所有神經(jīng)外科手術都存在神經(jīng)功能損害的風險。降低手術風險，使手術更安全有效，是神經(jīng)外科醫(yī)生始終追求的目標。術中神經(jīng)電生理監(jiān)測有助于這一目標的實現(xiàn)，是近20多年來神經(jīng)外科發(fā)展的方向之一。積極開展神經(jīng)電生理監(jiān)測工作，可以顯著提高神經(jīng)外科的水平。但是，我們臨床上應用神經(jīng)電生理監(jiān)測對神經(jīng)外科的重要性和作用的認識程度還有待進一步提高。

一、神經(jīng)電生理監(jiān)測的基本內(nèi)容

神經(jīng)電生理監(jiān)測采用的技術大體可以分為以下三類：

(1)運動系統(tǒng)的監(jiān)測：肌電圖和誘發(fā)肌電位是監(jiān)測運動功能的主要技術。根據(jù)手術部位的不同，可選擇手術可能涉及的神經(jīng)支配的肌肉來記錄。當術中應用電極刺激神經(jīng)組織，可以記錄誘發(fā)肌電圖，恒定出現(xiàn)的誘發(fā)肌電圖能證明神經(jīng)和肌肉的完整性。

(2)感覺系統(tǒng)的監(jiān)測：常用的技術為體感誘發(fā)電位(SEP)、聽覺誘發(fā)電位(BAEP)和視覺誘發(fā)電位(VEP)。動態(tài)監(jiān)測其手術中的變化，可以了解感覺傳導通路的完整性是否受損。

(3)特異性神經(jīng)結構的功能定位(大腦皮層功能定位)：在癲癇和腦腫瘤的手術中，通過電刺激皮層的方法誘導肌肉動作電位、異常感覺和語言的障礙來進行運動、感覺和語言皮層的定位，可以保護功能皮層并最大限度地切除病變。在對大腦深部核團進行毀損或進行深部電極植入術中，通過植入微電極記錄目標核團的單細胞或多細胞放電活動，對于手術靶點的確認，防止并發(fā)癥的發(fā)生有極其重要的意義。

二、神經(jīng)電生理監(jiān)測的重要意義、

在顱底手術中，防止腦干損傷、聽覺喪失及相應腦神經(jīng)功能損傷顯得尤為重要，通過SEP、BAEP、運動誘發(fā)電位(MEP)動態(tài)監(jiān)測，有助于保護腦干傳導通路及功能的完整性，BAEP中I波反應聽神經(jīng)功能，V波則反應外側丘系和下丘的功能，其波幅下降、潛伏期延長及I—V峰間期延長是可靠的預警信號。對于腦干腹側和腹外側病變通過MEP監(jiān)測保護錐體束功能。相應腦神經(jīng)功能可利用術區(qū)電刺激誘發(fā)肌電圖監(jiān)測腦神經(jīng)的完整性，而自發(fā)性肌電活動則可反映手術操作對腦神經(jīng)的影響。綜合應用這些監(jiān)測技術，能使顱底，特別是腦干及后顱窩的手術更加安全有效。神經(jīng)電生理監(jiān)測的應用使聽神經(jīng)瘤手術的面神經(jīng)解剖保留率達到了92％一95％，面神經(jīng)功能保留率由過去的50％提高到88％，極大地改善了患者術后生存質(zhì)量。

脊髓脊柱手術中包括脊柱矯形、椎間盤手術、椎管內(nèi)腫瘤特別是髓內(nèi)腫瘤、脊髓血管畸形、脊髓栓系松解等手術，動態(tài)監(jiān)測MEP、SEP及肌電圖有助于防止脊髓功能不可逆損害。Toleikis報道了1000例神經(jīng)監(jiān)測下椎弓釘植入手術僅1例出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，而在不監(jiān)測的情況下植入術的并發(fā)癥為2％～10％。持續(xù)監(jiān)測自發(fā)和誘發(fā)的肌電圖，可以減少運動神經(jīng)損傷的可能性，對肛門括約肌功能的保護至關重要；MEP可以直接監(jiān)測錐體束的功能；SEP波幅降低或潛伏期延長預示脊髓功能的損害。選擇性脊神經(jīng)背根切斷術(SPR)，術中監(jiān)測肌電圖和運動功能可以指導切斷由肌梭而來的牽張反射神經(jīng)小束，并避免誤切重要的運動神經(jīng)(如支配肛門括約肌的神經(jīng)。

在累及功能區(qū)的腫瘤和癲癇灶切除手術中，術中聯(lián)合應用SEP波形翻轉與直接皮層電刺激能有效地定位感覺運動區(qū)，有助于手術醫(yī)生正確判斷中央溝及相應功能區(qū)，避免誤切功能區(qū)，并盡可能全切腫瘤。這對改善患者預后、提高生存質(zhì)量具有重要意義。癲癇手術中利用皮層腦電監(jiān)測可準確判斷癲癇波的位置和范圍，自上世紀30年代就開始被Penfield應用，其意義目前雖有爭論，但仍有多數(shù)癲癇中心運用此技術來幫助術者判斷癲癇灶的部位和范圍。

在顱內(nèi)動脈瘤夾閉、頸動脈內(nèi)膜剝脫術、腦動靜脈畸形切除等手術中，聯(lián)合應用EEG、SEP、MEP、BAEP等多種方法聯(lián)合監(jiān)測，能夠反映腦組織血流灌注情況的改變，在血流下降或腦梗死發(fā)生時予以及時處理，避免術后永久功能缺失。同時爆發(fā)抑制常被用于上述手術及一些大腦深部手術中，通過實施爆發(fā)抑制以降低顱內(nèi)壓，降低腦細胞代謝，減少抽搐發(fā)生，達到腦保護作用。

神經(jīng)電生理監(jiān)測除應用于神經(jīng)外科手術外，骨科、整形科、眼科、耳鼻喉科、心血管外科等也逐漸開展，作為一種保護神經(jīng)功能的常規(guī)手段和標準已經(jīng)得到普遍的確認。它的主要作用是：

(1)及時發(fā)現(xiàn)手術操作引起的神經(jīng)損傷及其原因，以便立即采取干預措施，在不可逆的神經(jīng)損傷發(fā)生之前將其消除或減至最小，避免神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

(2)解剖上辨別特定的神經(jīng)結構，確保重要的神經(jīng)組織不受損傷。

(3)術中鑒別失去功能的神經(jīng)結構，幫助術者采取更積極的手術策略，比如腫瘤和癲癇灶切除。

(4)對特定的神經(jīng)結構進行功能評估，指導術者決定隨后的手術步驟，如術中評估臂叢神經(jīng)的損傷程度，以確定哪一部分不可能再生、需要移植，而非簡單的神經(jīng)松解。

(5)幫助分析導致神經(jīng)損傷的手術操作，改進手術技術和技巧。

(6)預測術后神經(jīng)功能恢復情況。

(7)監(jiān)測術中系統(tǒng)性的變化(如藥物、缺氧和低血壓等)對神經(jīng)功能的影響等。

三、開展術中神經(jīng)電生理監(jiān)測的迫切性

神經(jīng)電生理監(jiān)測雖然在國外已有20余年歷史，但廣泛應用于臨床是在近10年，更多的醫(yī)生意識到術中監(jiān)測的作用，將神經(jīng)電生理監(jiān)測作為手術的常規(guī)。由于手術方法及精確度要求的不斷提高，神經(jīng)外科手術已漸漸進入量化階段，手術操作也由組織層面擴展到了功能分級。這對神經(jīng)電生理監(jiān)測提出了更高的要求，通常需全程、多模式監(jiān)測。臨床實踐的大量反饋數(shù)據(jù)也促進了軟、硬件設施的不斷升級。

在美國有神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)會(American SocietyofNeurophysiological Monitoring)，每年有定期學術年會，還有專門的學術期刊。硬件制造商也與臨床有大量合作，提高了其整體監(jiān)測水平。我國三級甲等醫(yī)院和部分二級醫(yī)院也相繼認識到這項技術在保證患者檢查和手術的安全性、提高手術療效方面的有益作用，正在積極開展這方面的工作。目前在我國從事術中神經(jīng)電生理監(jiān)測的醫(yī)師和技師粗略估計已超過1000人，但是仍缺乏一個專門的學術組織開展系統(tǒng)的理論和技術培訓，未建立本專業(yè)相關的準入、考核、晉升制度，專業(yè)人員水平參差不齊。鑒于開展神經(jīng)電生理監(jiān)測工作的重要性和迫切性，在王忠誠院士的大力支持下，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會于2009年批準成立了“神經(jīng)電生理監(jiān)測委員會”，其目的是組織領導全國神經(jīng)電生理術中監(jiān)測的專業(yè)隊伍更好地開展這項工作，為患者提供高質(zhì)量的服務，主要任務有：

(1)加強和促進神經(jīng)電生理監(jiān)測作為專業(yè)學科的健康發(fā)展。

(2)代表和倡導學會會員的利益和責任。

(3)提供專業(yè)教育、培訓和學術交流的平臺。

(4)制定高質(zhì)量、高水平的臨床實踐和培訓標準。

(5)促進高水平的學術研究。在今后的工作中能夠起到學科引領作用、學科規(guī)范、標準化作用、組織學術討論和交流的作用、組織專業(yè)培訓的作用。

總之，積極開展神經(jīng)電生理監(jiān)測已經(jīng)證明是提高神經(jīng)外科水平的重要方向，其意義和作用毋庸置疑。降低手術風險，改善術后生活質(zhì)量，勢必要求神經(jīng)電生理監(jiān)測向著更加深入、更加廣泛的方向發(fā)展，同時其必將協(xié)助神經(jīng)外科等相關手術科室向更高目標邁進。

參考文獻

喬慧，常鵬飛. 開展術中神經(jīng)電生理監(jiān)測的重要性[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(12):1057-1058.

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