2018年相關(guān)調(diào)查報(bào)告顯示，40歲及以上人群慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患病率13.7％，總患病人數(shù)近1億。COPD也是我國(guó)2016年第5大死亡原因，2017年第3大傷殘調(diào)整壽命年的主要原因。肺康復(fù)是對(duì)患者全面評(píng)估后量身定制的一種全面的干預(yù)措施，主要包括運(yùn)動(dòng)、教育、行為改變等。COPD全球倡議(GOLD)明確指出，肺康復(fù)可改善COPD患者健康狀況，推薦其為一線非藥物治療方法。而教育作為肺康復(fù)計(jì)劃的核心，能為促進(jìn)COPD患者行為改變提供必要知識(shí)，是促進(jìn)患者有效自我管理以及改善肺康復(fù)依從性的重要手段

李華芬學(xué)者等[1]基于循證護(hù)理的理念，通過(guò)文獻(xiàn)回顧匯總肺康復(fù)教育的證據(jù)，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行提取和整理，對(duì)COPD患者肺康復(fù)教育的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終共納入25篇文獻(xiàn)，其中指南11篇、臨床決策1篇，證據(jù)總結(jié)2篇、專家共識(shí)5篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇。總結(jié)出教育原則、教育者資質(zhì)、教育對(duì)象、教育時(shí)機(jī)、教育前評(píng)估、教育主題及內(nèi)容、教育策略、教育方法和教育效果評(píng)價(jià)9個(gè)方面共27條最佳證據(jù)。

本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)，劃分最佳證據(jù)的級(jí)別和推薦強(qiáng)度。證據(jù)等級(jí)劃分為l～5級(jí)：1級(jí)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)／實(shí)驗(yàn)性研究，2級(jí)為類試驗(yàn)研究，3級(jí)為觀察性一分析性研究，4級(jí)為觀察性一描述性研究，5級(jí)為專家意見(jiàn)／基礎(chǔ)研究。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。

1  教育原則

1.1

建議所有COPD患者接受肺康復(fù)教育，但不建議僅僅提供肺康復(fù)教育；建議為患者量身定制教育計(jì)劃，避免“一刀切”。（Level 5，A）

2  教育者資質(zhì)

2.1

肺康復(fù)教育應(yīng)由接受過(guò)培訓(xùn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的人員實(shí)施，如醫(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師、物理治療師。（Level 5，A）

3  教育對(duì)象

3.1

肺康復(fù)教育施教對(duì)象可以是患者本人及其家屬或照顧者。（Level 5，A）

4  教育時(shí)機(jī)

4.1

在疾病診斷和每次復(fù)診時(shí)，向COPD患者及家屬或照顧者提供關(guān)于患者狀況的書(shū)面信息以及與有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員討論的機(jī)會(huì)。（Level 5，A）

5  教育前評(píng)估

5.1

評(píng)估內(nèi)容包括心理狀態(tài)、認(rèn)知功能、健康素養(yǎng)水平、自我管理行為、學(xué)習(xí)需求、身體受損情況(如視力、聽(tīng)力障礙）。（Level 5，A）

6  教育主題及內(nèi)容

6.1    

COPD患者肺康復(fù)教育內(nèi)容應(yīng)包括：戒煙，COPD基礎(chǔ)知識(shí)，藥物，癥狀管理，肺康復(fù)知識(shí)，運(yùn)動(dòng)，氧療，氣道廓清技術(shù)，自我管理，疫苗接種，節(jié)能，健康飲食，急性加重的管理，了解需到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)以及其他(心理、放松技術(shù)、倫理問(wèn)題、休閑活動(dòng)、日?；顒?dòng)、呼吸儀器的有效使用、旅行建議、性生活、教育資源途徑、與醫(yī)護(hù)人員溝通技巧、并發(fā)癥管理、預(yù)防跌倒、心臟健康)。（Level 5，A）

6.2    

建議所有吸煙的COPD患者戒煙，防止疾病惡化；推薦愿意戒煙的吸煙者采取“5A”戒煙干預(yù)方案；推薦沒(méi)有戒煙意愿的吸煙者采取“5R”干預(yù)措施增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)；推薦吸煙者在進(jìn)行尼古丁替代療法時(shí)，避免飲用果汁、咖啡等酸性飲料。（Level 5，A）

6.3    

掌握COPD基礎(chǔ)知識(shí)，包括COPD的解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、COPD診斷性檢查和其他相關(guān)檢查及結(jié)果解讀、疾病主要治療方法。（Level 5，B）

6.4    

指導(dǎo)患者合理用藥：①向患者及其照顧者解釋長(zhǎng)期規(guī)律使用藥物、正確使用吸入裝置及定時(shí)定量吸入藥物的重要性。②綜合考慮患者的健康狀態(tài)、使用裝置的能力、對(duì)吸入裝置的偏好、最大吸氣流速、手口協(xié)調(diào)操作能力、價(jià)格、可及性等多方面因素，選擇適合患者的吸入裝置，并指導(dǎo)患者正確使用。（Level 5，A）。

6.5    

指導(dǎo)患者掌握緩解呼吸困難的技巧。（Level 5，A）

6.6    

教育患者掌握肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)，包括肺康復(fù)定義、益處、組成部分。（Level 5，A）

6.7    

向COPD患者說(shuō)明肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處，指導(dǎo)穩(wěn)定期COPD患者正確運(yùn)動(dòng)的方法。（Level 5，A）

6.8    

指導(dǎo)患者安全氧療：①向患者及其照顧者說(shuō)明家庭氧療的原因、氧流量、氧療時(shí)間，氧流量改變條件、設(shè)備的使用、維護(hù)及發(fā)生故障的處理。②以書(shū)面形式教育患者及照顧者用氧安全，包括建議吸煙患者戒煙；禁止在氧氣設(shè)備附近吸煙或使用充電器；使用氧氣時(shí)遠(yuǎn)離火爐、炊具、燃?xì)庠?、蠟燭等火源；定期檢查氧氣設(shè)備管道，避免跌倒或絆倒；使用氧氣時(shí)避免在皮膚表面(例如鼻、臉、手)使用油性潤(rùn)膚劑(如凡士林)。（Level 5，A）

6.9    

指導(dǎo)患者正確行氣道廓清技術(shù)：①呼吸道存在分泌物潴留而不能咳出的COPD患者，指導(dǎo)患者使用呼氣期正壓技術(shù)、用力呼氣技術(shù)或主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)。②若患者能夠通過(guò)咳嗽松動(dòng)呼吸道分泌物，可指導(dǎo)患者有效咳嗽技術(shù)(如用力呼氣技術(shù))促進(jìn)分泌物咳出。（Level 5，A）

6.10

COPD患者，尤其是年齡>65歲患者，推薦每年接種流感疫苗以及每5年接種肺炎球菌疫苗。（Level 5，A）

6.11

建議對(duì)COPD患者進(jìn)行節(jié)能指導(dǎo)，如借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行時(shí)控制吸呼比等方式減少氧耗、緩解呼吸困難以及減少患者日常生活對(duì)他人的依賴，提高生活質(zhì)量。（Level 5，A）

6.12

指導(dǎo)患者健康飲食：①鼓勵(lì)COPD患者攝入富含抗氧化劑的食物，如新鮮水果，蔬菜等以及高纖維飲食；②教育患者遵從少食多餐的原則，以3～5餐／d為宜；③伴營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者應(yīng)考慮給予營(yíng)養(yǎng)支持，并鼓勵(lì)患者鍛煉以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的效果。（Level 1，B）

6.13

指導(dǎo)患者如何進(jìn)行急性加重管理：①避免急性加重的誘發(fā)因素，如吸煙、空氣污染、吸入變應(yīng)原、氣溫變化；②指導(dǎo)患者及照顧者COPD急性加重癥狀的識(shí)別；③不建議提供單獨(dú)教育來(lái)預(yù)防COPD加重，但可以結(jié)合個(gè)案管理和行動(dòng)計(jì)劃預(yù)防COPD急性加重。（Level 5，B）

6.14

告知患者需到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)：1～3級(jí)COPD患者每年至少?gòu)?fù)查1次，4級(jí)COPD患者每年至少?gòu)?fù)查2次。（Level 5，A）

7  教育策略

7.1

教育主題根據(jù)教育前的評(píng)估結(jié)果、疾病嚴(yán)重程度、患者的需求靈活選擇最大教育主題數(shù)量。（Level 5，A）

7.2

建議采用自我管理教育、結(jié)構(gòu)化教育，以目標(biāo)為導(dǎo)向、以患者為中心、個(gè)性化的教育策略。（Level 5，B）

8  教育方法

8.1

建議采用互動(dòng)式、多形式的教學(xué)方法。（Level 5，B）

8.2

講座是有效教學(xué)方法。（Level 5，A）

8.3

互聯(lián)網(wǎng)、遠(yuǎn)程會(huì)議等技術(shù)可以作為提供教育的替代方法。（Level 1，B）

9  教育效果評(píng)價(jià)

9.1

評(píng)價(jià)方法：

①同授法是評(píng)價(jià)COPD患者理解的有效方法；

②教育課程結(jié)束后，可以通過(guò)小測(cè)驗(yàn)、模擬病例場(chǎng)景、患者日記復(fù)查、電話隨訪、課程出勤率、患者健康信念和自信心的變化、知識(shí)運(yùn)用能力等方法評(píng)估教育效果。（Level 5，B）。

9.2

患者的知識(shí)、技能、態(tài)度、自我管理、健康行為、滿意度可以作為教育效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。（Level 5，A）

9.3

評(píng)價(jià)工具可選擇BCKQ、COPD-Q、LINQ、UCOPD。（Level 5，A）

     注：BCKQ為Bristol COPD知識(shí)問(wèn)卷(Bristol COPD Knowledge Questionnaire)；COPD-Q(COPD Knowledge Questionnaire)；LINQ為肺信息需求問(wèn)卷(Lung Information Needs Questionnair)；UCOPD為理解COPD知識(shí)問(wèn)卷(understanding COPD questionnaire)。

10   討論

10.1

教育主題應(yīng)根據(jù)教育前的評(píng)估結(jié)果、疾病病情程度、患者的需求選擇 

隨著肺康復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展以及對(duì)患者需求的探索，越來(lái)越多的主題被納入肺康復(fù)教育中。2021年GOLD指南提出，教育強(qiáng)度和內(nèi)容根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度而變化。因此為患者提供肺康復(fù)教育時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者心理狀態(tài)、認(rèn)知功能、健康素養(yǎng)水平、自我管理行為、學(xué)習(xí)需求、文化程度、視力和聽(tīng)力受損情況的評(píng)估結(jié)果以及考慮患者疾病病情程度、患者的需求靈活選擇最大教育主題數(shù)量。

10.2

肺康復(fù)教育宜采取互動(dòng)式、多形式的教學(xué)方法 

目前肺康復(fù)教育方式主要是說(shuō)教式，該種教育方式由教育者單向輸出，缺乏與教育對(duì)象的互動(dòng)，使教育對(duì)象參與疾病管理的積極性和教育效果被削弱。有證據(jù)顯示，說(shuō)教式的小組會(huì)議不足以促進(jìn)自我管理技能。因此，在開(kāi)展肺康復(fù)教育時(shí)，建議選擇具有互動(dòng)性的教學(xué)方法。目前，演示和實(shí)踐是肺康復(fù)教育主要的教學(xué)方法，COPD患者接受健康教育時(shí)，更喜歡小組討論、視覺(jué)或模型演示和實(shí)踐、同伴互助學(xué)習(xí)、案例教學(xué)和輔助學(xué)習(xí)資料等多種方式的教學(xué)。隨著科技的發(fā)展，人們的學(xué)習(xí)方式也在改變，手機(jī)、平板電腦、計(jì)算機(jī)等技術(shù)設(shè)備已經(jīng)成為熱門的學(xué)習(xí)工具，醫(yī)護(hù)人員在選擇教學(xué)方法時(shí)，應(yīng)注重教學(xué)方法的互動(dòng)性和多形式結(jié)合。

10.3

重視教育結(jié)局的評(píng)價(jià) 

教育的重要性已被認(rèn)可，但大多數(shù)研究的結(jié)局指標(biāo)只測(cè)量運(yùn)動(dòng)特定的結(jié)果，癥狀負(fù)擔(dān)或生活質(zhì)量，缺乏教育的結(jié)局測(cè)量。本文基于現(xiàn)有證據(jù)，提出BCKQ、COPD-Q、LINQ、UCOPD評(píng)價(jià)工具可以用來(lái)評(píng)價(jià)教育的有效性，以及根據(jù)教學(xué)形式的不同，可以采取小測(cè)驗(yàn)、模擬病例場(chǎng)景、患者日記復(fù)查、電話隨訪、課程出勤率、患者健康信念和自信心的變化、知識(shí)運(yùn)用能力等不同的評(píng)價(jià)方式多方面評(píng)價(jià)教育效果，臨床可參考該證據(jù)選擇合適的教育結(jié)局評(píng)價(jià)方式，重視教育在肺康復(fù)的作用，在未來(lái)繼續(xù)深入研究肺康復(fù)教育領(lǐng)域，探索教育在肺康復(fù)的作用。

11  小結(jié)

      李華芬學(xué)者等[1]基于循證總結(jié)的COPD患者肺康復(fù)教育的最佳證據(jù)，可為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施肺康復(fù)教育提供指引。建議在實(shí)施教育前，由受過(guò)培訓(xùn)的多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，遵循“以患者為中心”原則選擇適合患者本人的教育內(nèi)容和方式，同時(shí)重視教育后的效果評(píng)價(jià)。建議醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)際運(yùn)用時(shí)，分別從證據(jù)應(yīng)用、利益相關(guān)者和系統(tǒng)3個(gè)層面充分分析障礙因素，形成合適的最佳證據(jù)。

（文獻(xiàn)整理：美托洛爾）

[ 參考文獻(xiàn)]

[1]李華芬,李平東,曾秋璇,等.慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)教育的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2022,37(3):79-83.

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