背景  

重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 幸存者的身體、認(rèn)知和心理健康狀況經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)多種損傷，被稱為重癥監(jiān)護(hù)后綜合癥 (PICS)。這項(xiàng)工作的目的是為 PICS 的康復(fù)治療制定多學(xué)科和專業(yè)的指南。  

方法  

由 15 名醫(yī)療保健專業(yè)人員組成的多學(xué)科/專業(yè)工作組采用結(jié)構(gòu)化、基于證據(jù)的方法解決10 個(gè)科學(xué)問(wèn)題。對(duì)于每個(gè) PICO 問(wèn)題（患者數(shù)量、干預(yù)、比較和結(jié)果），確定最佳可用證據(jù)。根據(jù)建議分級(jí)、評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)原則，建議被評(píng)為“強(qiáng)烈推薦”、“推薦”或“治療選擇”。此外，還發(fā)現(xiàn)證據(jù)差距。  

結(jié)果  

證據(jù)產(chǎn)生12 項(xiàng)建議、4 種治療方案和一項(xiàng)預(yù)防或治療 PICS 的聲明。建議：應(yīng)進(jìn)行早期活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)/吞咽困難管理。譫妄預(yù)防側(cè)重于行為干預(yù)。ICU 日記可以預(yù)防/治療焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理健康問(wèn)題。建議早期康復(fù)方法以及長(zhǎng)期進(jìn)入專門的康復(fù)中心。治療選擇包括額外的身體康復(fù)干預(yù)措施。聲明：治療 PICS 的先決條件是定期重復(fù)評(píng)估有 PICS 風(fēng)險(xiǎn)或患有 PICS 的患者的身體、認(rèn)知和心理健康狀況。  

結(jié)論  

PICS 是一種多變且復(fù)雜的綜合征，需要個(gè)體多學(xué)科、多專業(yè)的方法。PICS 的康復(fù)應(yīng)包括對(duì)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和心理健康障礙的評(píng)估和治療。  

概要  

評(píng)估有發(fā)生重癥監(jiān)護(hù)后綜合征 (PICS) 風(fēng)險(xiǎn)的危重患者在 ICU 住院期間以及急性和康復(fù)住院和門診診療期間的身體、認(rèn)知和心理健康功能非常重要。通過(guò)早期活動(dòng)、物理治療、額外的測(cè)力計(jì)訓(xùn)練（騎自行車）和神經(jīng)肌肉刺激可以改善身體健康和運(yùn)動(dòng)功能。在開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)之前，標(biāo)準(zhǔn)化吞咽測(cè)試應(yīng)排除吞咽困難和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)將親屬納入診療、保留 ICU 日記和心理診療，改善心理健康。通過(guò)預(yù)防譫妄、譫妄早期多模式治療和/或注意力訓(xùn)練可以改善認(rèn)知健康。必須提高醫(yī)療保健專業(yè)人員的認(rèn)識(shí)并接受培訓(xùn)以識(shí)別 PICS。  

背景  

現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)使更多危重患者能夠在危及生命的危急情況下生存。危重疾病可能由手術(shù)、創(chuàng)傷、感染或病情惡化引起，并導(dǎo)致至少一個(gè)器官功能障礙，需要醫(yī)療、診療、治療、心理、社會(huì)和/或技術(shù)支持。這種支持通常在重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 中提供，但并不總能恢復(fù)健康。盡管生存率被認(rèn)為是重癥監(jiān)護(hù)的基準(zhǔn)，但 ICU 幸存者面臨著發(fā)病率、再住院率和死亡率的增加，以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和社會(huì)參與度的持續(xù)下降。重癥監(jiān)護(hù)后綜合征 (PICS) 一詞涵蓋了重癥患者所經(jīng)歷的癥狀和結(jié)果。PICS 由神經(jīng)學(xué)異質(zhì)復(fù)合體組成，可在 ICU 治療后的危重患者中觀察到。該綜合征的特征是身體認(rèn)知和/或心理功能出現(xiàn)新的或增加的損害，這種損害持續(xù)到住院后。如果以下一個(gè)或多個(gè)功能域受損，則存在 PICS。認(rèn)知障礙表現(xiàn)為譫妄以及注意力、記憶力、執(zhí)行功能和視覺(jué)空間知覺(jué)的缺陷。心理障礙包括抑郁癥、焦慮癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。身體損傷通常被概括為“重癥監(jiān)護(hù)室獲得性無(wú)力”(ICU-AW)，包括吞咽、呼吸、活動(dòng)和個(gè)人自主等神經(jīng)肌肉功能。嚴(yán)重的軸突重癥監(jiān)護(hù)神經(jīng)病導(dǎo)致恢復(fù)期延長(zhǎng)和恢復(fù)不完全。一種功能的損害可能會(huì)導(dǎo)致另一種功能的損害；例如，抑郁癥狀可能會(huì)導(dǎo)致身體健康狀況或認(rèn)知功能下降。PICS 的癥狀最早可能在入住 ICU 后 24 小時(shí)出現(xiàn)，并可能在出院后持續(xù) 5-15 年。所有三個(gè)領(lǐng)域的癥狀都可能在危重疾病的任何階段出現(xiàn)，無(wú)論是急性期、早期還是晚期。PICS 的癥狀并不特定于危重疾病的某些階段。發(fā)生 PICS 的風(fēng)險(xiǎn)是多因素的；危險(xiǎn)因素可能會(huì)在之前（例如，虛弱、先前存在的功能障礙）、期間（例如，鎮(zhèn)靜、譫妄持續(xù)時(shí)間、膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征）和之后（例如，焦慮、抑郁或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的早期癥狀）產(chǎn)生影響。疾?。┝粼?ICU。家庭也會(huì)受到影響，導(dǎo)致復(fù)雜、相互作用現(xiàn)象（圖 1）。由于不同的研究人群、診斷標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)估時(shí)間，報(bào)告的 PICS 患病率有所不同。據(jù)報(bào)道，在出院后 3 個(gè)月和 12 個(gè)月時(shí)，分別有 64% 和 56% 的 ICU 幸存者在三個(gè)功能水平中的至少一個(gè)水平上受損。對(duì)于至少兩個(gè)水平的功能損害，報(bào)告的患病率在 3 個(gè)月后為 25%，在 12 個(gè)月后為 21%。所有三個(gè)級(jí)別的損傷在 3 個(gè)月后影響 6%，在 12 個(gè)月后影響 4% 。據(jù)報(bào)道，急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 后至少 25% 和出院時(shí) 38-40% 的患者神經(jīng)肌肉功能受損。據(jù)報(bào)道，3 個(gè)月后 ICU 幸存者認(rèn)知障礙的患病率為 25-40%。出院后 12 個(gè)月報(bào)告的焦慮、抑郁和 PTSD 患病率分別為 38%、32 %和18 %。鑒于 PICS 在全球范圍內(nèi)的高患病率，迫切需要針對(duì) PICS 危重患者的康復(fù)指南。因此，這項(xiàng)工作的目標(biāo)是制定多學(xué)科和多專業(yè)的指南來(lái)評(píng)估、預(yù)防和治療受 PICS 影響的患者，以改善他們的身體、認(rèn)知和心理健康。本指南旨在促進(jìn)臨床決策和診療標(biāo)準(zhǔn)，以改善有發(fā)生 PICS 癥狀或受其癥狀影響的成年患者的治療結(jié)果。  

結(jié)果  

總共可以從文獻(xiàn)中找到一項(xiàng)聲明和 12 條建議以及四種用于 PICS 危重患者康復(fù)的治療方案（表 2）。這些建議按損傷的三個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行分類：身體康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)和心理康復(fù)。  

PICS 的診斷  

由于尚未對(duì) PICS 的診斷進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，因此根據(jù)良好的臨床實(shí)踐制定了一種聲明而不是一項(xiàng)建議。研究問(wèn)題哪些評(píng)估可用于診斷和預(yù)測(cè) PICS、推薦治療干預(yù)措施并報(bào)告相關(guān)進(jìn)展？陳述 1對(duì)住院時(shí)間≥ 48 小時(shí)的危重患者進(jìn)行篩查，以了解發(fā)生 PICS 的危險(xiǎn)因素以及在 ICU 住院期間、出院后、康復(fù)期間和結(jié)束時(shí)以及門診患者的 PICS 癥狀非常重要關(guān)心。最佳評(píng)估的選擇取決于多種因素，例如疾病的階段、環(huán)境、患者的癥狀和危險(xiǎn)因素以及進(jìn)一步診斷的可用性?；驹頌榱舜_定 PICS 的存在和影響，可以在身體功能層面以及活動(dòng)和參與層面進(jìn)行許多不同的評(píng)估，以評(píng)估身體、認(rèn)知和心理功能。評(píng)估危重患者長(zhǎng)期結(jié)局的不同方法包括診斷性隨訪研究、包括前危重患者及其親屬的德?tīng)柗乒沧R(shí)聲明、患者問(wèn)卷調(diào)查、治療前的綜合評(píng)估、ICU 周圍和術(shù)后。為了預(yù)防、減輕或治療 PICS 的典型癥狀，應(yīng)盡早在 ICU 或早期康復(fù)中通過(guò)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和心理評(píng)估來(lái)識(shí)別有發(fā)生 PICS 風(fēng)險(xiǎn)的患者。出院后或轉(zhuǎn)入康復(fù)中心以及門診診療期間應(yīng)重復(fù)進(jìn)行感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和心理評(píng)估，以確定這些領(lǐng)域的特殊治療需求。如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)損傷，則需要更廣泛的診斷測(cè)試，以便深入評(píng)估損傷并相應(yīng)地規(guī)劃治療干預(yù)。三個(gè)功能區(qū)的隨訪診斷應(yīng)在出院后 2-4 周進(jìn)行，并定期重復(fù)，至少在住院康復(fù)結(jié)束后 6-12 個(gè)月進(jìn)行。  

身體康復(fù)  

早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)  

危重患者的早期活動(dòng)是否會(huì)減少 PICS 的發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間？  

建議應(yīng)在入住 ICU 的最初幾天內(nèi)開(kāi)始早期活動(dòng)，具體取決于患者的恢復(fù)能力和一般狀況。  

推薦等級(jí)：A  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 1  

證據(jù)質(zhì)量：高。

治療方案：除了早期活動(dòng)之外，還可以考慮補(bǔ)充使用測(cè)力計(jì)（床上循環(huán)）。推薦等級(jí)：0

證據(jù)級(jí)別：B1

證據(jù)質(zhì)量：高?；驹砜祻?fù)運(yùn)動(dòng)是耗能過(guò)程，旨在維持和促進(jìn)人的活動(dòng)能力。早期活動(dòng)在入院后 72 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，并在 ICU 期間加強(qiáng)?？梢圆捎貌煌姆椒ㄟM(jìn)行各種早期活動(dòng)，包括被動(dòng)活動(dòng)（床上活動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES））、輔助練習(xí)（床上自行車、機(jī)器人、功能練習(xí)、阻力練習(xí)、轉(zhuǎn)移）、主動(dòng)練習(xí)（主動(dòng)練習(xí)、日常生活活動(dòng)、步行）或其他練習(xí)，例如認(rèn)知練習(xí)。通常建議在 ICU 住院期間進(jìn)行早期活動(dòng)，因?yàn)樗梢詫?duì)通氣時(shí)間和住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率和出院時(shí)的肌肉力量產(chǎn)生積極影響。盡管與常規(guī)診療相比，ICU 中的早期活動(dòng)似乎對(duì)長(zhǎng)期身體、功能、認(rèn)知或心理社會(huì)結(jié)果沒(méi)有顯著影響，但短期影響，例如機(jī)械通氣和住院時(shí)間或譫妄頻率減少ICU 可以進(jìn)行演示。這些問(wèn)題與患者和家屬密切相關(guān)。因此，我們建議根據(jù)明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，以盡可能最佳的劑量和頻率，對(duì)危重患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、跨專業(yè)的早期動(dòng)員。  

物理療法  

哪種物理治療方法可以減少 PICS 的典型表現(xiàn)，例如重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性無(wú)力 (ICU-AW)？  

治療方案：除了標(biāo)準(zhǔn)物理治療之外，還可以使用輪椅自行車測(cè)功機(jī)訓(xùn)練來(lái)提高肌肉力量和心血管健康。  

推薦等級(jí)：B  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 2，證據(jù)質(zhì)量：低。  

治療方案：力量訓(xùn)練可以作為標(biāo)準(zhǔn)物理治療的輔助手段，以提高步行速度。  

推薦等級(jí)：0  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 2。  

證據(jù)質(zhì)量：低。  

治療方案：可以使用電刺激大腿腹側(cè)肌肉組織來(lái)增強(qiáng)肌肉。  

推薦等級(jí)：0，  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 2，  

證據(jù)質(zhì)量：低。  

建議使用吸氣訓(xùn)練器訓(xùn)練吸氣肌，作為標(biāo)準(zhǔn)物理治療的輔助手段，可在短期內(nèi)增加吸氣肌的力量和生活質(zhì)量。  

推薦等級(jí)：B，  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 2。  

證據(jù)質(zhì)量：中等?；驹鞵ICS 患者經(jīng)常患有 ICU-AW，導(dǎo)致身體功能和活動(dòng)受限以及生活質(zhì)量下降。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療在這些患者的治療和預(yù)防進(jìn)一步并發(fā)癥中發(fā)揮著重要作用。運(yùn)動(dòng)康復(fù)從運(yùn)動(dòng)障礙的診斷開(kāi)始，并在出院后繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)床上和輪椅測(cè)力計(jì)訓(xùn)練、功能性電刺激、（吸氣）肌肉訓(xùn)練和門診物理治療計(jì)劃等干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)估，并與標(biāo)準(zhǔn)治療進(jìn)行比較。與各自的標(biāo)準(zhǔn)療法相比，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。器械輔助治療可以促進(jìn)危重患者的早期活動(dòng)和身體康復(fù)，并可以補(bǔ)充常規(guī)物理治療和作業(yè)治療，以改善感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能（手臂、手、姿勢(shì)和步態(tài)功能）和心肺運(yùn)動(dòng)能力。在目前缺乏科學(xué)證據(jù)的情況下，我們無(wú)法為 PICS 患者提供設(shè)備輔助治療的建議。在臨床實(shí)踐中，越來(lái)越多地使用帶電刺激和不帶電刺激的機(jī)器人輔助傾斜臺(tái)、機(jī)器人輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（床循環(huán)）、機(jī)器人輔助站立和步態(tài)訓(xùn)練。  

吞咽困難和氣管切開(kāi)插管的拔除  

哪些言語(yǔ)治療 (SLT) 干預(yù)措施可以導(dǎo)致氣管切開(kāi)插管的拔除并改善 PICS 患者的吞咽功能？建議由于氣管切開(kāi)患者經(jīng)常出現(xiàn)吞咽困難，因此在開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)之前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。  

推薦等級(jí)：B，  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 1，  

證據(jù)質(zhì)量：高。基本原理吞咽困難在氣管切開(kāi)術(shù)患者中很常見(jiàn)。SLT 的一項(xiàng)重要任務(wù)是吞咽障礙的診斷和治療以及氣管造口管的管理，最終移除氣管造口管。沒(méi)有研究專門關(guān)注 PICS 和吞咽困難治療；因此，無(wú)法對(duì) PICS 患者的吞咽困難治療提出建議。然而，在神經(jīng)早期康復(fù)方面與其他嚴(yán)重受影響的危重患者有很強(qiáng)的相似之處。因此，針對(duì)這些病例的相應(yīng)指南的建議被認(rèn)為對(duì) PICS 患者有效。使用帶有氣囊和通氣閥的氣管造口管進(jìn)行床邊篩查的吞咽臨床評(píng)估可靠性較低。埃文斯藍(lán)測(cè)試無(wú)法可靠地識(shí)別滲透。對(duì)于認(rèn)知和/或運(yùn)動(dòng)障礙的患者，可以在床邊進(jìn)行光纖內(nèi)窺鏡吞咽評(píng)估（FEES）。拔除氣管切開(kāi)插管的方法差異很大。拔除氣管切開(kāi)套管可改善結(jié)果。認(rèn)知康復(fù)，對(duì)于認(rèn)知康復(fù)，提出了四項(xiàng)建議。認(rèn)知療法，研究問(wèn)題哪些認(rèn)知干預(yù)可以預(yù)防 PICS 的發(fā)展或減少其表現(xiàn)？  

建議應(yīng)在 ICU 中和進(jìn)一步康復(fù)期間對(duì)重癥患者進(jìn)行基于計(jì)算機(jī)的注意力功能學(xué)習(xí)和/或旨在改善認(rèn)知的治療。  

推薦等級(jí)：B  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 1  

證據(jù)質(zhì)量：低。  

基本原理PICS 患者患有注意力、記憶和執(zhí)行功能的急性和慢性損傷。范圍界定審查，包括 Jackson 等人的 RCT發(fā)現(xiàn)認(rèn)知干預(yù)（注意力功能訓(xùn)練、心理教育、目標(biāo)管理訓(xùn)練）對(duì) MMSE、MoCA 或 TL-D 分?jǐn)?shù)以及生活質(zhì)量結(jié)果有顯著影響 。一項(xiàng)為期 3 個(gè)月的研究將接受門診認(rèn)知訓(xùn)練并結(jié)合物理治療和心理教育的 ICU 出院患者與等候名單上的患者進(jìn)行了比較，并在另外 3 個(gè)月后進(jìn)行隨訪。干預(yù)組的執(zhí)行功能顯著改善。  

譫妄的預(yù)防和治療  

研究問(wèn)題哪些非藥物干預(yù)措施可以預(yù)防危重患者出現(xiàn)譫妄？  

建議預(yù)防譫妄的干預(yù)措施應(yīng)包括多模式感覺(jué)、認(rèn)知和情緒刺激（動(dòng)員、有目的的刺激和參與、定向輔助、與家庭成員的聯(lián)系）。  

推薦等級(jí)：A  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 1 級(jí)  

證據(jù)質(zhì)量：高  

建議應(yīng)采取減輕壓力（疼痛、焦慮、睡眠、噪音）、改善溝通和家庭診療的干預(yù)措施。  

推薦等級(jí)：B  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 2 級(jí)  

證據(jù)質(zhì)量：低  

基本原理一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析 21 項(xiàng)預(yù)防譫妄的研究。他們建議采取諸如 ABCDEF 集束化與定期譫妄評(píng)估相結(jié)合的措施，例如 ICU 混亂評(píng)估方法 (CAM-ICU) 或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查清單 (ICDSC)。重癥患者譫妄的預(yù)防需要經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)和多模式干預(yù)措施。有跡象表明，壓力源（如疼痛、饑餓、口渴、導(dǎo)管、輸液系統(tǒng)、孤立、迷失方向、焦慮、睡眠不足）會(huì)使譫妄惡化。除了認(rèn)知和身體障礙外，重癥患者還患有ICU特有的問(wèn)題（監(jiān)護(hù)儀噪音、騷亂、隔離）以及饑餓、口渴、疼痛、焦慮、呼吸困難和抑郁等并發(fā)癥狀，這些癥狀影響和加重了重癥患者的癥狀。圖片。通訊輔助工具（平板電腦、帶語(yǔ)音閥的氣管切開(kāi)插管）有助于預(yù)防譫妄。早期活動(dòng)（取決于患者從坐在床邊到與治療師一起行走的能力）和與家人的接觸可顯著降低譫妄的發(fā)生率。鄧等人的薈萃分析對(duì) 6499 名危重患者進(jìn)行的研究表明，與親屬接觸和多模式干預(yù)（控制并發(fā)癥狀、減輕壓力）可降低譫妄發(fā)生率。早期活動(dòng)可顯著降低死亡率。梁等人和利頓等人研究發(fā)現(xiàn)，分別針對(duì) 7159 名和 1455 名重癥患者，認(rèn)知計(jì)劃（定向輔助、改善溝通）和環(huán)境改造（降噪、耳塞、眼罩、光線管理）對(duì)譫妄的頻率和持續(xù)時(shí)間有積極影響，如下所示：以及死亡率。譫妄會(huì)增加發(fā)生 PICS 的可能性。一旦出現(xiàn)譫妄，治療干預(yù)就會(huì)受到限制。因此，預(yù)防譫妄可以預(yù)防或減輕 PICS 的癥狀。  

研究問(wèn)題與安慰劑相比，氟哌啶醇治療在預(yù)防或治療譫妄方面的效果如何？  

建議不應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行氟哌啶醇預(yù)防性治療，因?yàn)榕c安慰劑相比，氟哌啶醇對(duì)譫妄的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間或結(jié)果沒(méi)有影響。  

推薦等級(jí)：B  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 級(jí)別  

證據(jù)質(zhì)量：高  

基本原理藥物干預(yù)研究比較了氟哌啶醇與安慰劑對(duì)譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間和結(jié)果以及撤機(jī)所需時(shí)間的影響。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和定性綜合發(fā)現(xiàn)氟哌啶醇和安慰劑在譫妄發(fā)生率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和結(jié)果方面沒(méi)有顯著差異。  

心理康復(fù)  

心理治療  

心理干預(yù)能否抵消 PICS 的心理后遺癥（焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）？建議患有焦慮、抑郁等適應(yīng)障礙的危重患者受益于心理干預(yù)。這些應(yīng)在 ICU 和/或早期康復(fù)中提供，如果可能的話，也應(yīng)向家庭成員提供。

推薦等級(jí)：B  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 2  

建議創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)通過(guò)心理教育和心理治療等干預(yù)措施進(jìn)行治療。  

推薦等級(jí)：B  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 2  

證據(jù)質(zhì)量：低  

建議應(yīng)在出院后的前 12 個(gè)月內(nèi)提供以心理穩(wěn)定為目標(biāo)的專業(yè)支持和后續(xù)診療。  

推薦等級(jí)：B  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 2  

證據(jù)質(zhì)量：低  

基本原理重癥患者面臨心理/精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)。出院后幾個(gè)月，焦慮和抑郁很常見(jiàn)。我們確定了兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 和三項(xiàng)綜述，其中一項(xiàng)是 Cochrane 報(bào)告。在 ICU，建議采用多學(xué)科方法，包括康復(fù)鍛煉、促進(jìn)溝通、溝通培訓(xùn)。出院后，應(yīng)提供心理治療干預(yù)措施，并將患者轉(zhuǎn)診至專門服務(wù)機(jī)構(gòu)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅發(fā)現(xiàn)了減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的作用。彈性訓(xùn)練能夠減少干預(yù)組的焦慮和抑郁，效果穩(wěn)定超過(guò) 12 周；佩里斯等人發(fā)現(xiàn)PTSD癥狀顯著減少，心理癥狀顯著改善，心理健康狀況穩(wěn)定。  

重癥監(jiān)護(hù)室日記  

研究問(wèn)題ICU 日記能否減少重癥患者出院后焦慮、抑郁和 PTSD 癥狀的發(fā)生率？建議應(yīng)實(shí)施ICU日記，以降低危重患者出院后出現(xiàn)焦慮、抑郁和PTSD癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。  

推薦等級(jí)：A  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 1  

證據(jù)質(zhì)量：中等。  

建議在 ICU 術(shù)后隨訪中，應(yīng)與醫(yī)療保健專業(yè)人員一起閱讀 ICU 日記。  

推薦等級(jí)：A  

證據(jù)級(jí)別：OECBM 1  

證據(jù)質(zhì)量：中等：  

基本原理ICU 日記由護(hù)士、治療師或家庭成員撰寫(xiě)，用于記錄危重患者通常無(wú)法記住的時(shí)期的事件。除了有關(guān)事件、訪問(wèn)或患者進(jìn)展的手寫(xiě)條目外，它還可能包含照片和心理教育信息。一般來(lái)說(shuō)，使用 ICU 日記可以降低焦慮、抑郁癥狀和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (PTSD) 的風(fēng)險(xiǎn)。由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的人員以患者為中心編輯 ICU 日記可能很重要。系統(tǒng)的綜合綜合表明，危重患者和家屬普遍積極接受，他們表達(dá)諸如更好地理解所經(jīng)歷的事情、有效應(yīng)對(duì)、繼續(xù)建立關(guān)系、意義和其他好處等結(jié)果。  

討論  

可以從文獻(xiàn)中提取一份聲明、12 條建議以及四種用于 PICS 危重患者康復(fù)的治療方案。這些建議按損傷的三個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行分類：身體康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)和心理康復(fù)。流行病學(xué)研究報(bào)告 PICS 影響 50-70% 的重癥監(jiān)護(hù)室幸存者，其影響在 ICU 住院后可持續(xù) 5-15 年。PICS 是一種神經(jīng)異質(zhì)性綜合征，影響患者從 ICU 出院后數(shù)周至數(shù)月，并表現(xiàn)為以下三個(gè)領(lǐng)域中至少一個(gè)的損害：身體、認(rèn)知和心理健康。這是第一個(gè)基于對(duì)現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)的嚴(yán)格評(píng)估而針對(duì) PICS 患者進(jìn)行多模式康復(fù)治療的指南。一個(gè)多學(xué)科工作組解決了與 PICS 康復(fù)治療相關(guān)的 10 個(gè)主要研究問(wèn)題，并尋找最佳可用證據(jù)，確定其質(zhì)量，并制定治療建議。該工作組提取了四項(xiàng)強(qiáng)烈建議、八項(xiàng)建議和 4 項(xiàng)治療方案。這 4 項(xiàng)強(qiáng)有力的建議分別涉及所有三個(gè)領(lǐng)域的康復(fù)、早期活動(dòng)、ICU 日記的使用以及譫妄的預(yù)防和治療。這四種治療方案都是針對(duì)身體損傷的治療。Mehrholz 之前的 Cochrane 綜述也沒(méi)有提出任何有關(guān) ICU-AW 治療的建議。由于缺乏適當(dāng)?shù)目茖W(xué)證據(jù)，關(guān)于減少 PICS 相關(guān)疲勞的治療和確保重返工作崗位的治療的兩個(gè)研究問(wèn)題仍未得到解答。PICS 在其質(zhì)量和出現(xiàn)時(shí)間方面的各種表現(xiàn)可以解釋科學(xué)證據(jù)的缺乏。此外，與患者群體、評(píng)估和結(jié)果測(cè)量相關(guān)的研究的異質(zhì)性不允許對(duì)治療進(jìn)行比較。包括同質(zhì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在內(nèi)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)很少。因此，非常需要進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)比較不同的干預(yù)措施，正如我們?cè)诒?3中指出的具體研究需求一樣。重癥患者隨時(shí)可能出現(xiàn)PICS癥狀；最早在進(jìn)入 ICU 后 48 小時(shí)內(nèi)，在 ICU 停留期間通過(guò)鎮(zhèn)靜劑掩蓋，或者在住院康復(fù)期已經(jīng)出院回家時(shí)，這些癥狀可能會(huì)延遲。此外，不同的癥狀可以同時(shí)或在危重疾病的不同階段出現(xiàn)。因此，反復(fù)篩查身體/運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、認(rèn)知和心理功能損傷非常重要。盡管國(guó)際上對(duì) PICS 認(rèn)識(shí)不斷提高，但對(duì)危重病幸存者的診療仍然分散。慢性健康損害需要持續(xù)診療。與中風(fēng)患者類似，眾所周知，通過(guò)多階段康復(fù)途徑可以獲得最佳結(jié)果。PICS 康復(fù)還應(yīng)該在各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，從重癥監(jiān)護(hù)病房、急性康復(fù)病房、急性后康復(fù)病房到門診診所、社區(qū)和住所。迫切需要促進(jìn)、實(shí)現(xiàn)和維持受 PICS 影響的患者的多學(xué)科康復(fù)治療。最好通過(guò)多學(xué)科方法來(lái)執(zhí)行，包括來(lái)自不同學(xué)科的專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和治療師，并在臨床實(shí)踐中實(shí)施最佳可用外部證據(jù)。  

局限性  

該指南有幾個(gè)限制。非常具體的文獻(xiàn)檢索考慮了超過(guò) 10 名參與者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)；限制性較小的搜索可能會(huì)產(chǎn)生更多結(jié)果；然而，偏倚風(fēng)險(xiǎn)和研究的有效性將會(huì)降低，因此不太可能獲得更多或不同的建議。盡管患者和家庭之間經(jīng)常就 PICS 進(jìn)行互動(dòng)，但沒(méi)有考慮 PICS 家庭和其他家庭方面。《以家庭為中心的診療指南》目前正在修訂中，其結(jié)果應(yīng)在本指南的下一次更新中予以考慮。進(jìn)一步的限制是缺乏關(guān)于疲勞和社會(huì)方面的建議，例如生活質(zhì)量和重返工作崗位，由于目前沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)，因此沒(méi)有建議。同樣，很少有研究驗(yàn)證診斷 PICS 及其后遺癥的各種評(píng)估，但它們不是理想的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，不具有可比性，也不允許推斷建議。最后，由于本指南是第一個(gè)針對(duì) PICS 患者多模式康復(fù)治療發(fā)布的指南，因此不能考慮以下方面：管理方案的描述；最適合每個(gè)選項(xiàng)的人群或臨床情況、指南應(yīng)用的促進(jìn)因素和障礙、關(guān)于如何將建議應(yīng)用到實(shí)踐、資源影響或監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的建議和/或工具。臨床指南可以幫助最大限度地實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。然而，像目前這樣的指南的制定并不能確保它們的使用。需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估這些指南在常規(guī)臨床實(shí)踐中可行性和實(shí)施情況。  

結(jié)論  

PICS 患者的適當(dāng)康復(fù)治療仍然是常規(guī)臨床實(shí)踐中的主要挑戰(zhàn)。個(gè)體化、多模式和跨學(xué)科的康復(fù)治療方法、對(duì)身體、心理和認(rèn)知健康功能的重復(fù)評(píng)估以及遵守循證指導(dǎo)可能是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，未來(lái)的結(jié)果研究可能會(huì)證明這一點(diǎn)。隨著新證據(jù)的出現(xiàn)，本指南將需要相應(yīng)更新。  

在重癥監(jiān)護(hù)期間、出院后、康復(fù)期間和結(jié)束時(shí)以及門診護(hù)理期間，篩查住院時(shí)間≥48 h的危重患者發(fā)生PICS和PICS癥狀的危險(xiǎn)因素非常重要。最佳評(píng)估的選擇取決于各種因素，如疾病的階段、環(huán)境、癥狀、患者的風(fēng)險(xiǎn)因素和進(jìn)一步診斷的可得性

劃重點(diǎn)：PICS康復(fù)的建議和治療方案

身體康復(fù)

1.  應(yīng)在ICU的最初幾天內(nèi)開(kāi)始早期活動(dòng)，以適應(yīng)患者的適應(yīng)能力和一般情況。(A)

2.  除了早期活動(dòng)外，還可以考慮補(bǔ)充使用測(cè)力儀(床上循環(huán))。（0）

3.除了標(biāo)準(zhǔn)的物理治療外，還可以使用輪椅自行車測(cè)力器訓(xùn)練來(lái)提高肌肉力量。（0）

4.  力量訓(xùn)練可以作為標(biāo)準(zhǔn)物理治療的輔助手段來(lái)提高步行速度。（0）

5.  電刺激大腿腹側(cè)肌肉可以用來(lái)加強(qiáng)肌肉。（0）

6.  應(yīng)使用吸入訓(xùn)練器訓(xùn)練吸氣肌，以增加吸氣肌的力量，并在短期內(nèi)作為標(biāo)準(zhǔn)物理治療的輔助手段提高生活質(zhì)量。(B)

7.  由于氣管造口術(shù)患者經(jīng)常出現(xiàn)吞咽困難，因此在開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的吞咽評(píng)估。(B)

認(rèn)知健康康復(fù)

8.  在危重病人和進(jìn)一步康復(fù)中，應(yīng)采用基于計(jì)算機(jī)的注意力功能學(xué)習(xí)和/或旨在改善認(rèn)知的治療。(B)

9.  預(yù)防譫妄的干預(yù)措施應(yīng)包括多模式的感覺(jué)、認(rèn)知和情緒刺激(動(dòng)員、有目的的刺激和參與、定向幫助、與家庭成員聯(lián)系)。(A)

10.  應(yīng)采取減少壓力(疼痛、焦慮、睡眠、噪音)、改善溝通和家庭護(hù)理的干預(yù)措施。(B)

11.  不應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣患者使用氟哌啶醇進(jìn)行預(yù)防性治療，因?yàn)榕c安慰劑相比，在譫妄的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間或結(jié)局方面沒(méi)有效果。(B)

心理健康康復(fù)

12.  患有適應(yīng)障礙(如焦慮和抑郁)的危重患者受益于心理干預(yù)。這些應(yīng)該是

已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)室和/或早期康復(fù)提供，如果可能的話也提供給親屬。(B)

13.  創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)通過(guò)心理教育和心理治療等干預(yù)措施加以治療。(B)

14.  應(yīng)在出院后的頭12個(gè)月內(nèi)提供專業(yè)支持和善后護(hù)理，以保持精神穩(wěn)定。(B)

15.  ICU日記應(yīng)用于降低重癥患者出院后出現(xiàn)焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。(A)

16.  在ICU后護(hù)理中，ICU日記應(yīng)與衛(wèi)生保健專業(yè)人員一起編寫(xiě)。(A)

未來(lái)的研究重點(diǎn)

對(duì)于危重患者PICS的不同癥狀的檢測(cè)、報(bào)告和評(píng)估，哪種評(píng)估組合和時(shí)間是最有效、可靠和可行的?

身體健康康復(fù)

哪些患者需要什么類型的早期活動(dòng)，康復(fù)過(guò)程中應(yīng)如何適應(yīng)其強(qiáng)度?早期康復(fù)對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果有什么影響?早期活動(dòng)是否能預(yù)防或減輕PICS的特定癥狀?預(yù)先存在的虛弱對(duì)ICU出院后的長(zhǎng)期預(yù)后有何影響?

什么時(shí)間和頻率的干預(yù)(如力量訓(xùn)練等)可以優(yōu)化潛在的效果?器械輔助物理治療(如輪椅自行車測(cè)力儀、電刺激等)對(duì)特定亞組PICS患者有效嗎?

諸如吞咽評(píng)估、費(fèi)用、氣管造口管管理、吞咽治療等干預(yù)措施是否能改善PICS典型的身體癥狀，如呼吸、吞咽和咳嗽的協(xié)調(diào)性減弱和/或吞咽功能?

認(rèn)知健康康復(fù)

認(rèn)知療法(注意力訓(xùn)練、基于計(jì)算機(jī)的心理教育訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)、目標(biāo)管理訓(xùn)練)能改善PICS患者和PICS高?；颊叩淖⒁饬Α⒂洃浟蛨?zhí)行功能嗎?

非藥物性譫妄預(yù)防和治療非藥物干預(yù)(即減輕壓力、減輕疼痛、減少睡眠剝奪)與標(biāo)準(zhǔn)或無(wú)治療在認(rèn)知功能或減少認(rèn)知PICS癥狀、活動(dòng)和參與方面的效果藥理譫妄預(yù)防和治療藥物干預(yù)與標(biāo)準(zhǔn)或無(wú)治療在減少譫妄發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間和認(rèn)知結(jié)果方面的效果

心理健康康復(fù)

心理治療:心理治療何時(shí)能改善PICS的典型心理癥狀，如焦慮、抑郁和創(chuàng)傷?

ICU日記何時(shí)是閱讀日記的最佳時(shí)機(jī)，如何接觸那些避免閱讀日記的無(wú)反應(yīng)者/患者，以及家庭寫(xiě)的日記與醫(yī)療保健專業(yè)人員寫(xiě)的日記是否有不同的影響

Renner et al. Critical Care (2023) 27:301

https://doi.org/10.1186/s13054-023-04569-5

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