妊娠期糖尿病(GDM)在我國(guó)的發(fā)生率已達(dá)18.9％【1】，GDM母兒為糖尿病的高危人群，GDM不僅會(huì)增加肩難產(chǎn)、羊水過(guò)多、早產(chǎn)、新生兒低血糖、高胰島素血癥等母兒近期危害，而且母兒遠(yuǎn)期發(fā)生2型糖尿病、肥胖和代謝綜合征等的風(fēng)險(xiǎn)也增加【2】。隨著婦女妊娠期血糖水平的升高，其發(fā)生早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)或產(chǎn)傷、子癇前期、分娩大于胎齡兒、臍血C肽水平升高、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒入ICU等的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。而孕期有效管理及產(chǎn)后合理指導(dǎo)可使上述不良結(jié)局明顯降低。由此可見(jiàn)，制定合理且有效的GDM飲食與監(jiān)測(cè)尤為重要，干預(yù)方法中最基礎(chǔ)也最行之有效的是生活方式的改變，主要包括: 控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體質(zhì)量【3~6】。那么，患糖尿病的孕媽媽們?cè)撛趺醋瞿兀?

首先，讓我們從“吃”談起

1、吃什么？

應(yīng)選用升糖指數(shù)（GI）低、纖維含量高的食物。采用健康的烹飪方式，減少精加工、高糖、高脂、高鹽及低纖維食物的攝入。

推薦低GI的全谷類食物：如糙米、燕麥、大麥、豆類等，促使血糖峰值的出現(xiàn)時(shí)間維持在正常范圍，改善孕婦糖耐量水平，膳食纖維屬低GI食物，可通過(guò)結(jié)腸發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸等機(jī)制，改善GDM 患者的糖耐量，同時(shí)減輕便秘。

推薦每日纖維攝入量為25～30g，種類包括粗雜糧，水果、蔬菜和藻類等。低升糖指數(shù)的飲食可降低餐后血糖水平，減少糖尿病孕婦的胰島素使用，并降低新生兒出生體重，但同時(shí)也可使非GDM患者低出生體重兒發(fā)生率增加。各類食物的升糖指數(shù)在不同個(gè)體間存在較大差異，每位孕婦都應(yīng)避免高升糖指數(shù)食物，或在特定時(shí)間小份食用。

碳水化合物

推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50％～60％為宜，每日碳水化合物不低于150g對(duì)維持妊娠期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。無(wú)論采用碳水化合物計(jì)算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算法，監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝入量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略。

脂肪

脂肪攝入的種類與一般人群的推薦相似，攝入量占總能量25％～30％。應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類、全脂奶制品等，減少反式脂肪酸、膽固醇的攝入，GDM患者飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過(guò)總攝入量的7％；而富含單不飽和脂肪酸的膳食，如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1/3以上。在嚴(yán)格控制總能量攝入和保持基本飲食結(jié)構(gòu)不變的前提下，適當(dāng)增加多不飽和脂肪酸的攝入對(duì)GDM 患者及其胎兒也有利，其中包括補(bǔ)充Omega-3脂肪酸改善母體的IR ，與維生素E（VitE）的合用，可降低新生兒高膽紅素血癥的概率等。

蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)的推薦攝入占總能量的15％～20％，蛋白的種類以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，不推薦高蛋白飲食減重。增加大豆蛋白的攝入比例，可有降低FPG 、TG 及抗氧化等作用。妊娠合并糖尿病腎病的孕婦，每日蛋白攝入量應(yīng)限于0.6～0.8g／kg。

膳食纖維

膳食纖維是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量25～30 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。

其他營(yíng)養(yǎng)素

GDM 患者應(yīng)確保攝入充足的維生素和礦物質(zhì)，特別是葉酸、維生素B 族、維生素D 、鈣、鎂、鐵和碘，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營(yíng)養(yǎng)素復(fù)合制劑。

2、“算計(jì)著”吃

FIGO推薦孕孕婦熱量攝入應(yīng)基于孕前的體重指數(shù)(BMI)：

食物交換份法

能產(chǎn)生90kcal熱量的食物重量叫做一個(gè)交換份，食物交換份將食物分為谷薯類、蔬菜/水果類、瘦肉/蛋類、豆乳類、油脂類五大類。同類食物可以按“份”交換，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值基本相等：如一份35g饅頭可以用一份25g通心粉替代，因?yàn)樗鼈兙梢援a(chǎn)生90 kcal的熱量，并且都屬于谷薯類，營(yíng)養(yǎng)成分基本相同。知道了食物交換份，患妊娠期糖尿病的孕媽媽們就可以確保正確的選擇食物的質(zhì)量和數(shù)量，同時(shí)，兼顧適合自己口味了。

3、“吃”出個(gè)性化

? 妊娠早期應(yīng)保證每日攝入總能量不低于1500kcal／d，補(bǔ)充葉酸，常吃含鐵豐富的食物，選用碘鹽；

? 妊娠中、晚期在上述基礎(chǔ)上平均依次再增加約200kcal／d，孕中期開始，每天增200g奶，使總攝入量達(dá)到500g/d，增加魚、禽、蛋、瘦肉共50g；

? 孕晚期再增加75g，最好每周食用深海魚2-3次。妊娠晚期不低于1800kcal／d。碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。

身材過(guò)矮或過(guò)高孕婦需要根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食能量推薦。多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200kcal能量攝入量。

 4、分餐很重要

飲食應(yīng)遵循少量多餐，定時(shí)定量的原則。早、中、晚三餐的能量分別占總攝入量的10％～15％、30％、30％，每次加餐能量控制在5％～10％，防止由于餐前過(guò)度饑餓引發(fā)的低血糖、饑餓性酮癥等。加餐注意：按時(shí)、定量；控制進(jìn)餐速度；加餐能量算在總熱量中。晚上加餐有助于預(yù)防夜間酮癥的發(fā)生。

5、飲食日記

記錄內(nèi)容：每日記錄項(xiàng)目包括日期、孕周、體重，每日進(jìn)食記錄表（時(shí)間和食物種類、份量），每日血糖監(jiān)測(cè)值（有醫(yī)囑要求的孕婦），運(yùn)動(dòng)方式和時(shí)間，早、中、晚胎動(dòng)次數(shù)。每日書寫項(xiàng)目包括個(gè)體心情，想對(duì)自己和家人說(shuō)的簡(jiǎn)短話語(yǔ)。每周還有1 次總結(jié)，包括這周產(chǎn)檢的結(jié)果記錄以及1周感受的詳細(xì)書寫。孕期日記可提高GDM孕婦的遵醫(yī)行為，孕期日記可增強(qiáng)孕婦對(duì)疾病的認(rèn)知，孕期日記可宣泄孕婦情緒，促進(jìn)身心健康。不僅包括傳統(tǒng)臨床日記的數(shù)據(jù)記錄，還涉及疾病認(rèn)知指導(dǎo)和情緒管理等方面，旨在使GDM孕婦通過(guò)日常生活管理、疾病科學(xué)管理和情緒認(rèn)知管理來(lái)控制疾病的癥狀和發(fā)展。

飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)鍛煉是GDM管理的首要手段，所以，“吃”好之后，孕媽媽們要“動(dòng)”起來(lái)

GDM的運(yùn)動(dòng)管理

1運(yùn)動(dòng)治療的作用

運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30 min后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響。

2運(yùn)動(dòng)治療的方法

選擇一種低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(又稱耐力運(yùn)動(dòng))，主要指由機(jī)體大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)形式包括散步、快走、慢跑、爬樓梯、游泳、孕婦操、瑜伽等全身耐力鍛煉。步行是常用的簡(jiǎn)單有氧運(yùn)動(dòng)。

3運(yùn)動(dòng)的時(shí)間

可自10 min開始，逐步延長(zhǎng)至30 min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運(yùn)動(dòng)。

4運(yùn)動(dòng)的頻率

適宜的頻率為3～4次／周。

5運(yùn)動(dòng)治療的注意事項(xiàng)

(1) 運(yùn)動(dòng)前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。

(2) GDM運(yùn)動(dòng)療法的禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。

(3) 防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30 min后再運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30～40 min，運(yùn)動(dòng)后休息30min。血糖水平<3.3mmol／L或>13.9mmol／L者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。

(4) 運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等。

(5) 避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

總結(jié)一下，F(xiàn)IGO 建議GDM 患者

(1)每天鍛煉30min;

(2) 每次餐后快走或者上臂鍛煉10 min;

(3)孕前進(jìn)行體育鍛煉的孕婦,鼓勵(lì)孕后堅(jiān)持鍛煉。

孕期監(jiān)測(cè)胎兒的成長(zhǎng)和孕媽媽的血糖

1胎兒情況監(jiān)測(cè)

1、孕婦每1～3周去醫(yī)院產(chǎn)檢；每1～2周測(cè)量1次體重、血壓及尿蛋白。

2、自診斷GDM至足月期間，每2～4周超聲測(cè)量1次胎兒大小，評(píng)估母親血糖控制對(duì)胎兒生長(zhǎng)率和羊水量的影響，在妊娠36周開始每周評(píng)估胎兒健康。

3、建議妊娠合并糖尿病患者于38～39孕周終止妊娠。估計(jì)胎兒體重>4 000 g，應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)；估計(jì)胎兒體重3800～4000g或大于胎齡兒，應(yīng)引產(chǎn)；胎兒體重<3 800g或適于胎齡兒、孕期血糖控制較好、依從性較高、無(wú)血管疾病及死產(chǎn)史，可期待至40～41孕周，否則應(yīng)引產(chǎn)。

2血糖監(jiān)測(cè)

1、自我血糖監(jiān)測(cè)：即每日多次自測(cè)末梢血血糖水平，有利于對(duì)血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制。注意測(cè)前用肥皂洗手；時(shí)間準(zhǔn)確；酒精消毒待干。

2、每日監(jiān)測(cè)頻率和時(shí)間：FIGO建議所有GDM孕婦每天自我檢測(cè)3～4次：空腹：每日一次，整夜禁食至少8小時(shí)；餐后：每天2～3次，餐后l或2小時(shí)(從開始進(jìn)食計(jì)時(shí))，條件有限時(shí)，每日應(yīng)至少測(cè)1次血糖，并記錄其與進(jìn)食的關(guān)系。

3、監(jiān)測(cè)目標(biāo)：控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≤5.3 mmol/L，餐后1 小時(shí)血糖≤7.8 mmol/L，2小時(shí)血糖≤6.7 mmol/L，夜間血糖不低于3.3 mmol/L；妊娠期糖化血紅蛋白(HbA1c)<5.5%。經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)管理，血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑加用胰島素治療。

4、HbAlc水平的測(cè)定：HbAlc反映取血前2～3個(gè)月的平均血糖水平，可作為評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)，多用于GDM初次評(píng)估。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個(gè)月檢測(cè)1次。

5、尿酮體的監(jiān)測(cè)：尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。

6、尿糖的監(jiān)測(cè)：由于妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者，堅(jiān)持健康的飲食和生活習(xí)慣，既能保證母兒的營(yíng)養(yǎng)需求，又能防止妊娠期的糖脂代謝異常，降低母、兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，值得每一位孕媽媽為之努力！

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