心理咨詢(xún)主流療法之一：

認(rèn)知行為療法（CBT)

Part 01

第一章｜認(rèn)知行為療法主要技術(shù)

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認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavior Therapy, CBT）是一大類(lèi)包括了認(rèn)知治療和行為治療的心理治療方法，因其循證基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)清晰、短程高效等特點(diǎn)，已成為世界上流行最為廣泛，被使用最多的心理治療方法。

認(rèn)知行為療法認(rèn)為，個(gè)人的思維方式會(huì)影響其情緒和行為。因此，干預(yù)重點(diǎn)是根據(jù)CBT重新構(gòu)建應(yīng)對(duì)心理障礙的認(rèn)知機(jī)制。CBT從這個(gè)前提出發(fā)，開(kāi)發(fā)并應(yīng)用了一系列技術(shù)。

1.認(rèn)知重組：認(rèn)知重組是一個(gè)心理過(guò)程，該技術(shù)允許患者識(shí)別和改變他們消極的或功能失調(diào)的思維模式，以挑戰(zhàn)患者的消極或扭曲的自動(dòng)推理，轉(zhuǎn)化患者的情感痛苦和失調(diào)行為。

認(rèn)知重組是最常用和最有效的CBT技術(shù)之一。斯坦福大學(xué)（美國(guó)）進(jìn)行的一項(xiàng)分析強(qiáng)調(diào)了它在治療恐懼癥的有用性。

2.暴露療法：暴露療法通過(guò)逐漸讓患者暴露在導(dǎo)致不適的情況或刺激中直面和克服他們的恐懼和焦慮。

近年來(lái)，暴露療法運(yùn)用了虛擬現(xiàn)實(shí)帶來(lái)的有效技術(shù)；

暴露療法從分析開(kāi)始，然后讓患者了解那些會(huì)強(qiáng)化他們的恐懼（恐懼癥）的機(jī)制和想法；

其目標(biāo)是打破回避的循環(huán)，讓患者更有效地管理他們的焦慮；

在每次治療中，心理學(xué)家都會(huì)逐步指導(dǎo)患者，以便他們能夠逐漸面對(duì)自己的擔(dān)憂和恐懼。

3.系統(tǒng)性脫敏：系統(tǒng)脫敏是CBT的重要技術(shù)之一。這項(xiàng)技術(shù)由心理學(xué)家約瑟夫·沃爾普（Joseph Wolpe）開(kāi)發(fā)。它類(lèi)似于暴露療法，只是從一個(gè)特定的前提開(kāi)始。

事實(shí)上，在系統(tǒng)性脫敏中，焦慮和放松不能同時(shí)共存。因此，必須先讓患者進(jìn)行放松練習(xí)，然后讓患者在恐懼情景中暴露。從這個(gè)起點(diǎn)出發(fā)，心理學(xué)家遵循以下的治療步驟：

創(chuàng)建病人恐懼的等級(jí)制度；

放松技巧訓(xùn)練；

虛構(gòu)的曝光；

現(xiàn)場(chǎng)曝光。

4.家庭作業(yè)：在CBT中，患者總是有“家庭作業(yè)”。他們需要每天記錄他們的想法和感受，以協(xié)助治療進(jìn)程的推進(jìn)。此外，家庭作業(yè)有助于他們意識(shí)到自己的心理敘事，以及這些事情如何影響了他們的情緒和行為。

5.活動(dòng)規(guī)劃和行為激活：另一種CBT技術(shù)是行為激活和活動(dòng)規(guī)劃。這些策略對(duì)于正在接受抑郁癥治療的患者來(lái)說(shuō)是必不可少的。它們對(duì)那些成癮或沉浸在自我毀滅行為模式中的人也很有用。

這項(xiàng)技術(shù)的主要目標(biāo)是促進(jìn)更健康的行為。安排新的活動(dòng)，以改變他們的幸福感和心理關(guān)注點(diǎn)。

6.重塑技術(shù)：重塑技術(shù)用來(lái)幫助個(gè)人通過(guò)觀察發(fā)展新的技能和行為?？吹狡渌诉\(yùn)用的健康、有益的行為，會(huì)激活人們的力量感。該技術(shù)允許患者學(xué)習(xí)真正有用的改變工具。重塑技術(shù)包括：

口頭的：通過(guò)指示；

象征性的：通過(guò)視頻和電影；

動(dòng)態(tài)的：親眼看到某人模仿；

自我強(qiáng)化：塑造的偶像強(qiáng)化了觀察者的正確行為。

7.壓力接種（免疫）訓(xùn)練 ：壓力接種技術(shù)由Donald Meichenbaum在20世紀(jì)70年代創(chuàng)立。其目的是幫助人們應(yīng)對(duì)壓力狀態(tài)。伊斯法罕醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行的一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了其在減輕癌癥患者痛苦方面的功效。這項(xiàng)技術(shù)基于三個(gè)原則：

壓力的心理教育；獲得應(yīng)對(duì)技能；日常生活中的實(shí)踐和概括。

8.問(wèn)題解決訓(xùn)練：今天，我們的社會(huì)和個(gè)人場(chǎng)景變得越來(lái)越復(fù)雜。因此，化解問(wèn)題的能力成為了一項(xiàng)核心能力。認(rèn)知行為療法特別關(guān)注這一領(lǐng)域。心理治療師指導(dǎo)患者采取以下步驟：

檢測(cè)挑戰(zhàn)和問(wèn)題；

了解原因；

思考不同的策略來(lái)解決這些問(wèn)題；

評(píng)估最合適的行動(dòng)和決策策略；

調(diào)節(jié)壓力和恐懼；

檢查結(jié)果。

9.自我控制：自我控制讓我們能夠采取更深思熟慮的行動(dòng)，并感到自己掌控自己的生活。在心理健康領(lǐng)域，很少有資源能像增強(qiáng)患者良好的自我控制能力那樣必要。這種心理能力能夠讓患者實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：

減少?zèng)_動(dòng)；

更好地調(diào)節(jié)情緒；

更一致的決定；

促進(jìn)相互關(guān)系的聯(lián)系；

10.行為糾正技術(shù)：行為糾正技術(shù)策略是CBT的基本技術(shù)。事實(shí)上，在心理治療環(huán)境中，建立更健康的行為并限制那些功能失調(diào)或有害的行為至關(guān)重要。實(shí)施的策略起源于行為心理學(xué)。它們?nèi)缦拢?/p>

懲罰；

減弱；

刺激飽和；

暫停；

過(guò)度糾正；

差異強(qiáng)化；

積極或消極的強(qiáng)化。

11.放松和呼吸技巧：近年來(lái)，認(rèn)知行為療法將正念技術(shù)納入其方法。這種古老的實(shí)踐包含一些有益的工具。事實(shí)上，呼吸、放松和正念是緩解多種癥狀的充足資源。發(fā)表在《印度心理醫(yī)學(xué)雜志》上的一項(xiàng)調(diào)查指出，正念CBT對(duì)治療焦慮癥的患者有效。

12.箭頭向上的提問(wèn)和回答：使用向上箭頭技術(shù)，認(rèn)知行為心理學(xué)家可以檢測(cè)患者功能失調(diào)思想的根源。他們提出了一系列問(wèn)題，用這些問(wèn)題推斷觸發(fā)原因。反過(guò)來(lái)，讓患者意識(shí)到構(gòu)建其不適感和非理性認(rèn)知方法的機(jī)制。

13.目標(biāo)設(shè)定技術(shù)：CBT旨在培訓(xùn)患者澄清和建立目標(biāo)。畢竟，人類(lèi)在日常生活中需要激勵(lì)因素來(lái)進(jìn)步、感到有用并保持活躍。此類(lèi)遵循以下一系列準(zhǔn)則：

澄清他們的夢(mèng)想和激情；

定義他們的目標(biāo)；

設(shè)定SMART目標(biāo)（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)且有時(shí)間限制）；

將這些目標(biāo)分解為更小的步驟；

思考行動(dòng)的步驟和機(jī)制；

保持動(dòng)力；

跟進(jìn)并評(píng)估結(jié)果。

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Part 02

第二章｜認(rèn)知行為療法的個(gè)案概念化

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認(rèn)知行為治療（CBT）的個(gè)案概念化的目的是為了讓認(rèn)知行為治療能靈活地滿足訪者的獨(dú)特需求，指導(dǎo)咨詢(xún)師的決策。用認(rèn)知行為療法的觀點(diǎn)去理解來(lái)訪者的問(wèn)題，將CBT理論概念在個(gè)案中找到對(duì)應(yīng)的具體內(nèi)容，概念化也可以理解為理論概念的具體化。

個(gè)案概念化包括四個(gè)要素：

1、建立一個(gè)問(wèn)題清單，包括主要的癥狀與問(wèn)題。

治療師需將在評(píng)估后期完成的清單上的問(wèn)題削減至5-8項(xiàng)，并按照治療的優(yōu)先等級(jí)進(jìn)行排序。并與來(lái)訪者達(dá)成共識(shí)，清單上的所有項(xiàng)目并非都會(huì)成為治療的重點(diǎn)，但會(huì)隨時(shí)提醒雙方有哪些問(wèn)題需要關(guān)注。

2、確認(rèn)產(chǎn)生這些障礙或問(wèn)題的機(jī)制。

這是個(gè)案概念化的關(guān)鍵，首先選擇一個(gè)或一組癥狀進(jìn)行聚焦，再選擇一個(gè)基本理論來(lái)分析這些癥狀，最后對(duì)個(gè)案進(jìn)行個(gè)性化的處理，對(duì)基本假設(shè)進(jìn)行進(jìn)一步的推論。

3、確認(rèn)在當(dāng)前激活了問(wèn)題的誘發(fā)因素。

治療師需要考慮此前假定的機(jī)制是否與來(lái)訪者產(chǎn)生當(dāng)下問(wèn)題之前所發(fā)生的事情有明顯的關(guān)聯(lián)，誘發(fā)因素可能是引起這類(lèi)想法的某個(gè)事件或情境。

4、考察當(dāng)前問(wèn)題在來(lái)訪者早期經(jīng)歷中的起源。

雖然采用認(rèn)知行為療法的治療師不會(huì)花大量時(shí)間來(lái)討論來(lái)訪者的早期經(jīng)歷，而是想辦法解決當(dāng)前的問(wèn)題，但考察個(gè)人成長(zhǎng)史，可以獲得支持假說(shuō)的更多證據(jù)。

橫向概念化

1.理解患者當(dāng)下存在的問(wèn)題、癥狀及其原因的過(guò)程。四個(gè)概念：情境、認(rèn)知、情緒和行為。

2.首先，確定來(lái)訪者存在的癥狀，即情緒和行為問(wèn)題；

3.其次，確定具體情境，在哪些情形下有這樣的表現(xiàn)；

4.最后，通過(guò)提問(wèn)，挖掘情境和情緒/行為間的認(rèn)知。

縱向概念化

1.縱向概念化的模型：自動(dòng)思維——中間信念——補(bǔ)償策略——核心信念——童年經(jīng)歷。

2.首先，自動(dòng)思維為起點(diǎn)，通過(guò)箭頭向下技術(shù)，確認(rèn)來(lái)訪者核心信念內(nèi)容；

3.其次，搜集早年養(yǎng)育經(jīng)歷，取得決定核心信念相關(guān)的童年資料；

4.了解其個(gè)人成長(zhǎng)史的素材，確定其補(bǔ)償策略類(lèi)型；

5.最后，根據(jù)補(bǔ)償策略和當(dāng)下的問(wèn)題情境，確認(rèn)其中間信念內(nèi)容。

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Part 03

第三章｜認(rèn)知行為療法的主要家族成員

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1.基于認(rèn)知重建的認(rèn)知行為矯正法

由梅肯鮑姆博士提出，其基本觀點(diǎn)是“行為改變的先決條件在于當(dāng)事人必須注意他們?nèi)绾嗡伎?、如何感受、如何表現(xiàn)及如何對(duì)別人產(chǎn)生影響”。

為了產(chǎn)生改變，當(dāng)事人必須介入其行為的內(nèi)部對(duì)話中，這樣他們才能夠在各種情境中評(píng)估自己的行為。

行為的改變可以分為三個(gè)階段：

第一階段：自我觀察

改變過(guò)程的第一步是當(dāng)事人學(xué)習(xí)如何觀察自己的行為。人們需要一個(gè)新的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，使他們能用新的觀點(diǎn)看他們的問(wèn)題。

這種重組概念的歷程是經(jīng)過(guò)來(lái)訪和咨詢(xún)師共同努力而達(dá)成的。

第二階段：開(kāi)始一個(gè)新的內(nèi)部自我對(duì)話

來(lái)訪對(duì)自己所說(shuō)的話必須能引起一個(gè)新的行為鏈（behavioral chain），一個(gè)與他們不適應(yīng)行為不相容的鎖鏈。

當(dāng)來(lái)訪學(xué)習(xí)改變那些使他們進(jìn)入治療的內(nèi)部對(duì)話（internal dialogue）時(shí)，新的內(nèi)部對(duì)話引導(dǎo)出新的行為，這是認(rèn)知重建重要結(jié)果。

第三階段：學(xué)習(xí)新技巧

學(xué)習(xí)技巧，并在現(xiàn)實(shí)生活情境中不斷加以練習(xí)。認(rèn)知重建可幫助來(lái)訪者改變對(duì)失敗的消極看法，因此能使他們更愿意參與所期望的活動(dòng)。

2.基于正念的壓力減輕

基于正念的壓力減輕(mindfulness based stress relief,MBSR)是將放松技術(shù)、冥想和通過(guò)瑜伽進(jìn)行的輕柔拉伸相結(jié)合的一種身體鍛煉方式，練習(xí)基于正念的壓力減輕的治療有助于對(duì)抗多種疾病和病癥。

MBSR是西方心理學(xué)和精神病學(xué)中的一種治療工具。思考過(guò)去或未來(lái)后完全回到現(xiàn)在的能力。

通過(guò)認(rèn)識(shí)到內(nèi)部和外部現(xiàn)實(shí)的雙重性, 個(gè)人可以自由地專(zhuān)注于所感知和體驗(yàn)的事物。

3.基于接受和承諾的療法

接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是一種將正念技巧與自我接納的實(shí)踐結(jié)合起來(lái)的心理療法，旨在幫助人們提升心理靈活性。

當(dāng)人們想要更愉悅的接受自己的想法和感受時(shí)，關(guān)鍵的角色是承諾( commitment)。

通過(guò)ACT，學(xué)會(huì)承諾自己去直面問(wèn)題而不是逃避壓力，即通過(guò)承諾自己采取有助于體驗(yàn)的行動(dòng)，讓自己冷靜地面對(duì)當(dāng)前的挑戰(zhàn)。

4.辯證行為療法

辯證行為療法(dialectical behavioral therapy,DBT)由傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法發(fā)展而來(lái)，整合了東方禪宗的辯證思想, 重點(diǎn)關(guān)注“改變”和“接受”之間尋找一種內(nèi)在平衡。

目的是使來(lái)訪者接納目前當(dāng)下的狀態(tài)，并明確與現(xiàn)實(shí)目標(biāo)的差距，開(kāi)展相應(yīng)的目標(biāo)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化自我效能感；同時(shí)運(yùn)用行為分析和問(wèn)題解決來(lái)改變病患不良的認(rèn)知和行為。

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大量實(shí)證研究表明，CBT對(duì)抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、進(jìn)食障礙等各類(lèi)心理障礙有顯著療效。CBT的主要著眼點(diǎn)，放在患者不合理的認(rèn)知問(wèn)題上，通過(guò)改變患者對(duì)已，對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來(lái)改變心理問(wèn)題。

認(rèn)知行為療法是當(dāng)今美國(guó)唯一認(rèn)可的、可以享受公費(fèi)醫(yī)保的心理服務(wù)項(xiàng)目。這種療法比精神分析要更容易實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化的操作、可量化地衡量療效。據(jù)美國(guó)心理學(xué)會(huì)調(diào)查統(tǒng)計(jì)“約一半的咨詢(xún)師完全或者部分應(yīng)用認(rèn)知療法來(lái)解決來(lái)訪者的心理問(wèn)題。

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