補(bǔ)液是每一位醫(yī)生必須掌握的技術(shù)，液體容量缺乏和正確的補(bǔ)液治療策略取決于液體丟失的部位與種類，本文可以幫您掌握補(bǔ)液的方方面面。

要補(bǔ)液？先了解體液失衡  

脫水

1. 高滲性脫水：因進(jìn)水量不足、排汗量過(guò)多造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。

臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成 3 度：

①輕度：明顯口渴，失水占體重的 2%～4%；

②中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的 4%～6%；

③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的 6% 以上。高滲性脫水血鈉大于 150 mmol/L，治療以補(bǔ)水（5% 葡萄糖）為主。

2. 低滲性脫水：因急性失水后，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。

臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：

①輕度：無(wú)口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為 0.5 g/kg；

②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為 0.5 ～ 0.75 g/kg；

③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為 0.75～1.25 g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于 135 mmol/L，中度血鈉小于 130 mmol/L，重度血鈉小于 120 mmol/L。治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。

3. 等滲性脫水：因急性體液丟失（如腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。

臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為 3 度：

①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的 2%～4%；

②中度：口唇干燥，脫水征陽(yáng)性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的 4%～6%；

③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的 6% 以上。

等滲性脫水血鈉在正常范圍，治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。

低血鉀 ：血清鉀低于 3.5 mmol/L 為低血鉀。

常見(jiàn)原因：長(zhǎng)期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過(guò)多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過(guò)多。

臨床表現(xiàn)：①中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T 波低平或倒置，出現(xiàn) U 波）。

治療：先要治療原發(fā)病因，再及時(shí)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)注意，能口服者不靜脈給藥，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時(shí)濃度不可過(guò)高，速度不可過(guò)快，劑量不可過(guò)大。

高血鉀 ：血清鉀高于 5.5 mmol/L 為高血鉀。常見(jiàn)原因是：鉀攝入過(guò)多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常。

臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺(jué)異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。

治療：先要停止一切鉀的進(jìn)入；其次應(yīng)及時(shí)降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖、胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹(shù)脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。

代謝性酸中毒：引起代謝性酸中毒的常見(jiàn)原因是體內(nèi)產(chǎn)酸過(guò)多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過(guò)多（如腸梗阻，腹瀉等）；腎排酸障礙。

臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋(píng)果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗(yàn)檢查：pH 小于 7.35，HCO3- 下降，尿呈酸性。

治療：①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過(guò)補(bǔ)液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是 5% 碳酸氫鈉，給藥劑量計(jì)算公式為：5% 碳酸氫鈉（mL）=（24- 血測(cè)得 HCO3- 值）×體重（kg）×0.7，一般先給計(jì)算量的 1/2，避免補(bǔ)酸過(guò)度。

代謝性堿中毒：常見(jiàn)原因?yàn)橛拈T(mén)梗阻、高位腸梗阻、長(zhǎng)期胃腸減壓等造成酸丟失過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi) HCO3- 過(guò)多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀、低血鈣和低血氯。

臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。

治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過(guò)補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，用 10% 葡萄糖酸鈣靜脈注射。

怎么補(bǔ)？制定計(jì)劃  掌握原則

制定補(bǔ)液計(jì)劃

1. 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃。

補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：

①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；

②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等喪失的液體量；高熱散失的液體量（體溫每升高 1℃，每 kg 體重應(yīng)補(bǔ) 3 ～ 5 mL 液體）；氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；

③每日正常生理需要液體量，以 2000 mL 計(jì)算。

2. 補(bǔ)什么？

根據(jù)病人的具體情況選用：

①晶體液 (電解質(zhì)) 常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；

②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等；

③補(bǔ)充熱量常用：10% 葡萄糖鹽水；

④堿性液體常用：5% 碳酸氫鈉或 11.2% 乳酸鈉，用以糾正酸中毒。

3. 怎么補(bǔ)？

具體補(bǔ)液方法：

①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體。

②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘 60 滴，相當(dāng)于每小時(shí) 250 mL。

注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快；應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。

補(bǔ)液原則 

1. 補(bǔ)充液體的順序：先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來(lái)補(bǔ)充。

注意：葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的 (如 10% 葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí) 40 毫升以上時(shí)（1000 mL/ 天），鉀的補(bǔ)充才是安全的。

2. 酸堿的調(diào)整：除幽門(mén)梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用 5% 碳酸氫鈉來(lái)糾正。對(duì)于中度以上的脫水通常采用每輸入 800 ml 生理鹽水，輸入 5% 碳酸氫鈉 100 ml。

3. 先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。

4. 量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來(lái)估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量并記錄下來(lái)。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。

安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 

1. 中心靜脈壓（CVP）：正常為 5 ～ 10 cm 水柱。CVP 和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP 增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給強(qiáng)心藥；CVP 正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)。（0 min 內(nèi)靜脈注入生理鹽水 250 mL，若血壓升高，CVP 不變，為血容量不足；若血壓不變，而 CVP 升高，為心功能不全。）

2. 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過(guò)多。

3. 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。

4. 尿量：尿量正常（每小時(shí) 50 mL 以上，1200 mL/ 天）表示補(bǔ)液適當(dāng)。

5. 其他：觀察脫水狀態(tài)有無(wú)緩解，有無(wú)肺水腫發(fā)生，有無(wú)心功能不全表現(xiàn)等。

臨床補(bǔ)液分析  質(zhì)和量綜合考慮

舉例：對(duì)于標(biāo)準(zhǔn) 50 kg 病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為 2500 ～ 3000 mL，關(guān)于補(bǔ)液的量和質(zhì)：

量: 1. 根據(jù)體重調(diào)整；2. 根據(jù)體溫，大于 37℃，每升高一度，多補(bǔ) 3 ～ 5 mL/kg；3. 特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）。

質(zhì) 

1. 糖：一般指葡萄糖，250 ～ 300 g 。

規(guī)格

100 mL

250 mL

500 mL

5% 葡萄糖注射液

5 g

12.5 g

25 g

10% 葡萄糖注射液

10 g

25 g

50 g

2. 鹽：一般指氯化鈉，4 ～ 5 g

規(guī)格

100 mL

250 mL

500 mL

0.9% 氯化鈉注射液

0.9 g

2.25 g

4.5 g

0.9% 氯化鈉注射液：取 0.9 克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到 100 mL

3. 鉀：一般指氯化鉀，3 ～ 4 g 。

10% 氯化鉀溶液，規(guī)格：10 mL：1 g 。一般 10% 氯化鉀注射液 10 ～ 15 mL 加入萄糖注射液 500 mL。

4. 一般禁食時(shí)間 3 天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于 3 天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。

注意：

1. 根據(jù)患者合并的其他疾病，如糖尿病、心功能不全、腎病腎功能不全、肝功能不全等，來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，必要時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診。

2. 根據(jù)病人的實(shí)際病情，如低血壓、尿量少等低容量的情況，注意改善循環(huán)。

3. 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，如白蛋白、鈉、鉀、鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。

4. 禁食大于 3 天，每天補(bǔ) 20% 脂肪乳 250 mL。

5. 糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加 RI。根據(jù)不同情況，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診。

綜上，具體給該案例一個(gè)簡(jiǎn)單的方案：10% GS 1500 mL，5% GNS 1500 mL，10% Kcl 30 mL。

編輯： 王妍

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