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妊娠期貧血如何治療？你想了解的知識(shí)都在這里

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月27日 08:36

美國(guó)布萊根婦女醫(yī)院血液科的 Maureen M. Achebe 等教授就妊娠期貧血的診斷、治療以及發(fā)病原因進(jìn)行了討論與總結(jié)，文章發(fā)表在近期出版的 Blood 雜志上。

妊娠期貧血的定義

世界衛(wèi)生組織（WTO）標(biāo)準(zhǔn)：孕婦外周血血紅蛋白＜110 g/L 或血細(xì)胞比容＜33%，其中血紅蛋白＜70 g/L 為重度貧血，血紅蛋白＜40 g/L 為極重度貧血。

美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）標(biāo)準(zhǔn)：妊娠早期和晚期，孕婦外周血血紅蛋白＜110 g/L 或血細(xì)胞比容＜33%；或妊娠中期，血細(xì)胞比容＜32%。

我國(guó) 2014 年指南中指出，妊娠合并貧血是指妊娠期 Hb 濃度小于 110 g/L，鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度小于 20ug/L，妊娠期缺鐵性貧血是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb 濃度小于 110 g/L。

妊娠期缺鐵性貧血

1. 孕期鐵需求

CDC 建議所有孕婦在初次產(chǎn)檢前，每日攝入鐵 30 mg。WTO 建議所有孕婦每日攝入鐵 60 mg。英國(guó)指南不建議妊娠期常規(guī)補(bǔ)充任何形式的鐵劑。

我國(guó)妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南指出，妊娠中晚期需要每日攝入鐵元素 30 mg。

2. 缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)

（1）血紅蛋白（Hb）

由于妊娠期「生理性貧血」，外周血血紅蛋白水平會(huì)逐漸降低，到孕 24～32 周時(shí)達(dá)到最低水平。波動(dòng)性過(guò)大，不適合單獨(dú)作為評(píng)估體內(nèi)鐵是否缺乏的指標(biāo)。

（2）鐵蛋白

鐵蛋白可反映體內(nèi)儲(chǔ)存鐵狀況。妊娠期鐵蛋白水平逐漸下降，在孕 35～38 周達(dá)到最低值，在分娩前的那個(gè)月增加。相比于血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和紅細(xì)胞原卟啉值，鐵蛋白診斷缺鐵性貧血的敏感性和特異性更高。

我國(guó)指南認(rèn)為，「血清鐵蛋白<20 μg/L 時(shí)應(yīng)考慮缺鐵性貧血。血清鐵蛋白<30 μg/L 提示鐵耗盡的早期，需及時(shí)治療。但在感染時(shí)血清鐵蛋白也會(huì)升高，可檢測(cè) C- 反應(yīng)蛋白以鑒別診斷?！?br>

（3）平均紅細(xì)胞體積（MCV）

孕期「生理性貧血」會(huì)刺激紅細(xì)胞生成，引起生理性 MCV 升高。MCV＜80fL 時(shí)，診斷缺鐵性貧血敏感性高，但特異性很差。因此，MCV 不是評(píng)估妊娠期鐵缺乏的可靠指標(biāo)。

（4）血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

血清鐵來(lái)源包括來(lái)自巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵的再循環(huán)和飲食，晝夜水平不同，早升晚降?？傝F結(jié)合能力（TIBC）可反映鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白水平，但易受疾病的影響，妊娠期可升高。血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度易受感染和營(yíng)養(yǎng)等因素影響。因此，都不事宜作為鐵儲(chǔ)存指標(biāo)。

（5）可溶性運(yùn)鐵蛋白受體（sTfR）

鐵缺乏時(shí)，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體和可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）合成增加。sTfR 濃度不受炎癥影響。研究顯示 sTfR 診斷缺鐵性貧血靈敏度為 86%，特異性為 75%。但具體閾值并未標(biāo)準(zhǔn)化，因此并未用于缺鐵性貧血的常規(guī)診斷。

（6）鐵調(diào)素

鐵調(diào)素是一種調(diào)節(jié)體內(nèi)鐵平衡的肽類(lèi)激素，隨著妊娠進(jìn)展而減少，在妊娠晚期達(dá)到最低值。研究發(fā)現(xiàn)，母體鐵調(diào)素水平在一定程度上會(huì)決定胎兒的鐵生物利用率。目前正在評(píng)估鐵調(diào)素是否能作為妊娠期缺鐵性貧血的指標(biāo)。

總之，Hb、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白水平足以評(píng)估大多數(shù)孕婦是否缺鐵。

孕早期（前 12 周）發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血且可耐受口服鐵劑，推薦口服鐵劑治療。隨訪(fǎng) 2 周（孕 13 周后）評(píng)估口服鐵劑效用，并決定是否需要行注射鐵劑治療。孕 13 周后，一般推薦行注射鐵劑治療。FDA 并沒(méi)有明確限制孕早期注射鐵劑的使用。

我國(guó)指南建議，「鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待 Hb 達(dá)到 70 g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至 Hb 恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑 3～6 個(gè)月或至產(chǎn)后 3 個(gè)月」。

葉酸和維生素 B12 缺乏性貧血

葉酸和維生素 B12 參與四氫葉酸代謝，是 DNA 合成的必需元素。營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收不良和胎兒葉酸需求增多會(huì)導(dǎo)致母體葉酸缺乏。維生素 B12 主要存在于動(dòng)物蛋白中，萎縮性胃炎、質(zhì)子泵抑制劑和吸收不良的患者，維生素 B12 常常缺乏。

1. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

妊娠期血清全反鈷氨素不會(huì)降低，是可靠的指標(biāo)，但目前臨床并沒(méi)有使用。葉酸濃度 <2ng / mL 是診斷葉酸缺乏的臨界閾值，>4ng / mL 可排除葉酸缺乏。

3. 案例

（1）案例陳述

28 歲女性，G2P1，孕 29 周時(shí)出現(xiàn)慢性疲勞、呼吸困難和心悸等癥狀。血常規(guī)示：Hb 9.1 g/ dL，Hct 28.0%，MCV 83fL，血小板 192x109/ L。一年前行 R-Y 胃旁路術(shù)，并伴發(fā)持續(xù)性惡心癥狀。

（2）診斷與治療

進(jìn)一步檢查示：血清鐵 25 mg / Dl，TIBC 395 mg / Dl，鐵蛋白 4 mg / Dl，葉酸 21.5ng / Ml, 維生素 B12 113 pg / Ml。因此，確診為維生素 B12 和鐵缺乏性貧血。

患者有過(guò)減肥手術(shù)，因此具有維生素 B12（和鐵）缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期和產(chǎn)后，患者每 4 周接受一次 1000 mcg 維生素 B12 肌肉注射治療，并建議維生素 B12 終身替代治療。

FDA 建議強(qiáng)化葉酸，因?yàn)樯窠?jīng)管在妊娠的第 26 天左右關(guān)閉，而這時(shí)候多數(shù)婦女還不知道自己懷孕了。

WHO 建議從孕早期至產(chǎn)后 3 個(gè)月每日補(bǔ)充 400 ug 葉酸。美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)部和 CDC 建議所有育齡期（15～45 歲）女性補(bǔ)充葉酸，防止脊柱裂和無(wú)腦兒出生風(fēng)險(xiǎn)。

大多數(shù)產(chǎn)前維生素包含 1 mg 的葉酸，足以滿(mǎn)足懷孕需求。建議葉酸需求更高（多胎妊娠、溶血性疾病和葉酸代謝紊亂）和 NTD 高風(fēng)險(xiǎn)（NTD 個(gè)人及家族史、孕前糖尿病史和用丙戊酸或卡馬西平治療癲癇）的女性每日補(bǔ)充 5 mg 葉酸。

盡管業(yè)內(nèi)長(zhǎng)期一直提倡孕期補(bǔ)充葉酸，但在 Khoshnood 的調(diào)查研究中，1991 年到 2011 年新生兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷（NTD）的患病率沒(méi)有變化。歐洲并沒(méi)有強(qiáng)制性補(bǔ)充葉酸，其 NTD 的患病率也未上升。

人體內(nèi)儲(chǔ)存有相對(duì)大量的維生素 B12，因此孕期維生素 B12 缺乏并不常見(jiàn)。但有減肥手術(shù)史的孕婦，維生素 B12 缺乏的風(fēng)險(xiǎn)增加。WHO 和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院推薦的維生素 B12 的攝入量，孕婦高于非孕婦（每日 2.6 mg 和 2.4 mg）。當(dāng)每日口服維生素 B12 1000ug 時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清水平以確保補(bǔ)充充分。

妊娠期輸血

法國(guó)最近出版的指南建議產(chǎn)后出血應(yīng)當(dāng)輸血，以維持 Hb 濃度 8 g / dL 的水平。最新的 AABB（美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)前稱(chēng)）輸血指南建議，成人患者住院治療時(shí)輸血 Hb 的閾值為 70 g / L。但在產(chǎn)科，這一閾值的證據(jù)基礎(chǔ)是有限的。

參考文獻(xiàn)

（1）中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì), 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014(7): 第 451-454 頁(yè).