1、六、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (Posttraumatic stress disorder,PTSD),焦慮障礙,1,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,指經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境后而引起精神障礙的延遲出現(xiàn)或長(zhǎng)期持續(xù)存在 通常是在創(chuàng)傷事件后經(jīng)過(guò)一段無(wú)明顯癥狀的潛伏期才發(fā)病。潛伏期從幾日、幾周或數(shù)月不等，但大多數(shù)在6個(gè)月之內(nèi)，超過(guò)半年以上出現(xiàn)癥狀者少見。癥狀持續(xù)時(shí)間必須超過(guò)一個(gè)月，半數(shù)病例經(jīng)過(guò)約3個(gè)月完全恢復(fù)，其他病例的癥狀較為持久。,2,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在1980年修訂的DSM-首次出現(xiàn)，后來(lái)的ICD-10、CCMD-2也增加這一疾病的診斷（在CCMD-2里PTSD歸于心因性障礙一組疾病里）,3,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,PTSD的終生患病率大約為1.0%-2.6%（Hrlzor,etal.1987） 在危險(xiǎn)人群如退伍士兵、或狂暴犯罪的受害者中患病率則從3%至58% 各年齡人群均可發(fā)生 男女之間的比例基本相同,4,5,（一）臨床表現(xiàn),6,創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥的主要癥狀表現(xiàn)在三個(gè)方面：,1反復(fù)回憶創(chuàng)傷性體驗(yàn)無(wú)法控制地回想遭受創(chuàng)傷經(jīng)歷和體驗(yàn)。 2回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，或情感麻患者回避談及與創(chuàng)傷有

2、關(guān)的話題，或回避可能勾起恐怖回憶的事情和環(huán)境，似乎已經(jīng)遺忘了此事。有時(shí)可表現(xiàn)出一種“麻木”感（情緒遲鈍），對(duì)生活中的某些重要方面不愿提及和不感興趣，對(duì)周圍環(huán)境漠無(wú)反應(yīng)，快感缺乏，與人相處不親熱 3警覺(jué)性增高患者警覺(jué)性過(guò)高，易產(chǎn)生驚跳反應(yīng)，易激惹或暴怒發(fā)作。有的可表現(xiàn)出難以入睡，不能維持長(zhǎng)時(shí)期熟睡或易醒。注意力難以集中,7,本病的焦慮癥狀除了植物性神經(jīng)過(guò)度興奮的表現(xiàn)外，也可有突發(fā)的恐懼、驚恐發(fā)作，患者?？砂橛幸钟簟?nèi)疚情緒反應(yīng)，自殺觀念,8,DSM-中的診斷標(biāo)準(zhǔn),A.患者曾暴露于某一（精神）創(chuàng)傷性事件，存在以下二者： （1） 患者親自體驗(yàn)、目睹或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件。 （2） 患者有強(qiáng)烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。（注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為行為紊亂或激越。）,9,B.長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)地再體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，至少出現(xiàn)1種以上的下列癥狀:,（1）反復(fù)地不自由地出現(xiàn)有關(guān)創(chuàng)傷性事件的痛苦回憶，包括印象、思想或知覺(jué)。（注：如是幼兒，為反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題相關(guān)的一些游戲。） （2）反復(fù)出現(xiàn)關(guān)于類似創(chuàng)傷性事件的夢(mèng)境(惡夢(mèng)或夢(mèng)魘

3、）。（注：如是兒童，可能是敘述不清的令人可怕的夢(mèng)。） （3）突然發(fā)生的情感體驗(yàn)或行為，似乎創(chuàng)傷性事件又在重演（包括某些在清醒或酒醉時(shí)的似乎輕松的感覺(jué)，如錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及分離性閃回）。（注：如是幼兒，可出現(xiàn)持續(xù)創(chuàng)傷的再現(xiàn)。）,10,B.長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)地再體驗(yàn)創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，至少出現(xiàn)1種以上的下列癥狀:,（4） 病人接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象征該創(chuàng)傷性事件的刺激時(shí)，產(chǎn)生極大的精神痛苦。 （5） 病人接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象征該創(chuàng)傷性事件的刺激時(shí)，產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)。,11,C. 持續(xù)地回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的處境和事件，或有普遍性反應(yīng)遲鈍或麻木，至少包括以下三項(xiàng):,（1） 努力避免有關(guān)創(chuàng)傷性事件的觀念、感受或談話。 （2）努力避免從事或接觸可以喚起痛苦回憶的各種活動(dòng)、處境或人物 （3）不能回憶創(chuàng)傷性事件的某些重要方面(心因性遺忘癥)。,12,(4)對(duì)多種重要活動(dòng)的興趣顯著減退。 （5）與其他人疏遠(yuǎn)，對(duì)親人有陌生人似的情感。 （6）情感范圍顯著變窄（如不能表示愛(ài)戀）。 （7）對(duì)未來(lái)失去向往，缺乏對(duì)未來(lái)的想象、希望和打算（例如，不期望有一個(gè)好的工作、婚姻、兒女、或正常的生活享受）。,13,D.警

4、覺(jué)性增高的癥狀，表現(xiàn)為下列之2項(xiàng)以上:,(1)難入睡，不能維持長(zhǎng)時(shí)期熟睡，易醒; （2）易激惹，或易發(fā)怒;（3）注意力難以集中;（4）過(guò)分警覺(jué);（5）過(guò)分的驚跳反應(yīng)。,14,E.病程超過(guò)1個(gè)月。F.此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、工作或其他重要方面的功能受損。 注明： 急性：如病程在3個(gè)月之內(nèi)。 慢性：如病程在3個(gè)月以上。 伴延遲起?。喝绨Y狀在應(yīng)激后至少6個(gè)月才發(fā)生。,15,（二）病因?qū)W,一般認(rèn)為是創(chuàng)傷性經(jīng)歷與生物、心理、社會(huì)等因素相互作用所致結(jié)果,16,1.生物學(xué)因素,遺傳：有其他焦慮障礙家族史的人群發(fā)生PTSD的可能性明顯增加 True等(1993)對(duì)一組雙生子研究表明，經(jīng)歷同樣創(chuàng)傷性事件后，同卵雙生子發(fā)生比率明顯高于異卵雙生子 不少PTSD患者和正常人的對(duì)比研究表明，創(chuàng)傷可激活NE系統(tǒng)，導(dǎo)致患者警覺(jué)性和情緒體驗(yàn)比正常人表現(xiàn)出更強(qiáng)烈的反應(yīng),17,18,19,2、心理社會(huì)因素,心理分析觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷不斷地在腦海里閃現(xiàn)是一件十分痛苦的事，以致于痛苦的記憶要么通過(guò)分散注意力等方法加以克制，要么無(wú)意識(shí)地被壓抑。而患者在是否把創(chuàng)傷經(jīng)歷整和到自己原先的信念中內(nèi)心存在著沖

5、突。,20,行為理論認(rèn)為，PTSD的產(chǎn)生是害怕的一種條件反射 認(rèn)知理論認(rèn)為，PTSD病人發(fā)展了一種內(nèi)部認(rèn)知圖式 夸大危險(xiǎn)信息 對(duì)創(chuàng)傷性事件的消極解釋,21,病前的人格特點(diǎn)：依賴性人格、邊緣性人格 童年的創(chuàng)傷，如受歧視、受虐待、被遺棄、性的創(chuàng)傷、與父母分離的創(chuàng)傷等 既往有過(guò)某種精神障礙如驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、抑郁癥 缺乏社會(huì)支持,22,（三）治療,23,1心理治療,心理治療的目標(biāo)之一就是要使病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，回到當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)處境中來(lái)，削弱以至消除病人對(duì)已往創(chuàng)傷的情感體驗(yàn)和反應(yīng)。 心理治療的初期目標(biāo)在于減輕焦慮癥狀，緩和其情緒痛苦。 支持心理治療對(duì)癥狀不嚴(yán)重者有效鼓勵(lì)患者傾訴其痛苦體驗(yàn)，設(shè)身處地地理解患者的情感，向患者說(shuō)明各種常見癥狀（如失眠、易激惹、與家人疏遠(yuǎn)）的來(lái)龍去脈深入系統(tǒng)的心理治療澄清創(chuàng)傷性經(jīng)驗(yàn),24,集體治療如美國(guó)對(duì)越戰(zhàn)退伍軍人的PTSD的小組治療 行為療法主要采用暴露主的技術(shù) 如系統(tǒng)脫敏法 放松訓(xùn)練或生物反饋治療 認(rèn)知治療常和行為療法常聯(lián)合使用 在治療過(guò)程中，社會(huì)支持系統(tǒng)起到積極的作用,25,2藥物療法,急性期，尤其是病人焦慮的痛苦嚴(yán)重時(shí)，藥物治療往往是必要的 SSRI,26,危機(jī)干預(yù)

6、,27,心理創(chuàng)傷按時(shí)間分為四個(gè)階段,在創(chuàng)傷的當(dāng)時(shí)（急性應(yīng)激障礙） 12天后 12周后 13個(gè)月后,不同階段治療師角色,第一階段：像父母親 第二階段：像教師 第三階段：像治療師 第四階段：像哲學(xué)家,第一階段：創(chuàng)傷的當(dāng)時(shí)（像父母親）,大腦反應(yīng)處于原始水平，此時(shí)的干預(yù)措施也應(yīng)該是原始的，像父母親： 給受害者吃的或喝的 給受害者裹上毛毯等使他們感到溫暖（提供住處等） 送受害者回家 給受害者電話讓受害者打電話給家人或親屬 幫助受害者找到遺失的財(cái)物,要點(diǎn)：此時(shí)做比說(shuō)更原始，做更重要,第一階段：創(chuàng)傷的當(dāng)時(shí),此時(shí)他們很難作出理智的決定，因此你應(yīng)該幫助他們 應(yīng)付警察、記者、保險(xiǎn)等 給受害者機(jī)會(huì)談自己的經(jīng)歷（稍后），但不要催促 幫助受害者熟悉周圍環(huán)境 應(yīng)對(duì)失眠和闖入性回憶 計(jì)劃下次治療,干預(yù)原則,心和心的接觸 如果可以，以肢體接觸受害者（需要觀察受害者反應(yīng)），因?yàn)榻佑|是原始的 少說(shuō)多做 簡(jiǎn)單的語(yǔ)言，如：“我在這里可以幫你”,不要做,縮小事件的影響 責(zé)備受到創(chuàng)傷的人 愚蠢的玩笑（原始狀態(tài)的大腦不懂玩笑） 尋找刺激（滿足好奇心，如：?jiǎn)柖嗌偃耸軅蛩劳龅鹊龋?不公正的猜疑 忘記發(fā)生的事件,應(yīng)該做的,保護(hù)受害者，

7、給受害者安全 承認(rèn)事件的影響 激活支持系統(tǒng) 心理教育（在第二階段開始）,第二階段：12天后,像一個(gè)教師 組織一個(gè)團(tuán)體（810個(gè)受害者）安靜的環(huán)境、充足的時(shí)間（談出故事） 建立一個(gè)共同的敘事環(huán)境 幫助受害者從異常的記憶（破碎、混亂、無(wú)序、片斷記憶）轉(zhuǎn)化為正常記憶（編碼記憶） 促進(jìn)小組的凝聚和支持 幫助受害者解決內(nèi)疚和懷疑 每個(gè)受害者所描述的內(nèi)容是整個(gè)事件的一部分，鼓勵(lì)受害者相互幫助，把整個(gè)事件整合起來(lái),第二階段：12天后,像個(gè)教師 在每個(gè)受害者講完故事后，給予心理健康教育，如果可以，應(yīng)盡可能的具體 應(yīng)對(duì)周圍環(huán)境：朋友、親屬、陌生人 幫助受害者解釋自責(zé)和內(nèi)疚 解釋在創(chuàng)傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)的行為（逃跑、發(fā)抖等），“你所有的行為都是大腦處于原始水平反應(yīng)，而不是主觀上想好這么做的”,第二階段干預(yù)流程圖,生活是可以預(yù)期 生活是可以控制 生活是公平、公正 生活是有意義的 我是強(qiáng)大的,遭遇 創(chuàng)傷,不可預(yù)期 威脅生命 壓倒一切 無(wú)助,意識(shí)不到痛覺(jué) 沒(méi)有情緒 非常多的行為 清晰的意識(shí) 強(qiáng)壯的身體,生存反應(yīng),易受 攻擊,闖入,否認(rèn),過(guò)度喚起,重新經(jīng)歷,麻木,三類癥狀,創(chuàng)傷特點(diǎn),恢復(fù),生活的錯(cuò)覺(jué)或期望：生活是,生活是可

8、以預(yù)期的 生活是可以控制的 生活是公平、公正的 生活是有意義的 我是強(qiáng)大的,這些對(duì)生活的錯(cuò)覺(jué)是創(chuàng)傷時(shí)保護(hù)的外殼,創(chuàng)傷事件的特點(diǎn),不可預(yù)期的 威脅到生命的 壓倒一切的 無(wú)助的 不公平的（不是發(fā)生在每個(gè)人身上的）,生存反應(yīng)（原始的）,當(dāng)人受到威脅或處于危險(xiǎn)當(dāng)時(shí)的行為反應(yīng) 搏斗 逃跑 僵住（使感覺(jué)敏銳、肌肉緊張） 完全順從（使兇手松懈）,所有的這些行為大腦都已經(jīng)預(yù)先設(shè)定好了你的選擇,生存反應(yīng),意識(shí)不到痛苦 沒(méi)有情緒反應(yīng)（只有在安全的時(shí)候才會(huì)哭） 非常多的行為（忙亂）,創(chuàng)傷后產(chǎn)生癥狀的原因,生活是可以控制錯(cuò)覺(jué)的被打破 生活是公平、公正的錯(cuò)覺(jué)被打破 生活是可以預(yù)期的錯(cuò)覺(jué)被打破 我不是脆弱的錯(cuò)覺(jué)被打破 面對(duì)新的問(wèn)題，大腦處于高度警覺(jué)狀態(tài) 大腦試圖自我修復(fù),原有生活錯(cuò)覺(jué)的外殼被打破是產(chǎn)生癥狀的主要原因,創(chuàng)傷后的癥狀：三類,第一類：過(guò)度喚起 第二類：重新經(jīng)歷 第三類：麻木,第一類：過(guò)度喚醒,害怕 憤怒 緊張 焦慮 沖動(dòng) 失眠 不信任 易激惹 注意力集中困難,第二類：重新經(jīng)歷,惡夢(mèng) 閃回：潛抑夢(mèng)境中。 回避：避免與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)事物接觸-泛化 內(nèi)疚： 自責(zé)： 片斷的圖片/聲音/氣味插入,第三類：麻木,話多

9、 頭痛 乏力 感覺(jué)疏離 感覺(jué)分離 抑郁 遺忘（這是一種保護(hù)機(jī)制，不應(yīng)該和受害者探討遺忘的內(nèi)容）,創(chuàng)傷后的應(yīng)對(duì)原則,對(duì)于否認(rèn)的受害者應(yīng)該激活他去討論這個(gè)問(wèn)題 任何有助于恢復(fù)生活安全感錯(cuò)覺(jué)的都是有效的（方法讓受害者自己選擇） 盡量回到舊的熟悉的環(huán)境中（不應(yīng)該去嘗試新的事物，因?yàn)閷?duì)新的事物缺乏可控制感，如出去旅游等 ） 使受害者找到公平感是很重要的 幫助受害者找到安全,創(chuàng)傷后應(yīng)對(duì)方法,一幕一幕的敘事（如：滿滿的一杯水，是加不進(jìn)東西的，只有把它倒出來(lái)，才能加入新的東西） 尋找真實(shí)的信息 尋找社會(huì)支持 尋找意義（生命的意義、愛(ài)的意義） 尋找平衡，接觸創(chuàng)傷和不接觸創(chuàng)傷（大腦有自我修復(fù)的功能，就像皮膚受損一樣，經(jīng)常去弄它或不去管它都不利于恢復(fù)） 圍繞恐懼建立界限（具體場(chǎng)合） 積極運(yùn)動(dòng)，分散注意力 放松訓(xùn)練 行為策略（預(yù)防事情的發(fā)生） 與他人進(jìn)行比較,出現(xiàn)下列癥狀提示可能發(fā)展為PTSD,反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn) （不由自主地反復(fù)回想 ） 連續(xù)高度喚起（24小時(shí)持續(xù)緊張不安） 過(guò)分警覺(jué)（植物神經(jīng)過(guò)度興奮狀態(tài) ） 嚴(yán)重的情緒癥狀（焦慮、抑郁、強(qiáng)迫等） 持續(xù)的回避（對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘 ） 對(duì)未來(lái)失去信心（不期望正常生活享受 ）,第三階段：一周兩周后,像個(gè)治療師 請(qǐng)受害者講發(fā)生事件的故事：注意是否減少了很多細(xì)節(jié)；注意是否存在空白（遺忘） 檢查創(chuàng)傷癥狀 具體疼痛的位置 和受害者討論如何恢復(fù)正常的生活 對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng),出現(xiàn)下列癥狀提示PTSD,46周下列癥狀沒(méi)有改善 強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，行為沖突 不能集中注意力，心不在焉的狀態(tài) 冷漠 喪失與他人有關(guān)的情感 高度喚起 濫用酒精 持續(xù)回避,第四階段：一個(gè)月或兩個(gè)月后,像個(gè)哲學(xué)家 讓受害者敘事，注意是否還有很多的細(xì)節(jié)以及描述過(guò)程中的情感反應(yīng) 賦予意義，把經(jīng)歷整合到自己的生活中去，非常重要。（應(yīng)該是受害者自己述訴） 檢查受害者創(chuàng)傷后的癥狀 恢復(fù)正常的生活 對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng) 對(duì)周年紀(jì)念日的反應(yīng),下列癥狀提示PTSD,不能發(fā)揮正常的生活功能 退縮、社交問(wèn)題 人格改變 嚴(yán)重的抑郁,如何判斷創(chuàng)傷是否解決了,對(duì)身體的反應(yīng)有所控制（情感控制、自我存在） 心跳減緩（恢復(fù)正常） 對(duì)相關(guān)事件情感已經(jīng)可以控制 相關(guān)事件的想法不會(huì)經(jīng)常閃回或闖入 自己能夠控制自己的思維 在敘事過(guò)程中帶有情感 自信恢復(fù) 人際關(guān)系重建 賦予事件的意義,

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