首頁資訊【循環(huán)監(jiān)測】心率與心律失常：一種整合心電圖和血流動力學(xué)的監(jiān)測方法（一）

【循環(huán)監(jiān)測】心率與心律失常：一種整合心電圖和血流動力學(xué)的監(jiān)測方法（一）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月21日 15:48

本文由“瑞金麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)"授權(quán)轉(zhuǎn)載

中心靜脈壓 (Central Venous Pressure, CVP) 是指上腔靜脈或下腔靜脈近右心房入口處的壓力或右心房壓力，可通過置入中心靜脈導(dǎo)管（ Central venous catheter , CVC ）直接測量，正常值為 5~12cmH 2 O （ 3.7~8.8mmHg ）。

【Key note】

床旁心電圖可以實時監(jiān)測患者心臟電活動，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及心肌缺血等情況。

將心電圖與指脈氧、中心靜脈壓監(jiān)測和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測進(jìn)行整合分析，可以協(xié)助對患者心律失常的診斷，幫助臨床醫(yī)生判斷患者血流動力學(xué)情況，并在體外循環(huán)的應(yīng)用中有其指導(dǎo)意義。

未來將心電圖的應(yīng)用與人工智能相結(jié)合，有望在重癥患者進(jìn)行床旁監(jiān)測的過程中，提供更加方便快捷的診斷途徑。

圍手術(shù)期應(yīng)用心電圖監(jiān)測最多的就是為了連續(xù)測量心率，醫(yī)生最常通過檢查床旁心電圖來快速評價心率、及時發(fā)現(xiàn)心律失常。除此以外，床旁心電圖還可以提供很多信息，研究[1] 表明床旁心電圖與心肌梗死患者心功能之間存在一定相關(guān)性，在心肌梗死診斷中具有較高的特異性和敏感性。心電圖還可用于指導(dǎo)臨床操作，董金虎[2]、李朝金[3]等人曾在床旁心電圖的引導(dǎo)下成功實施緊急心臟起搏技術(shù)，從而縮短了搶救時間，減少了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露。如何進(jìn)一步深度挖掘和利用心電圖信息也因此得到了越來越多的重視。近年來關(guān)于心電網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的研究顯示，該系統(tǒng)相比于傳統(tǒng)的床旁心電圖，可以減少操作和等待心電結(jié)果的時間，特別是對需急診心電圖的患者贏得了診療處置時間[4，5]。此外有研究表明，可采用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) (NN) 和決策樹來診斷不同的心臟病，評估心臟健康狀況，檢測慢性問題和進(jìn)行包括呼吸暫停在內(nèi)的睡眠問題以及情緒識別[6，7]。

然而，由于心電圖只顯示心臟電活動，當(dāng)合并嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙時，如電-機(jī)械分離（也稱為無脈搏性電活動），心電圖可能提供錯誤信息，并表現(xiàn)為相對正常。在圍術(shù)期，心臟病患者常常還有其他的血流動力學(xué)監(jiān)測，包括直接動脈血壓、肺動脈壓（PAP）和中心靜脈壓（CVP）等，這些額外的壓力曲線可以提供更多實時的診斷信息。心電圖會受血流動力學(xué)變化的影響，血流動力學(xué)波形也可提供心律失常的早期線索。本文的重點不是在于復(fù)習(xí)心律失常，而是強(qiáng)調(diào)將心電圖和血流動力學(xué)監(jiān)測整合起來，相互印證和補(bǔ)充，從而對心律失常迅速作出精確的診斷。

監(jiān)測心率

1. 根據(jù)心電圖曲線評估心率

床旁心電圖監(jiān)測顯示的心率是根據(jù)捕捉到的R波平均計算而得的，多導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測可以提高對R波的識別，改善心率測量的準(zhǔn)確度（圖1）。即刻且一過性的心率變化對監(jiān)護(hù)儀上顯示的心率數(shù)字的影響甚少，例如，長達(dá)4s的完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，可能僅顯示為心率 49次/分，不會提示出現(xiàn)了嚴(yán)重的一過性緩慢性心律失常（圖2）。因此需要結(jié)合心電圖的波形來判斷患者的實際心率、有無心律失常及其類型。

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圖1 I導(dǎo)聯(lián)和II導(dǎo)聯(lián)的R波振幅低，不能被監(jiān)護(hù)儀識別，但V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅高，足以被識別，從而準(zhǔn)確測量心率

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圖2 數(shù)字心率未能顯示出危險的心動過緩

圍術(shù)期（主要是病房）床旁心電圖的干擾因素主要為環(huán)境因素（溫度等）、患者疾病因素（因疾病無法平臥或有肌震顫等）和技術(shù)因素（操作不熟練等）。相應(yīng)的處理方法為：加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，盡量保證患者平臥位接受檢測，減少靜電（酒精棉球擦拭電極和囑患者穿棉質(zhì)衣物），嚴(yán)格做好對心電圖機(jī)的管理（檢查電極導(dǎo)線等有無損壞老化，保證機(jī)器供電），嚴(yán)格做好查對（核對連接是否正確，心電圖有無基線漂移等問題）以及操作人員的定期培訓(xùn)[8，9]。

術(shù)中心電圖的干擾包括電刀、電源性噪音、肌肉抽動和各種醫(yī)療器械（包括碎石機(jī)、液體加熱器、體外循環(huán)機(jī)等）。保持手術(shù)室溫度＞20℃，相對濕度＞50%有利于消除醫(yī)療器械造成的心電圖干擾，防止發(fā)生心室纖顫的誤判。

起搏心律常造成心電圖測量心率困難，監(jiān)護(hù)儀可能將高振幅的釘樣起搏信號誤判為R波（圖3）。高T波也可能造成同樣的偽差，監(jiān)護(hù)儀會兩次計算T波和R波。降低心電圖增益、調(diào)節(jié)R波檢測的敏感度、將心電圖導(dǎo)聯(lián)更換至起搏信號或T波幅度低的導(dǎo)聯(lián)，可解決該問題。

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圖3 心房起搏的高大釘樣信號被監(jiān)護(hù)儀誤認(rèn)為R波，導(dǎo)致錯誤計算心率值

2. 通過結(jié)合其他測量方法判斷心率

模擬導(dǎo)聯(lián)下，P波時?？床磺宄?，且有時心電圖會受到電刀、起搏器等干擾，因此需要結(jié)合其他壓力監(jiān)測波形以鑒別，判斷患者的實際心率。脈率是指動脈搏動頻率，多數(shù)監(jiān)護(hù)儀可以同時顯示脈率和心率。當(dāng)脈率小于心率時，稱為脈搏缺失，尤其多見于房顫（圖4）；脈搏缺失最典型的例子是電-機(jī)械分離（也稱無脈電活動），多見于心臟壓塞，極度低血容量及其他心臟收縮不能產(chǎn)生周圍動脈搏動可觸及的情況。

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圖4 房顫的脈搏缺失：在第三個與第四個心電圖波群之間的短R-R間期減少了心臟舒張期充盈時間，導(dǎo)致每搏量和血壓降低

指脈氧曲線（嚴(yán)重外周動脈疾病或周圍血管嚴(yán)重收縮者除外）和直接動脈壓力曲線可作為脈率測量源，其中動脈壓力曲線波形更為可靠。但主動脈球囊反搏（Intra-aortic balloon pump，IABP）時，監(jiān)護(hù)儀感知到舒張期氣囊充盈產(chǎn)生的壓力搏動，會錯誤計算脈率，造成人為的快脈率（圖5）。此外，主動脈瓣嚴(yán)重反流時，也可導(dǎo)致錯誤的脈率測量結(jié)果。這些情況下，可選擇其他的脈搏信號源（如肺動脈壓力波形）監(jiān)測脈率。

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