微循環(huán)是微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，基本功能是進(jìn)行血液與組織液間的物質(zhì)交換，正常情況下，微循環(huán)的血流量與組織器官的代謝水平相適應(yīng)，保證各組織器官的血液灌注量并調(diào)節(jié)回心血量。微循環(huán)與組織器官的功能密切相關(guān)。

肝臟的微循環(huán)是指以肝竇為中心，門靜脈與肝動脈終末支經(jīng)肝竇至細(xì)小肝靜脈(中央靜脈)間的血液循環(huán)[1]。肝臟的生物合成、代謝、解毒和宿主防御等復(fù)雜功能都緊密依賴于健全的微循環(huán)[1]。肝臟微循環(huán)障礙直接影響肝臟的生理功能。

肝臟微循環(huán)是很豐富的，肝臟血流正常為1500ml/min，占心輸出量的1/4，3/4來自門脈，1/4來自肝動脈[2-3]，此部分為入肝血流或全肝血流，稱為物理性肝血流。正常肝臟微循環(huán)內(nèi)血流較快。血流通過肝小葉的平均運(yùn)輸時(shí)間約8.4秒。肝臟是對血流和氧供最敏感的器官之一，雖受營養(yǎng)血管（肝動脈）與功能血管（門靜脈）的雙重血供，肝小葉對血流的改變?nèi)院苊舾?。急性肝炎，肝臟血容量和血流速度比正常人減少了50%以上[4]。慢性肝病時(shí)，因肝臟微血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，造成肝臟微循環(huán)障礙，可以表現(xiàn)為肝竇直徑縮小、阻力增大，從而使得血液流動減慢甚至流量減少，導(dǎo)致門靜脈壓增高，出現(xiàn)一類癥狀體征[1]。

什么是肝臟微循環(huán)障礙呢？

當(dāng)各類致病物如乙肝病毒、酒精等各種致病因子長期刺激肝臟，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞激活，釋放細(xì)胞因子，肝星狀細(xì)胞激活，活化增殖，合成細(xì)胞外基質(zhì)、導(dǎo)致纖維組織增生等微觀結(jié)構(gòu)改變稱為微循環(huán)障礙。

研究表明，微循環(huán)障礙是慢性肝病重要的發(fā)病機(jī)制之一，貫穿在疾病發(fā)展過程的始終。改善肝臟微循環(huán)，有利于肝臟功能的恢復(fù)，有利于防止和延緩肝纖維化和肝硬化的形成。所以如果能直接反映肝臟微循環(huán)障礙的指標(biāo)也是可以反映肝臟功能的。

不同的肝臟疾病微循環(huán)障礙的表現(xiàn)有所不同：

急性肝損傷

急性炎癥下會出現(xiàn)肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死和匯管區(qū)炎癥，逐步出現(xiàn)橋接壞死和炎性浸潤。

肝硬化

出現(xiàn)纖維化增生，假小葉形成，門靜脈阻力升高，肝內(nèi)外動靜脈分流，使肝血流循環(huán)障礙，降低了有效肝血流量，可再繼發(fā)肝細(xì)胞變性、壞死，形成惡性循環(huán)；另一方面，由于肝血竇毛細(xì)血管化已經(jīng)形成，內(nèi)皮細(xì)胞失窗孔化，連續(xù)基底膜的形成，使肝血竇與竇周隙的物質(zhì)交換受阻，致使經(jīng)肝代謝和轉(zhuǎn)化的物質(zhì)過門而不入。

慢加急性肝衰竭

在慢性肝病的基礎(chǔ)上，病情迅速加重導(dǎo)致肝衰竭時(shí)，大量的肝細(xì)胞腫脹壞死，肝血竇及血管腔狹窄，淤血，微血栓形成，纖維蛋白沉積，纖維組織增生，導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)微循環(huán)障礙，出現(xiàn)臨時(shí)性有效肝血流量降低，而有效肝血流的減少，又進(jìn)一步加重肝功能衰竭。

肝切除術(shù)后

手術(shù)直接導(dǎo)致肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)損傷，微循環(huán)結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，肝切除術(shù)的多種損傷因素手術(shù)創(chuàng)傷、輸血、麻醉、疼痛、感染、焦慮等可引起促炎因子過度釋放，致機(jī)體處于促炎狀態(tài)，引起局部和全身炎癥反應(yīng)。圍術(shù)期炎癥損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞并造成血管內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致凝血機(jī)制失調(diào)及局部組織低灌注，加劇微循環(huán)障礙[5]。

《肝衰竭診治指南(2012年版)》提到：各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙，由于血粘度升高、血流減慢，必然影響微循環(huán)的血流灌注及氧供，血液難以進(jìn)出肝臟，無法保證對肝細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞進(jìn)一步損害，造成惡性循環(huán)。胃腸道吸收的營養(yǎng)成分難以進(jìn)入肝臟，消化不良；吸收在血液中的藥物難以進(jìn)入肝臟與肝細(xì)胞接觸，無法有效發(fā)揮藥物療效；代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素，滯留于肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，而加快肝病進(jìn)展[6]?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)，病毒性肝炎的微循環(huán)障礙還能延緩病毒的清除和增強(qiáng)肝臟細(xì)胞的免疫損傷[1]。

肝臟微循環(huán)的觀察方法有很多，比如超聲多普勒、激光多普勒、吲哚菁綠（ICG）微血管造影等，其中吲哚菁綠(ICG)微血管造影利用ICG的吸收光譜和激發(fā)光譜均屬近紅外光，穿透能力強(qiáng)，通過近紅外熒光成像儀，觀察ICG熒光強(qiáng)度變化，了解血管分布及血液循環(huán)。因ICG安全、測定容易、只通過肝臟清除等優(yōu)點(diǎn)，ICG微血管造影已經(jīng)廣泛用于眼部血管及臨床的燒傷創(chuàng)面深度判讀和移植皮瓣的微循環(huán)觀察[6]。

肝臟微循環(huán)的評估指標(biāo)有肝血流量、肝泡的灌注率等。其中肝血流量應(yīng)用指示劑稀釋技術(shù)就可以得到。指示劑稀釋法也是一種應(yīng)用較為廣泛的血流動力學(xué)參數(shù)的測定方法，其原理為FICK定律，測定只通過肝臟清除的指示劑的清除率就能推算出肝血流，即肝臟對指示劑不可逆地從血循環(huán)中的清除率等于肝血流量乘以肝對該指示劑的清除率。目前臨床常用的指示劑為吲哚菁綠（ICG）[7]。

Km=（HBF*ER/100）/BV，EHBF= BV*Km= HBF*ER/100【Km：血漿消失率；HBF：肝血流量；ER：ICG肝去除率=（動脈血中的ICG濃度-肝靜脈血中的ICG濃度）/動脈血中ICG濃度*100（%）；BV：循環(huán)血容量；EHBF：有效肝血流量】[8]

HBF與EHBF到底有什么區(qū)別呢

HBF為肝血流量，入肝（總肝）血流，反應(yīng)的是物理性的進(jìn)入肝臟的血流量。

EHBF是有效肝血流，指與肝細(xì)胞接觸并進(jìn)行物質(zhì)交換、發(fā)揮代謝功能的肝臟血流量。反映肝臟血流灌注和細(xì)胞代謝狀況，即反映功能性肝血流，是臨床評價(jià)微循環(huán)障礙程度的重要指標(biāo)。EHBF是肝臟缺血的替代標(biāo)志物，因此它可能是間接估計(jì)肝細(xì)胞損傷程度和評估肝臟功能儲備的有效工具[8]。

可以通過“步行街理論”來進(jìn)行形象化描述：

一條步行街有很多商鋪，經(jīng)過步行街的所有客流量可以比作全肝血流，走進(jìn)各店鋪完成購物的顧客可以比作有效肝血流，有過門而不入的顧客比作無效肝血流，有效肝血流≈全肝血流-無效肝血流。如下圖[9]：

在肝硬化條件下，由于肝臟微循環(huán)結(jié)構(gòu)改變和側(cè)支循環(huán)的建立，肝內(nèi)外存在動靜脈分流，肝臟的有效血流量遠(yuǎn)低于肝總血流量。

目前臨床唯一能評估患者微循環(huán)障礙程度，同時(shí)可以反映肝臟儲備功能的指標(biāo)是有效肝血流，即EHBF。

通過EHBF指標(biāo)可以在疾病治療過程對微循環(huán)障礙及改善情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，為合理診療提供有力依據(jù)。

隨著對肝儲備功能認(rèn)識的加深和對ICG清除試驗(yàn)的研究深入，越來越多的專家、主任在評估肝儲備功能的功能性肝細(xì)胞量的同時(shí)，也開始關(guān)注治療過程中患者的微循環(huán)障礙程度，以ICGR15結(jié)合EHBF對患者進(jìn)行動態(tài)、綜合評價(jià)，相信將來ICG清除試驗(yàn)定能更好的為患者的診療保駕護(hù)航，開啟肝臟儲備功能評估的新篇章。

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網(wǎng)址: 肝臟儲備功能與微循環(huán)障礙及其評估 http://www.u1s5d6.cn/newsview1303356.html