David E. Beck 著

林富林 譯

傅傳剛 審

摘要:結(jié)腸鏡檢查在1970年被引入臨床應(yīng)用，最初是用作鋇灌腸檢查的診斷輔助。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)腸鏡檢查逐漸成為結(jié)直腸外科的主要組成部分和檢查結(jié)腸疾病的最終手段。本章主要闡述與結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的適應(yīng)證、禁忌證、腸道準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜及抗生素應(yīng)用、操作技術(shù)、并發(fā)癥等方面的內(nèi)容。

關(guān)鍵詞:結(jié)腸鏡檢查，適應(yīng)證，禁忌證，腸道準(zhǔn)備，鎮(zhèn)靜，抗生素，操作技術(shù)，并發(fā)癥

01

概述

結(jié)腸鏡檢查在1970年被引入臨床應(yīng)用，最初是用作鋇灌腸檢查的診斷輔助。通過結(jié)腸鏡檢查可以觀察并利用活組織檢查證實(shí)大腸病變及黏膜異常，但在早期，內(nèi)鏡醫(yī)生操作的盲腸到達(dá)率僅為 30%～50%。1969年紐約 Hiromi Shinya 醫(yī)生進(jìn)行了第一例結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)[1]。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)步，結(jié)腸鏡檢查逐漸成為結(jié)直腸外科的主要組成部分和檢查結(jié)腸疾病的最終手段。現(xiàn)在的結(jié)腸鏡利用高清視頻系統(tǒng)來提供高質(zhì)量的圖像。

結(jié)腸鏡檢查如果操作得當(dāng)，其過程是可以忍受的 , 并發(fā)癥發(fā)生率低且盲腸到達(dá)率超過 95%[2-5]。通過結(jié)腸鏡檢查可以對結(jié)直腸黏膜或病變進(jìn)行活檢，可以切除幾乎所有帶蒂息肉，可以逐塊、多次或采用先進(jìn)的技術(shù)(例如內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù))切除大部分大的無蒂息肉 [6, 7]。

幾項(xiàng)大樣本結(jié)腸鏡檢查的研究顯示，其中簡單的操作占約25%，有一定挑戰(zhàn)的操作占50%，困難或無法完成的操作占25%[8, 9]。造成結(jié)腸鏡檢查困難的最常見原因是檢查時(shí)腸鏡在一段長的或活動(dòng)的結(jié)腸內(nèi)反復(fù)成袢或弓狀隆起。相對男性(中位數(shù)145cm)而言,女性的結(jié)腸長度(中位數(shù)155cm)更長(P <0.005),其主要的差別在于橫結(jié)腸[9]。許多患者的結(jié)腸具有多個(gè)活動(dòng)的部分 [10]。

▲ 圖 4-1

電子結(jié)腸鏡（160cm )

一位勝任的結(jié)腸鏡檢查醫(yī)生必須經(jīng)過廣泛的訓(xùn)練且要有實(shí)際的操作經(jīng)驗(yàn)。數(shù)據(jù)表明，結(jié)腸鏡檢查的學(xué)習(xí)曲線需150～200例 [11, 12] ，盡管單純看數(shù)據(jù)仍有局限性的(如果技術(shù)較拙劣，即使進(jìn)行了數(shù)百例操作也無法成為一位勝任的結(jié)腸鏡檢查醫(yī)生)。

02

適應(yīng)癥

結(jié)腸鏡檢查的主要適應(yīng)證為結(jié)直腸疾病的診斷、結(jié)直腸息肉的治療、慢性潰瘍性結(jié)腸炎及克羅恩病的隨訪、大腸癌患者術(shù)前術(shù)后的檢查、平均風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)人群的大腸癌篩查等 [13]。對于應(yīng)用新斯的明治療失敗或有使用禁忌的急性假性結(jié)腸梗阻患者，用結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行減壓也是一種選擇 [14- 18]。

03

禁忌癥

結(jié)腸鏡檢查的禁忌證相對較少。腸道準(zhǔn)備不良的患者應(yīng)該重新預(yù)約檢查并重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。檢查過程中如遇腸管有無法拉直的固定成角，則不應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行。對于急性炎癥性腸病或急性憩室炎的患者，行遠(yuǎn)端大腸的診斷性檢查是有益的，但近端結(jié)腸是否適合檢查則因人而異。小腸梗阻及伴有肛門狹窄或嚴(yán)重疼痛的患者應(yīng)避免行結(jié)腸鏡檢查。對于大腸梗阻的患者，診斷性結(jié)腸鏡檢查或鏡下放置結(jié)腸支架是有益的 [19, 20]。另外，身體虛弱或全身狀況不穩(wěn)定，無法行腸道準(zhǔn)備的患者，或近期發(fā)生過心肌梗死的患者，不適合行結(jié)腸鏡檢查?；颊呶茨苄薪Y(jié)腸鏡檢查最常見的原因是檢查費(fèi)用問題及無法獲得經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生資源。

04

腸道準(zhǔn)備

安全且精確的結(jié)腸鏡檢查需要清潔的腸道準(zhǔn)備。最初的結(jié)腸清潔劑是由鋇灌腸準(zhǔn)備制劑改良而來，經(jīng)過多年的演變，目前有多種方法可選擇。這些方法之間的多項(xiàng)對照研究得出了不同的結(jié)果，患者按照指導(dǎo)完成腸道準(zhǔn)備比選擇何種準(zhǔn)備方法更為重要。所有的腸道準(zhǔn)備方法都會采用某種形式的飲食限制，腸道準(zhǔn)備制劑主要分為等滲性制劑、高滲性制劑和刺激性制劑等 [21]。

一

等滲性制劑

包括聚乙二醇（ polyethylene glycol,PEG）在內(nèi)的等滲性制劑是一類滲透性平衡、高容量、不可吸收且非發(fā)酵的電解質(zhì)溶液(表 4- 1)。這類溶液在20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用，清腸時(shí)較少發(fā)生水、電解質(zhì)交換，通過大容量灌洗的機(jī)械效應(yīng)達(dá)到排空腸道的目的 [22, 23]。由于采用硫酸鈉制劑，缺少主動(dòng)吸收過程中對抗電化學(xué)梯度所必需的陰離子——氯離子，小腸對鈉的吸收大大減少 [24]。成人常規(guī)的總劑量為4L，每10min口服240ml，直至排泄物清潔為止，也可以將制劑通過鼻胃管以20～30ml/min的速度注入；也有人提倡分次服用，即檢查前一天晚上服用一半劑量，檢查當(dāng)天早上再服用剩余劑量 [25, 26]。低容量PEG制劑聯(lián)合刺激性瀉藥或者維生素C一起使用；一種方法是每10min口服240ml制劑直至排泄物清潔或者服完總量2L的制劑為止，其中第一次排便后口服10mg比沙可啶片；另一種方法是在2L PEG溶液中加入維生素C，同樣以每10min240ml劑量服用 [27, 28]。在后一種方法中，建議患者再服用至少1L液體，總劑量達(dá)到3L。一種用作治療便秘、不含電解質(zhì)的PEG-3350制劑(MiraLAX, Schering Plough Healthcare Products, Summit，NJ)(表4- 1）, 曾被用作清腸劑 [29] ；不過這類不含電解質(zhì)的PEG制劑并沒有被批準(zhǔn)用來進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，且其用于腸道準(zhǔn)備所需的劑量和安全性尚未得到充分界定。

▲ 表 4-1

二

高滲性制劑

高滲性制劑通過將水分吸入腸腔來刺激腸蠕動(dòng)和排空。這類制劑服用劑量較少，但是由于其高滲性質(zhì)，會引起體液變化和短暫的電解質(zhì)紊亂。

一種由匹克硫酸鈉、枸櫞酸鎂和無水枸櫞酸組成的低容量刺激性、滲透性瀉藥(PM/C)(Prepopik,Ferring Pharmaceuticals, Parsippany ,NJ )可配制成總量300ml的清腸溶液和1920ml清流質(zhì)，分兩次服用。PM/C制劑可以在結(jié)腸鏡 檢查前一天服用(間隔6h)，也可以分次服用 [30]。磷酸鈉制劑是一類為了增加患者依從性而采取的低容量、更可口的清腸劑，口服磷酸鈉制劑分為溶液( Phosphosoda and Fleet Phos-phosoda EZ Prep, Fleet Pharmaceuticals, Lynchburg, VA)和片劑(Visicol, InKine Pharmaceutical Co.,Inc., Blue Bell, PA; Osmoprep, Salix Pharmaceuticals)兩種劑型。與口服腸道灌洗液相比，磷酸鹽制劑具有同等的清腸效果和更好的耐受性 [31, 32]。

磷酸鈉制劑通過其高滲性質(zhì)將水吸入腸腔來發(fā)揮清腸作用，可能會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。健康受試者服用磷酸鈉制劑后曾出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥、甲狀旁腺素升高及尿環(huán)磷酸腺苷升高等情況，上述發(fā)現(xiàn)引起了對磷酸鈉制劑在心臟、腎臟和肝臟疾病患者中使用安全性的關(guān)注 [33] ，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)有患者用藥后出現(xiàn)急性磷酸鹽腎病的現(xiàn)象[34] 。這些證據(jù)促使美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA )發(fā)布了關(guān)于使用磷酸鹽產(chǎn)品處方的警示，包括黑框警告，并限制非處方購買磷酸鹽進(jìn)行腸道準(zhǔn)備?？诜姿徕c溶液制劑已退出市場；片劑目前仍然可用，方法上需分次服用(Osmoprep, Salix Pharmaceuticals)并充分水化。磷酸鈉制劑似乎是一種有吸引力的能替代腸道灌洗的清腸方式，但由于有發(fā)生水、代謝及電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，兒童、老年、疑似腸梗 阻、其他腸道結(jié)構(gòu)異常、腸道動(dòng)力障礙、活動(dòng)性 結(jié)腸炎、腎功能不全、肝功能不全、心力衰竭以及因?yàn)殡娊赓|(zhì)異?；蝮w液變化而有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)使用 [35, 36]。建議在服用時(shí)充分水化以降低發(fā)生急性磷酸鹽腎病的風(fēng)險(xiǎn)； Pelham等發(fā)現(xiàn)健康年輕男性給予多達(dá)4.4L水化后，即便沒有脫水的跡象，也發(fā)生高磷血癥 [36]。

硫酸鈉制劑( SUPREP, Braintree Laboratories,Braintree,MA )通常用水稀釋后分為兩劑服用 [37]， 多項(xiàng)對照研究表明其能產(chǎn)生同樣的清潔效果，但患者不適感較小。FDA最近批準(zhǔn)了一種改良的口服硫酸鹽電解質(zhì)灌洗溶液(SuClear,Braintree Laboratories, Inc, Braintree，MA) [30]。

三

刺激性制劑

番瀉葉是一種蒽環(huán)類衍生物，經(jīng)由結(jié)腸細(xì)菌分解，其有效成分蒽醌及其糖苷可促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)，服用后約6h出現(xiàn)腸道反應(yīng)。配合流質(zhì)飲食時(shí)，番瀉葉曾被用作主要的清腸劑，尤其是在兒童中使用 [38]。

四

輔助藥物

比沙可啶是一種二苯甲烷衍生物，在小腸中吸收較差，被內(nèi)源性酯酶水解 [39]。其活性代謝物可刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，服用后6～10h起效。有報(bào)道缺血性腸炎的發(fā)生與使用比沙可啶有相關(guān)性 [40]。

甲氧氯普胺是一種多巴胺受體拮抗劑，能使組織對乙酰膽堿敏感，從而促進(jìn)胃收縮和小腸蠕動(dòng)，其半衰期為5～6h。另外多種飲食方案、水化電解質(zhì)溶液、灌腸劑及去泡劑等也可作為腸道準(zhǔn)備的輔助藥物。

重要的是醫(yī)師要充分認(rèn)識到在腸道準(zhǔn)備過程中哪些基礎(chǔ)疾病會使患者面臨并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楝F(xiàn)有的腸道清潔劑都有一定風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)由醫(yī)師來決定哪些患者不宜進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

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