有的創(chuàng)傷幸存者都會(huì)發(fā)展為PTSD，普通人群中PTSD的患病率為7.8%。女性創(chuàng)傷暴露率為51.2%, PTSD的患病率為10.4% ；男性創(chuàng)傷暴露率為60.7% , PTSD的患病率為5.0%。一般說來，不同的人群或個(gè)體，不同應(yīng)激事件所致PTSD的患病危險(xiǎn)性亦不相同。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性事件的人，患有PTSD的比率如下：強(qiáng)奸，32%；其他性攻擊，31% ；軀體攻擊，39%；家人或朋友被殺，22 %；其他犯罪的受害者，26 %；非犯罪類的創(chuàng)傷(天災(zāi)人禍，事故，受傷等等)，9%(Gilliland & James, 1998)。我國軍隊(duì)醫(yī)務(wù)工作者的流行病學(xué)

3、調(diào)查，結(jié)果顯示軍人PTSD患病率為0,485%，其中，陸、海、空軍和學(xué)員的PTSD患病率分別為0.484%, 0.58%,0.84%和0.227 %，特殊兵種或在執(zhí)行抗災(zāi)任務(wù)后的軍人PTSD發(fā)病率顯著高于和平時(shí)期軍人PTSD橫斷面調(diào)查的結(jié)果(王, 崔, & 陳, 1996)。目前，我國由自然災(zāi)難和突發(fā)事故引起的心理創(chuàng)傷已引起心理學(xué)界重視。有些流行病學(xué)研究報(bào)告的數(shù)據(jù)，如張本等(張, 王, & 孫, 2001)對唐山大地震所致孤兒的PTSD的調(diào)查顯示發(fā)病率為23%。徐唯等的研究表明，特大爆炸事故后PTSD的發(fā)生率高達(dá)78.6%。1.3臨床表現(xiàn)PTSD的主要臨床表現(xiàn)可分為三組(Nietzel & Wakefield, 1996)：第一組為反復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件，如，侵人性的回憶和反復(fù)出現(xiàn)的噩夢；第二組為保護(hù)性的反應(yīng)，如，回避與創(chuàng)傷相關(guān)的刺激和情感麻木；第三組為高度警覺的癥狀，如，驚跳反應(yīng)和過度警覺。 2.致病因素2.1創(chuàng)傷事件PTSD最初起源于戰(zhàn)爭創(chuàng)傷后，其原因通常為異乎尋常的戰(zhàn)斗事件。后來戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的概念擴(kuò)展到其他事件，如，大的災(zāi)難、軀體的攻擊、暴力性侵害等。成為病因的壓力可以是來自軀體的或情感

4、的，可以是單獨(dú)的或重復(fù)的，范圍可以從自然災(zāi)害、事故到刑事暴力、虐待、戰(zhàn)爭，這種壓力既可以是直接經(jīng)歷，如，被打傷，也可以是間接經(jīng)歷(Nolen, 2005)，如親眼目睹他人死亡或受傷。而有關(guān)癥狀可以立即出現(xiàn)，也可以延遲發(fā)作，如在事件發(fā)作至少6個(gè)月以上才出現(xiàn)(Butcher, Mineka, Hooley, & others, 2004)。還有一些人經(jīng)歷了長時(shí)間的精神痛苦，在沒有特殊事件發(fā)生時(shí)也會(huì)出現(xiàn)PTSD。近年來個(gè)體的主觀反應(yīng)和發(fā)生在所愛之人身上的事件也可成為PTSD的應(yīng)激源。此外，在目擊或搶救該事件的過程中也會(huì)產(chǎn)生PTSD的應(yīng)急源(Yehuda, Halligan, & Bierer, 2001)。DSM一W對應(yīng)激源重新定義后增加了體驗(yàn)到的應(yīng)激事件的數(shù)目，許多醫(yī)學(xué)事件，如，孕婦生產(chǎn)、流產(chǎn)、患癌癥或住院等也可導(dǎo)致PTSD。還有一些人經(jīng)歷了長時(shí)間的精神痛苦，在沒有特殊事件發(fā)生時(shí)也會(huì)出現(xiàn)PTSD。2.2易感因素常見的易感因素有:精神障礙的家族史與既往史，家庭社會(huì)因素，性格內(nèi)向及有神經(jīng)質(zhì)傾向，職業(yè)特征等。這些因素均增加了個(gè)體在創(chuàng)傷后患應(yīng)激障礙的可能性(馬, 王, & 譚, 2004)。研究表

5、明，PTSD患者家族史中精神障礙發(fā)病率是經(jīng)歷同樣事件未發(fā)病或無此經(jīng)歷者的三倍(Xian et al., 2000)。在雙胞胎研究中，PTSD患者的同胞較創(chuàng)傷后未患PTSD的同胞PTSD發(fā)病率增高(True et al., 1993)。童年期創(chuàng)傷使PTSD的發(fā)病率增高(Baker & Shalhoub-Kevorkian, 1999)。創(chuàng)傷來自家庭、同齡伙伴及社會(huì)，其中家庭暴力是PTSD重要的、普遍的易感因素，它可以導(dǎo)致受害兒童發(fā)生PTSD或使該兒童在以后成為PTSD的高危個(gè)體。病前某些人格障礙，如，依賴型人格障礙、邊緣型人格障礙以及反社會(huì)型人格障礙等均可妨礙人們成功應(yīng)對創(chuàng)傷而導(dǎo)致PTSD。病前患其他焦慮譜系障礙的人對PTSD高度易感。對創(chuàng)傷曾有相似經(jīng)歷的人也易患PTSD(Mayou, Bryant, & Ehlers, 2014)。另外，研究表明，消防、公安、執(zhí)法、災(zāi)難營救、維和人員、危機(jī)干預(yù)工作者，司及急診醫(yī)務(wù)人員(徐 & 張, 2005)易患創(chuàng)后應(yīng)激障礙。 3.診斷與評估3.1診斷隨著有關(guān)研究成果的不斷積累，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)也經(jīng)歷了相當(dāng)大的修改。PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)首次出現(xiàn)在

6、美國精神病學(xué)會(huì)(American Psy-chiatric Association, APA)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第三版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III, 1980)中，并將其列為焦慮障礙的一種，其主導(dǎo)情緒為恐懼和害怕。1987年的DSM一111一R和1994年出版的DSM一W對其診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改和擴(kuò)充。1993年P(guān)TSD正式納入國際疾病分勤第十版(International Clas-sification of Diseases, ICD-10)。中國精神障礙診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)第三版(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders, CCMD-3)首次使用這一名稱，并把它納入應(yīng)激相關(guān)障礙。創(chuàng)傷事件后個(gè)體出現(xiàn)反復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件(如侵人性的回憶和夢魔)、保護(hù)性的反應(yīng)(如回避與情感麻木)、高度警覺三種主要癥狀，持續(xù)超過一個(gè)月以上，而且?guī)砹嗣黠@的痛苦，或者造成個(gè)體其他重要方面的功能受損，可被視為滿足PTSD診斷標(biāo)

7、準(zhǔn)(David, n.d.)。急性應(yīng)激性障礙類似于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Nolen, 2005)是一種建立在分離癥狀基礎(chǔ)上的診斷，該障礙患者具有下列獨(dú)立的癥狀中的三到四項(xiàng)癥狀：感覺麻木、感覺分離、或缺乏情感反應(yīng);對環(huán)境的知覺減弱(如茫然);感到事物不真實(shí);感到自己不真實(shí);以及對創(chuàng)傷的一個(gè)重要的部分遺忘。急性應(yīng)激性障礙與PTSD的區(qū)別在于創(chuàng)傷事件后發(fā)病的時(shí)間以及病程持續(xù)時(shí)間，急性應(yīng)激性障礙發(fā)生在創(chuàng)傷事件后四周內(nèi)，至少持續(xù)2天，但不超過4周。個(gè)體一旦脫離創(chuàng)傷性情境，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹С郑?對其應(yīng)激表示理解、同情，讓其描述發(fā)生了什么及他們的反應(yīng)，便能得到康復(fù)。急性應(yīng)激性障礙的主要癥狀與PTSD的預(yù)測因素有一定程度的重疊，從防治的角度來看，可以促使有可能發(fā)展成PTSD者就醫(yī)，利于促進(jìn)對PTSD的早期識別，也可以預(yù)測是否會(huì)發(fā)生遲發(fā)性PTSD。3.2評估PTSD的評估不同于其他心理障礙的評估，它是個(gè)事后評估(David, n.d.)，評估的是非常嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件以及導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生的某些主觀反應(yīng)。評估的兩個(gè)主要目的是:進(jìn)行診斷和制訂治療計(jì)劃。另外，多角度多維度的評估利于診斷出癥狀的全部內(nèi)容和形式，進(jìn)而確定P

8、TSD的共病情況。因?yàn)镻TSD往往有其他的心理障礙共病，最常見的為抑郁和物質(zhì)濫用。在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，就應(yīng)該及時(shí)根據(jù)事件類型，結(jié)合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素，對受害者的生理、心理、社會(huì)狀態(tài)以及應(yīng)對方式進(jìn)行全面評估。早期的評估可以緊急判斷創(chuàng)傷的可能性。評估的第一步是要確定病史中的主要?jiǎng)?chuàng)傷性事件(Weathers, Ruscio, & Keane, 1999)，包括事件本身以及事件發(fā)生的范圍和發(fā)生的頻率。評估創(chuàng)傷性事件可用的量表有:創(chuàng)傷應(yīng)激評估表(Traumatic Stress Schedule)、創(chuàng)傷性事件問卷(Traumatic Events Questionnaire)、創(chuàng)傷后應(yīng)激診斷量表(The Posttraumatic Stress Diagnos-tic Scale)、戰(zhàn)爭暴露量表(Combat Exposure Scale)、潛在應(yīng)激事件訪談量表(The Potential Stressful Events Interview) , PTSD臨床監(jiān)測量表(The DSM-W version of the Clinician-Administered PTSD Scale)。

9、國內(nèi)學(xué)者在參考國外有關(guān)文獻(xiàn)和評定量表的基礎(chǔ)上，編制了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(post-traumatic stress disorder self-rating scale, PTSD-SS)，經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信度和效度(劉, 馬, & 劉, 1998)。 4.治療與預(yù)防4.1心理治療心理治療是治療PTSD的重要方法，比精神藥物治療更為有效。干預(yù)過程中依據(jù)正常化、協(xié)同化、個(gè)性化原則，干預(yù)的形式可以多樣化，一對一的面談、電話咨詢、團(tuán)體輔導(dǎo)等方式可根據(jù)實(shí)際情況靈活采用。常見的治療方法包括：應(yīng)激免疫訓(xùn)練(Stress Inoculation Train-ing, SIT)、系統(tǒng)脫敏療法、延長暴露(prolong exposure, PE)和視覺暴露治療、認(rèn)知加工治療(Cognitive ProcessingTherapy, CPT)、眼動(dòng)脫敏和再加工(Eye Movement Desen-situation and Reprocessing, EDMR)4.2藥物治療 PTSD的藥物治療能緩解某些癥狀，減少患者的痛苦體驗(yàn)，通常作為心理治療的輔助措施，增加患者對心理治療的依從性。目前主要是使用選擇性5-經(jīng)色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物，它能夠明顯緩解抑郁、焦慮癥狀，改善睡眠質(zhì)量，減少回避癥狀。在我國還嘗試性應(yīng)用了中西藥結(jié)合治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，結(jié)果顯示起效快，副反應(yīng)少，患者的依從性高。另外，軀體癥狀的改善可以影響到個(gè)體情緒的改變，因此創(chuàng)傷事件發(fā)生后，應(yīng)針對個(gè)體的軀體癥狀及時(shí)給予藥物對癥治療。4.3預(yù)防早期干預(yù)的目標(biāo)應(yīng)針對不同的個(gè)體、社區(qū)、文化需要和特征而制訂，精神衛(wèi)生人員應(yīng)被納人到重大事故或?yàn)?zāi)難處理小組中，使精神衛(wèi)生服務(wù)整合到災(zāi)難處理的計(jì)劃之中。對職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域PTSD關(guān)鍵在于預(yù)防，主要措施在于加強(qiáng)安全教育和保護(hù)，防患于未然。完善職業(yè)環(huán)境的組織系統(tǒng)、社會(huì)支持系統(tǒng)、加強(qiáng)個(gè)體及群體心理素質(zhì)的培養(yǎng)，提高對創(chuàng)傷應(yīng)激事件的心理承受力也是其中關(guān)鍵環(huán)節(jié)。參考文獻(xiàn)Bak

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