脊髓損傷是一種可致人終生殘疾的嚴(yán)重?fù)p傷, 近年來(lái)隨著交通事故的增多、體育運(yùn)動(dòng)性損傷的增加，以及其他一些致傷因素的存在，脊髓損傷發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外都呈逐年上升趨勢(shì)。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多數(shù)患者經(jīng)搶救可存活下來(lái)，但大都留有各種功能障礙，嚴(yán)重影響了患者今后的生活質(zhì)量。近十年來(lái)，隨著分子生物學(xué)的突飛猛進(jìn)，基因技術(shù)的出現(xiàn)，SCI的研究取得了令人振奮的進(jìn)展，但研究成果尚無(wú)法應(yīng)用于臨床實(shí)踐，現(xiàn)階段SCI的中后期治療仍以康復(fù)訓(xùn)練為主。通過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)治療, 能最大限度地恢復(fù)患者肢體殘存功能, 減少并發(fā)癥, 提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將近年來(lái)的康復(fù)治療綜述如下：廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院康復(fù)科陳舜喜

一、SCI康復(fù)評(píng)定方法的完善

康復(fù)評(píng)是康復(fù)醫(yī)學(xué)重要組成部份，康復(fù)醫(yī)療往往以康復(fù)評(píng)定開(kāi)始, 又以康復(fù)評(píng)定結(jié)束。近年來(lái)的發(fā)展主要是對(duì)SCI嚴(yán)重程度的評(píng)定方法和對(duì)SCI后功能恢復(fù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察的方法的完善，包括新修改的ASIA SCI神經(jīng)功能的分類標(biāo)準(zhǔn),Ashworth痙攣評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), 用改良的Barthel指數(shù)（MBI）進(jìn)行生活自立能力評(píng)定, 以及用抑郁狀態(tài)問(wèn)卷和自評(píng)抑郁量表來(lái)評(píng)定抑郁和焦慮, 另外一些新的檢查手段也用于SCI的評(píng)定, 如脊髓誘發(fā)電位, 肌電圖, 經(jīng)顱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等。這些方法的應(yīng)用使SCI的康復(fù)評(píng)定更標(biāo)準(zhǔn)化, 定量化。

二、SCI的康復(fù)治療方法進(jìn)展

（一）、物理治療

1、  高壓氧治療

高壓氧治療對(duì)急性截癱, 尤其是不完全性截癱是一種完全有效的治療方法, 可促

進(jìn)脊髓運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)功能恢復(fù), 對(duì)截癱的康復(fù)有重要意義。已有研究表明(1),脊髓損傷的特征改變?yōu)榧顾枞毖毖?。而高壓氧可以增加患者機(jī)體血氧含量, 改善脊髓損傷段的缺氧,

提高傷段脊髓的氧張力及彌散率。傷后4-6h是SCI高壓氧治療的“黃金時(shí)間”, 在傷后24小時(shí)?行多次治療, 最少2次, 可以3次或更多, 但每次治療不超過(guò)2小時(shí), 并一定間隔2小時(shí)以上, 以避免氧中毒(2)。褚光等(3) 在傷后6h予202.67-303.97kpa的純氧吸入60min,4-6h重復(fù),10d為一療程, 取得滿意療效。而李志才等(4) 則認(rèn)為治療壓力不要超過(guò)202.67kpa, 此壓力下既安全又能防止受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧中毒。

2、  電刺激治療

         電刺激治療脊髓損傷的作用:<1>可刺激脊髓損傷后的軸突再生, 并且使神經(jīng)細(xì)胞處于活躍狀態(tài)以利于軸突再生；<2>緩解肌肉痙攣, 阻止肌肉萎縮, 改善肌肉的形態(tài)和功能；

<3>改善膀胱功能。電刺激既能增加膀胱肌肉收縮能力, 宜也能緩解膀胱肌肉痙攣, 增加膀胱容量(5);<4>減輕脊髓損傷后截癱性疼痛, 其可能的作用機(jī)制: ① 、鈣離子通道改變學(xué)說(shuō)：脊髓損傷后在損傷區(qū)立即產(chǎn)生一個(gè)?大的內(nèi)生性損傷電場(chǎng)，這種損傷電流主要能增加Na+及Ca2+的離子形成, 后者可破壞神經(jīng)絲, 促使軸突變性。如果在脊髓遠(yuǎn)側(cè)置入一陰極電場(chǎng), 將在軸突軸漿內(nèi)產(chǎn)生一種正好與內(nèi)生損傷電流方向相反的微電流, 可抵消損傷電流, 起到保護(hù)脊髓神經(jīng)軸突退變的作用(6) ；② 、神經(jīng)趨化說(shuō)：Jaff提出, 神經(jīng)纖維中的許多大分子, 如NGF等促進(jìn)神經(jīng)再生的物質(zhì), 自身帶有較強(qiáng)電荷, 這些物質(zhì)在電刺激作用下向負(fù)電極方向聚集, 促使神經(jīng)纖維向負(fù)極生長(zhǎng)；③ 、分子電泳假說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為電場(chǎng)能改變神經(jīng)膜分子的分布, 從而控制跨膜運(yùn)輸, 影響神經(jīng)生長(zhǎng), 這種電子電泳再分布帶動(dòng)了軸漿內(nèi)構(gòu)成軸突骨架的神經(jīng)中絲及微管的運(yùn)動(dòng), 促使神經(jīng)向負(fù)極生長(zhǎng)；④ 、促進(jìn)DNA及蛋白質(zhì)合成說(shuō)：電刺激神經(jīng)組織后, 有促進(jìn)DNA及蛋白質(zhì)合成的作用；⑤ 、促毛細(xì)血管生長(zhǎng)說(shuō)：該觀點(diǎn)認(rèn)為電刺激可促進(jìn)毛細(xì)血管生長(zhǎng), 而神經(jīng)的生長(zhǎng)具有血管趨向性, 從而間接促進(jìn)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)；⑥、興奮學(xué)說(shuō)：電刺激可促使脊髓損傷后處于休克或休眠狀態(tài)下的脊髓神經(jīng)元覺(jué)醒, 并隨剌激次數(shù)的增加, 神經(jīng)元的興奮性得到迅速恢復(fù)(7) 。電刺激常用方法有：脈沖電磁場(chǎng), 直流電場(chǎng), 外置電場(chǎng)。目前一致認(rèn)為脊髓損傷后宜盡早行電針刺激, 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示針刺對(duì)早期脊髓損傷具有明顯治療作用, 最佳時(shí)間是傷后2-8h(8), 電針有效刺激時(shí)間為15-30min, 長(zhǎng)時(shí)間(＞45min) 靜留針不利于提高療效, 甚至加重病情(9) 。丨

3、  自血光量子療法(ALQ)

自血光量子療法能改善脊髓血液循環(huán), 促進(jìn)血腫吸收、水腫消退, 保護(hù)神經(jīng)元傳導(dǎo)束的細(xì)胞、亞細(xì)胞結(jié)構(gòu), 促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的恢復(fù)。傷后48h應(yīng)用ALQ可減少繼發(fā)性、進(jìn)行性脊髓損傷(10) 。

(二) 、肌力恢復(fù)

SCI后由于失神經(jīng)支配及肌肉失用可致肌肉萎縮和肌力減退,Signorile JF等研究認(rèn)為盡管腎上腺素能β1受體激動(dòng)劑的應(yīng)用會(huì)引起一定的副作用, 但是卻能明顯改善SCI后肌萎縮, 增加肌肉的橫截面積。Erika scrernin等(11) 證實(shí)每周規(guī)則功能性電刺激誘導(dǎo)的下肢踏車運(yùn)動(dòng)能明顯增加SCI患者下肢肌肉的橫截面積和肌肉組織與脂肪組織的比率。有學(xué)者認(rèn)為, 藥物和電刺激治療相結(jié)合可能是未來(lái)完全性SCI患者肌力恢復(fù)的研究發(fā)展方向之一。

(三) 、步行能力康復(fù)

過(guò)去理論上只有L1以下的完全性截癱患者經(jīng)過(guò)訓(xùn)練才有獲得站立及實(shí)用性步行的可能, 但近幾年隨著康復(fù)工程技術(shù)的發(fā)展, 使T4以下的截癱患者也有可能重新站立起來(lái), 具有實(shí)用性步行及參與社會(huì)活動(dòng)的能力。主要應(yīng)用有ARGO往復(fù)式截癱步行器以及應(yīng)用功能性電刺激與踝足矯形器相結(jié)合的助行器。由于SCI患者有氧能力常明顯下降, 嚴(yán)重限制了步行能力的康復(fù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外廣泛進(jìn)行了減重狀態(tài)下的步行訓(xùn)練模式探討, 臨床上取得了滿意療效, 豐富了脊髓損傷康復(fù)的手段。

(四) 、泌尿系康復(fù)

SCI患者由于膀胱功能障礙引起的嚴(yán)重尿潴留和尿路感染, 常導(dǎo)致慢性腎功能衰竭, 是SCI患者后期死亡的主要原因。對(duì)于潴留型排尿功能障礙者的尿道管理, 現(xiàn)普遍認(rèn)為采用間歇性清潔導(dǎo)尿不僅不會(huì)增加尿道感染的發(fā)生率, 而且可能降低尿道感染的發(fā)生率, 是目前最常用的尿道管理方法之一。近年來(lái)我國(guó)許多醫(yī)務(wù)工作者采用肌松劑(如Baclofen) 治療SCI后膀胱痙攣, 取得一定效果。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)(12)-(14), 用阻止神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放的肉毒素A和辣椒毒素能明顯提高膀胱逼尿肌和括約肌的協(xié)同性, 同時(shí)也能調(diào)整腸道功能, 促使排便功能恢復(fù)。Brindlcy 進(jìn)行置入電極的電刺激研究, 將微型電極或微型芯片直接置于S2-S4前根, 配合骶N后根切斷可獲得良好的排尿排便效果, 是被認(rèn)為是目前治療SCI患者排尿功能障礙最理想的方法(15)。

(五) 、骨質(zhì)疏松癥的防治

SCI后骨質(zhì)疏松癥是脊髓損傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥, 常導(dǎo)致病理性骨折的發(fā)生, 其發(fā)病機(jī)制可能與傷后制動(dòng)與廢用、神經(jīng)損傷后植物神經(jīng)功能和內(nèi)分泌因素改變有一定關(guān)系(16)。干預(yù)措施主要有早期站立行走等負(fù)重訓(xùn)練及早期接受功能性電刺激和二磷酸鹽類藥物治療, 能有效阻止骨量丟失。早期運(yùn)用站立行走訓(xùn)練能阻止骨丟失, 但當(dāng)病程超過(guò)兩年, 骨重建達(dá)到平衡后, 站立訓(xùn)練即難以起效(16) 。進(jìn)一步探索脊髓損傷并發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制及尋找防治方法仍是今后研究重點(diǎn)。

(六) 、痙攣的處理

SCI患者傷后常出現(xiàn)嚴(yán)重的痙攣狀態(tài), 給生活和訓(xùn)練帶來(lái)不便。治療的方法較多, 如緩解痙攣運(yùn)動(dòng)療法, 緩解痙攣藥物(如Baclofen), 神經(jīng)阻滯(苯酚、肉毒素A), 外科手術(shù)(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌支切斷、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)), 如Baclofen雖然較好改善SCI痙攣, 但也可能影響患者的其他功能, 可使患者的呼吸道感染率增加 、性功能障礙加重, 高劑量Baclofen會(huì)引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肌肉運(yùn)動(dòng)停止而使步行功能受到影響(17)。汪家琮等(18) 運(yùn)用直腸電刺激治療SCI后痙攣狀態(tài), 具有電刺激器體積小, 使用方便, 價(jià)格低廉, 安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn), 是值得進(jìn)一步研究的治療方法。

（七）、中醫(yī)藥治療

脊髓損傷所致的外傷性截癱，屬中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“體惰”和“痿證”的范疇。外力損傷督脈，致使氣血逆亂，瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血不能溫煦濡養(yǎng)肢體。治療上要求使用活血化瘀的中藥以疏通督脈，通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)。李保林，何洪陽(yáng)以脊髓神經(jīng)功能(cbs計(jì)分)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、辣根過(guò)氧化酶(HRP)示蹤、組織形態(tài)學(xué)等一系列較為客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)加味補(bǔ)陽(yáng)還五場(chǎng)對(duì)急性脊髓損傷的療效，提示加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以阻止脊髓的繼發(fā)性損傷．促進(jìn)神經(jīng)元及損傷神經(jīng)纖維的修復(fù)。（19）王紀(jì)元，王建偉等用WD法和擠壓法相結(jié)合制作急性脊髓損傷模型，分別予以截癱康丸和強(qiáng)的松治療，應(yīng)用斜板實(shí)驗(yàn)、Tarlow評(píng)分、肌力分級(jí)評(píng)價(jià)大鼠的運(yùn)動(dòng)功能，并觀察大鼠脊髓的病理改變。結(jié)果顯示截癱康丸對(duì)急性脊髓損傷有較好的治療作用。（20）張海深自1998?2002年，以自擬通督復(fù)髓湯治療椎體壓縮性骨折并不全性截癱26例，收到了較滿意的效果。（21）

國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺刺激脊髓和神經(jīng)干使神經(jīng)組織恢復(fù)功能，通過(guò)針刺穴位促使休眠的神經(jīng)組織早日蘇醒，促使受損神經(jīng)元蛋白合成與纖維再生，激發(fā)非神經(jīng)元細(xì)胞的代償作用，防止脊髓損傷處癜痕組織產(chǎn)生引（22）又有人認(rèn)為針刺可改善患病部位的微循環(huán)與組織代謝，減輕受損組織的水腫和脊神經(jīng)細(xì)胞功能，提高脊神經(jīng)細(xì)胞對(duì)病變?cè)斐傻膲浩?、缺氧等耐受性?3）這些研究都為針灸治療截癱提供了有力的理論依據(jù)。

總之, 隨著新理論新技術(shù)的出現(xiàn), 如基因工程、細(xì)胞工程、蛋白質(zhì)工程等的應(yīng)用,SCI的康復(fù)治療必將取得突破進(jìn)展, 截癱患者不僅能站起來(lái), 并有希望擁有真正意滅上的“正常” 生活。

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