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認知行為療法概述

什么是CBT

認知行為治療(Cognitive-behavioraltherapy，CBT)是由阿倫·貝克博士創(chuàng)立的一大類包括了認知治療和行為治療的心理治療方法，是通過改變個人非適應性的思維和行為模式來減少情緒和行為失調(diào)，改善心理問題的一系列心理治療方法的總和。目前，CBT已成為世界上傳播最為廣泛、被使用最多的心理治療方法。

CBT的作用不言而喻，但對于心理治療在抑郁癥治療中是否有效，部分人還存在著疑慮和/或誤解。實際上從文獻分析來看，CBT在治療輕-中度抑郁癥中的療效與藥物相當；在中-重度抑郁癥的治療中，CBT聯(lián)合藥物治療效果明顯優(yōu)于單純藥物治療。為期兩年的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CBT治療的患者復發(fā)率明顯低于僅通過藥物治療的患者。

英國NICE指南（指英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所）、美國APA指南（美國精神病學學會）、愛丁堡皇家醫(yī)學院SIGN指南（蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡國家臨床指南）和加拿大CANMET指南（加拿大雙相障礙治療指南）都推薦CBT為心理治療中的首選療法。需要特別指出的是，CBT是一種優(yōu)秀而有效的療法，但CBT不是萬能的：單用CBT治療適用于輕-中度患者，但不推薦單獨應用于中-重度患者，禁止單用CBT治療嚴重的抑郁癥患者。優(yōu)秀的療法需要被恰當使用?！吨袊钟粽系K防治指南》中的抑郁障礙管理部分共有九條內(nèi)容，但沒有任何一條內(nèi)容直接提到如何進行用藥管理，這與美國APA的治療原則類似。所提到的內(nèi)容全部是關于如何建立關系、進行評估、患者監(jiān)測、開展教育、提高依從性，這些問題通常比如何用藥更為關鍵。精神科醫(yī)生應學會兩條腿走路，既會藥物治療，又會心理治療?，F(xiàn)在的情況是，我國的多數(shù)精神科醫(yī)生沒有接受過系統(tǒng)的心理治療訓練。循證醫(yī)學證明了CBT是抑郁癥的心理治療中最為有效的方法，美國已經(jīng)將CBT納入了精神科醫(yī)生的必修課。2000年之后，CBT的使用呈指數(shù)式上升，已經(jīng)成為精神科心理治療的主流。

反觀另一方面，精神科藥物的研發(fā)在最近十年卻顯出“疲態(tài)”，精神科疾病的復雜性等原因?qū)е律鲜兴幤窋?shù)呈不斷下降的趨勢。主流觀點認為人是特殊的，不同于一般意義的動物，所以CBT這種從認知、行為角度入手的療法就變得更為重要。CBT原理

有些人認為CBT很簡單，CBT說簡單確實簡單，我們推崇把復雜的問題簡單化。CBT關注的就是認知和行為的改變，而且主張認知會改變行為和情緒。反之亦然，行為和情緒的改變也會影響認知從而形成一個循環(huán)，對于深陷“惡性循環(huán)”的抑郁癥患者，我們通過CBT治療讓其重歸良性循環(huán)。

可是CBT操作起來并不簡單，雖然法律給予了精神科醫(yī)生做心理治療的資格，但由于各方面原因并不是每個人都可以承擔。我們希望即便不能承擔起心理治療的工作，也應該有這方面的意識。精神科醫(yī)生可以和心理治療師組成合作團隊，相對系統(tǒng)的心理治療交給治療師完成，聯(lián)合治療則由精神科醫(yī)生負責。CBT的理論基礎分為行為部分和認知部分。行為部分認為抑郁是喪失、失去、缺乏獎勵或者不能獲得獎勵的結(jié)果，可以通過行為激活、問題解決技能等方法治療。CBT從行為角度來說需要進行橫向分析，通過刺激-個體-反應-結(jié)果（S-O-R-C）分析患者是一個什么樣的個體。

除此之外，還要進行縱向分析，因為所有的現(xiàn)象和問題都不是憑空產(chǎn)生的，他們與發(fā)展過程、社會化過程、早期行為模式、個人信條和社會規(guī)則都有關系。CBT聚焦當下而非過去，我們不可能讓患者重建個人經(jīng)歷，而應該讓患者注重眼前。無論是思維或是行為的改變都有可能促使情緒改變，進而影響認知最終實現(xiàn)全面變化。

普遍認為對于抑郁癥的患者應通過運動療法達到激活的目的，安排活動中需要注意疲勞問題。所有人都體會過疲勞，這是一種不良體驗。讓一個抑郁癥患者參加劇烈運動，產(chǎn)生疲勞不但不是一件好事，反而造成另一種痛苦的疊加。安排活動應該按照等級逐步進行，這一過程遵循不疲勞原則。所以，單獨看每一個技術貌似都不難，但如何駕馭，如何聯(lián)合使用是CBT中需要解決的問題，優(yōu)秀的醫(yī)生應該調(diào)動來訪者配合你一起工作。CBT流程

短程CBT可以分為6次進行： 第1次：了解抑郁與治療方法； 第2次：識別自動思維與行為激活； 第3次：對抗歪曲認知與功能行為； 第4次：改變歸因方式與任務分解； 第5次：發(fā)現(xiàn)核心信念與問題解決；

第6次：復習、目標和計劃、應對挫折和預防復發(fā)。

在進行12-20次的CBT時，前3次等于是把上述的短程治療的第一次治療進行放大，這期間的治療主要是為之后的治療做鋪墊。CBT需要先激發(fā)患者的治療動機，并不是上來就蠻干。認知行為治療不是批評，不是挑錯，更不是罵人。CBT過程中不應該表現(xiàn)出對患者的壓迫性，相反應該以“人本”思想看待患者，前期治療的鋪墊和動機激發(fā)是治療成敗的關鍵所在。心理治療分兩個層面：一是基礎治療，包括支持性治療、激發(fā)動機、建立關系、發(fā)現(xiàn)問題、引導患者增加依從性；二是專業(yè)理論指導下的專門治療。專門治療實際操作起來并不難，怎么在理論指導下使用是難點所在。如果沒有前期的鋪墊，上來就治療是不可能達到療效的。臨床運用CBT的要點是： 充分的治療關系 心理教育

激發(fā)治療動機（藥物、維持）對癥狀的自我監(jiān)控 行為激活 認知重建 評估很重要 適應癥

認知行為治療可以用于治療許多疾病和心理障礙，如抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)性厭食癥、性功能障礙、藥物依賴、恐怖癥、慢性疼痛、精神病的康復期治療等[3]。

其中最主要的是治療情緒抑郁病人，尤其對于單相抑郁癥的成年病人來說是一種有效的短期治療方法。抑郁癥

認知主題：剝奪、挫敗、失落。不合理認知：

極端化-抑郁者受挫后會無端地自罪自責，夸大自己的缺點，縮小自己的優(yōu)點； 自責-把全部責任歸咎于他們自己，表現(xiàn)出一種認知上的不合邏輯性和不切實際性。

消極思維：在他眼中的自己和未來，都蒙上了一層厚厚的灰色，他常常堅信自己是一個失敗者，并且失敗的原因全在于他自己。他堅信自己低人一等、不夠聰明、不夠稱職、不夠好看、不夠有錢等等。總之干什么都不會成功，都沒有希望。抑郁癥患者的這些觀點常常是扭曲的，與現(xiàn)實不相符合的。

核心信念：我不好，我不受歡迎，別人不喜歡我。

核心信念和個人經(jīng)歷、他對重要人物的認同以及對別人態(tài)度的感知等因素有關。如童年有過重大喪失體驗的人，孩子不能理解事情是跟他無關的，相反會認為和他有關，并且是由于他不好造成的，會形成“我不好”的核心信念。

抑郁癥最大的風險是自殺。自殺的認知主題：

一是高度的絕望感（貝克認為“絕望”指“對未來的消極觀念，消極期待或悲觀”），絕望程度越高越有可能自殺；

二是感到不能應付生活問題，斷定所遇到的問題不可能解決，會感到無路可走。所以危機干預中讓他們了解到事情有解決的可能性和可實行性，可以糾正不合理認知，降低自殺風險。焦慮癥

焦慮癥出現(xiàn)的認知主題：

1、夸大危險：對自己知覺到的危險過度夸大的反應;對事物的失控作災禍性的解釋。其認知的內(nèi)容大部分都是圍繞著身體或心理、社會的危險，如怕死去、怕發(fā)瘋、怕失控、怕暈倒、怕被人注視、怕出錯、怕發(fā)生意外等,他們會有選擇性地注意那些集中篩查身體或心理的威脅性信息。例如，當事人的一個親友患心肌梗塞死去，她在目睹搶救過程之后，頭腦中出現(xiàn)了“要是生心臟病就太可怕了”的想法，當夜睡夢中驚醒，感到心跳、胸悶,于是認為“已經(jīng)得了心臟病了”,這種災難性的想法和解釋將焦慮推向了高峰,形成了第一次驚恐發(fā)作。

焦慮患者的核心信念：

我沒有信心，我無能，外界是危險的。核心信念中多以”危險”為主題。危險的核心信念在軀體感覺和認知錯解中發(fā)揮著重要作用。危險的核心信念帶來危險的自動想法，進而引起焦慮。強迫癥

認知模式：

（1）、過高的不適當?shù)呢熑胃?/p>

對責任的錯誤理解這一模式是強迫癥特有的表現(xiàn)形式。他們具有對事件的過高的責任感，惟恐失職與過高的使命感、內(nèi)疚與罪惡感。

（2）、對威脅的評估

強迫癥患者對危險及傷害性后果估計過高及對個人應對能力的估計過低。（3）、完美主義

完美主義的思維方式——控制和減少傷害的一種方式，也是強迫癥狀產(chǎn)生和維持的主要因素，此認知模式會增加對危險的過高評價。強迫癥完美主義的形式包括：對事情的了解必須十分完美；什么都必須作到恰到好處；絕對對稱，確定并在思想上能控制。

（4）、思維的至關重要性

強迫癥患者因為害怕對不良后果負責，過分關注和控制自己的思維，思維與行為的界限不清，認為有某種思維將導致產(chǎn)生某種行為。（5）、過分要求控制

強迫癥的核心是他們的生活需要外部的控制，需要絕對地控制他們的環(huán)境，通過一切都做的十分完美來減少危險和避免批評的一種方法，強迫癥患者還要求自己的思想以避免危險和傷害，強迫觀念是過分控制不容許的思維的正常的精神系統(tǒng)的崩潰。

（6）、萬事要求確定

強迫癥患者不能耐受對完美和危險知覺的不確定，對自我效能的懷疑是強迫癥的認知方式之一。當事人苛求確定性的時候，他會反復說“我可能就是萬一出問題的那個人”，認知治療師承認這種存在的可能性而且不能被排除，其實真正的問題是為什么當事人難以接受不確定性？對這一問題的討論，就會引出其采用確定性來預測事物的需要的探討，它表明了當事人有完全控制的需要，否則災難就會降臨。神經(jīng)性厭食

認知主題：集中在對自身外形、面龐、體重等方面的不合理認知?！拔液芘帧?，“我不漂亮”，“瘦就是美”。

核心信念：

外形決定一切，我不漂亮，就沒有人喜歡我。我沒有吸引力。

禁忌癥

包括患有幻覺、妄想、嚴重精神病或抑郁癥的病人，受到嚴重的認知損害，不穩(wěn)定的家庭系統(tǒng)的病人就不適合進行認知行為治療。

需要強調(diào)的是心理教育的重要性，不要高估患者的認知水平，90%的患者和我們不處于同一認知水平?；颊邥唵蔚囊詾镃BT就是告訴他應該怎么做，但醫(yī)生并沒有錦囊。那么醫(yī)生在CBT過程中應該扮演什么樣的角色呢？醫(yī)生是一面鏡子，醫(yī)生要做的是幫助患者認知、了解自己，而不是直接提供問題的具體解決辦法。

不建立充分的治療關系，不進行教育就不能讓患者認識到這一點。醫(yī)生在完成自己的任務后就應該逐步退出患者的生活，而不是扮演患者導師、父母、伙伴之類的角色。醫(yī)患之間應該保持一種“非現(xiàn)實的現(xiàn)實關系”：“現(xiàn)實”指的是我們要和患者面對面交流，“非現(xiàn)實”指的是我們不應該在患者的現(xiàn)實生活中扮演角色。患者需要走出自己的路才能回歸社會，醫(yī)生不應該是他們的永久領路人。

中國的精神科醫(yī)生做出了大量的努力，取得了很大的成績，但工作還不夠完整，未來還有很長的路要走。

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